6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

относят клетки, содержащие одиночные или двухсегментарные ядра с плотным хроматином.

Нередко в КМ могут встречаться гранулоциты с продырявленным, кольцевидным ядром.

При изучении клеток КМ нередко обнаруживаются базофилия краевой цитоплазмы созревающих и зрелых элементов в результате диссоциации созревания ядра и цитоплазмы, азурофильные гранулы, эозинофилы с округлым ядром и вариабельной грануляцией цитоплазмы. Моноциты с множественными долями и азурофильной зернистостью цитоплазмы, гемофагоцитирующие моноциты и повышенное число моноцитов с гранулами железа - морфологические признаки дисплазии клеток моноцитарного ростка.

Дизмегакариоцитопоэз

При анализе препаратов ПК часто обнаруживаются гигантские агранулярные или со скудным грануломером тромбоциты. Реже выявляются фрагменты мегакариоцитов.

К изменениям в костномозговом пунктате следует отнести микромегакариоциты, моно-, диплоидные и гигантские мегакариоциты с множественными раздельно лежащими ядрами. При небольшом количестве мегакариоцитов в морфологических препаратах КМ оценку диспластических изменений следует осуществлять в гистологических препаратах с изучением не менее 30 мегакариоцитов.

Немаловажным условием верификации диспластических изменений является анализ бластных клеток с выделением отдельных типов. Тип I характеризуется отсутствием азурофильных гранул в цитоплазме. Отличительным признаком бластов типа II является наличие единичных азурофильных гранул (от 5-6 до 10). В цитоплазме бластов III типа содержится до 20 и более гранул. Разграничение между бластами III типа и промиелоцитами затруднительно. Это нередко сопровождается произвольной интерпретацией результатов.

Независимо от количества бластных клеток при обнаружении палочек Ауэра верифицируется РАИБ-2.

В случае гиперплазии эритроидного ростка, когда эритроидные клетки составляют ≥50% всех ядерных элементов, необходимо проводить дифференциальный диагноз между ОМЛ и отдельными вариантами МДС.

Медицинские книги

@medknigi

Для этого необходимо провести перерасчет бластных клеток на неэритроидные элементы по формуле: число бластов ×100/число неэритроидных элементов.

Дальнейшая дифференциальная диагностика строится согласно схеме, приведенной на рис. 20.1.

Время от обнаружения изменений в анализах крови до диагностики МДС составляет в среднем 3 года.

Подозревать МДС следует при упорной цитопении, персистирующей в течение не менее 6 мес, макроцитозе (средний объем эритроцитов >96 фл), анизоцитозе (ширина распределения эритроцитов >14,5%) и повышенной концентрации ЛДГ (>250 МЕ/л). Диагноз МДС верифицируется в 70% случаев сочетания указанных признаков с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л и тромбоцитов ниже 100×109/л.

Изменения в анализах крови позволяют предположить диагноз МДС. Для подтверждения диагноза МДС необходимо изучение препаратов КМ: морфологических и гистологических. Учитывая, что МДС встречается преимущественно среди лиц старшего возраста, следует признать, что выполнение стернальной пункции и трепанобиопсии - обязательный элемент обследования пожилых людей с цитопенией неустановленной природы.

Согласно классификации ВОЗ, для верификации диагноза МДС необходимо, чтобы не менее 10% клеток нейтрофильного, эритроидного или мегакариоцитарного ростка имели отчетливые признаки дисплазии. Самостоятельным морфологическим критерием МДС являются кольцевые сидеробласты в количестве ≥15%. Диагностика МДС упрощается, если в аспирате КМ обнаруживается 5-19% миелобластов. Но в этом случае не должно быть таких хромосомных аберраций, как транслокация t(15;17) или t(8;21) либо инверсия inv(16), являющихся безоговорочными маркерами ОМЛ независимо от процентного содержания бластных клеток.

При недостаточном объеме морфологических признаков решающими могут оказаться результаты цитогенетических исследований. Несмотря на отсутствие повреждений кариотипа, ассоциированных исключительно с МДС, в классификации ВОЗ приведен ряд сбалансированных и несбалансированных хромосомных аберраций, обнаружение которых с

Медицинские книги

@medknigi

большей долей вероятности свидетельствует о МДС, нежели при их отсутствии (табл. 20.3).

У большинства больных МДС, особенно с прогностически благоприятными вариантами, выявляется

Рис. 20.1. Дифференциальная диагностика острого миелобластного лейкоза и миелодиспластического синдрома

Таблица 20.3. Неслучайные хромосомные аберрации, позволяющие с большей вероятностью предположить миелодиспластический синдром в случае персистирующей цитопении неустановленной природы и недостаточного объема морфологических признаков

Хромосомные аберрации

нормальный кариотип. В ряде случаев, преимущественно при гипопластическом варианте или МДС с фиброзом, нет роста клеток в культуре. Это может послужить основанием для проведения метода FISH. Вместе с тем необходимо помнить, что метод FISH не в состоянии охватить весь спектр хромосомных аберраций, выявляемых при стандартном кариотипировании. Вот почему FISH не может быть рекомендована в качестве стандартного метода. Его проведение показано в основном при подозрении на определенные изменения

Медицинские книги

@medknigi

кариотипа. Например, вполне оправданным представляется поиск повреждений длинного плеча 5 хромосомы в случае сочетания нормального кариотипа с морфологическими находками, типичными для 5q-синдрома.

Наибольшие затруднения возникают при диагностике ранних стадий МДС, когда макроцитарная анемия или другой вид цитопении часто ассоциированы с нормальным кариотипом, отсутствием или умеренными признаками дисплазии.

В этих случаях диагностика МДС возможна при обнаружении признаков, подтверждающих клональную, а не вторичную, природу изменений, обнаруживаемых в ПК и/или КМ. Для подтверждения клональности чаще всего используют метод проточной цитометрии (Westers T. et al., 2010) и/или проводят дополнительные молекулярно-генетические исследования (табл. 20.4).

Возможности проточной цитометрии позволяют идентифицировать специфические для МДС изменения в незрелых и зрелых клетках миелопоэза. Более того, информация, полученная при проведении проточной цитометрии, дополняет результаты цитоморфологического исследования. Например, патологические миелоидные клеткипредшественники могут быть обнаружены в тех случаях, когда в морфологических препаратах отсутствует избыток бластных клеток.

В классификации ВОЗ 2008 г. для диагностики МДС рекомендовано ориентироваться на множественные (не единичные) изменения, выявляемые при проточной цитометрии. Иными словами, при обнаружении

большего числа аномалий вероятность диагностики МДС возрастает.

Для верификации диспластических изменений в клетках КМ следует оперировать показателями, специфичными для диагностики МДС, и осуществлять адекватную интерпретацию полученных результатов. В этом случае показатели проточной цитометрии могут быть использованы и для стратификации пациентов на группы риска. В табл. 20.5 представлены минимальные показатели, которые рассматриваются как наиболее соответствующие диагнозу МДС.

Оценка представленных параметров возможна с помощью 4-цветного анализа на проточном цитофлуориметре. При этом основной акцент должен быть сделан на выявление незрелых миелоидных клеток.

Медицинские книги

@medknigi

Необходимо учитывать такие показатели, как относительное содержание данных клеток, характеристики (размер и гранулярность) прямого и бокового (SSC) светорассеяния в сочетании с экспрессией антигенов CD34 и CD117, маркеров зрелости и миелоидной принадлежности клеток. Это позволяет дифференцировать нормальные клетки-предшественники от патологических клеток.

Для выявления гранулоцитов разной степени зрелости используют средства моноклональных антител к антигенам, являющимся основными маркерами зрелости клеток гранулоцитарного ряда (CD13, CD11b, CD16, CD15), оценка экспрессии которых проводится против параметров бокового светорассеяния.

Возможности проточной цитометрии для описания изменений в клетках мегакариоцитарного ряда ограничены. Для обнаружения признаков дизмегакариоцитопоэза следует использовать стандартные морфологические и иммуногистохимические методы.

Состояния, когда невозможно установить причину персистирующей в течение 6 мес цитопении или дисплазии, предложено обозначать как «идиопатическая цитопения неустановленной природы» (idiopathic cytopenia of uncertain/undetermined significance, ICUS) и «идиопатическая дисплазия неустановленной природы» (idiopathic dysplasia of uncertain/undetermined significance, IDUS) (Valent P. et al., 2012).

Таблица 20.4. Минимальные диагностические критерии миелодиспластического синдрома

1. Персистирующая цитопения одной или более клеточных линий

Анемия (гемоглобин <110 г/л) и/или

Нейтропения (абсолютное число нейтрофилов

А. Необходимые критерии <1,5×109/л) и/или Тромбоцитопения (тромбоциты <100×109/л)

2. Исключение гематологических и негематологических заболеваний как возможных причин цитопении и/или дисплазии

Дисплазия не менее чем в 10% клеток эритроидного, миелоидного или мегакариоцитарного ростков или >15% кольцевых сидеробластов

5-19% бластных клеток в КМ или ПК

Характерные хромосомные аберрации (стандартное кариотипирование или метод

FISH)

Признаки клональной популяции в виде изменения фенотипа эритроидных и/или

Медицинские книги

@medknigi

Таблица 20.5. Рекомендуемый минимальный объем исследований методом проточной цитофлуориметрии для выявления дисплазии

Медицинские книги

@medknigi

Идиопатическая цитопения неустановленной природы характеризуется длительным снижением уровня гемоглобина (менее 110 г/л), абсолютного числа нейтрофилов (менее 1,5×109/л) и/или тромбоцитов (менее 100×109/л) без признаков дисплазии и нарушений кариотипа (табл. 20.6). В свою очередь, идиопатическая дисплазия неустановленной природы объединяет достаточно редкие случаи, когда обнаруживаемая более чем в 10% клеток дисплазия не сопровождается цитопенией или цитопения носит умеренный характер (гемоглобин ≥100 г/л, абсолютное число нейтрофилов ≥1,5×109/л, тромбоциты ≥100×109/л).

Большинство случаев идиопатической цитопении неустановленной природы и идиопатической дисплазии неустановленной природы представляют не что иное, как варианты МДС со стертой клиникогематологической картиной, которые со временем могут трансформироваться в явный МДС, МДС/МПН или ХМПН. Несмотря на сложности, следует отметить важность диагностики не только МДС, но и его отдельных вариантов, что позволяет более

корректно спрогнозировать сценарий естественного течения болезни, вероятность трансформации в ОМЛ

и общую выживаемость и, в конечном итоге, выбрать соответствующую данному варианту интенсивность лечения.

Впервые описание МДС как самостоятельного заболевания было представлено в классификации FAB в 1976 г. Тогда разграничительный уровень между ОМЛ и МДС составлял 30% и выделялись 5 вариантов: РА, РАКС, РАИБ с 5-19% бластов, РАИБ-Т с 20-29% бластов и ХММЛ (Bennett J.,

1976; 1978).

В 2001 г. была предложена классификация ВОЗ органов кроветворной и лимфоидной тканей, в которой пороговое содержание миелобластов в КМ снизилось до 20% (Vardiman J. et al., 2002). Основанием послужили данные об эффективности лечения больных с избыточным содержанием бластных клеток по схемам, используемым для лечения ОМЛ.

Медицинские книги

@medknigi

Помимо РАИБ-Т, из состава МДС был выведен ХММЛ. Случаи РАИБ-Т перешли в состав ОМЛ с мультилинейной дисплазией, переименованной в дальнейшем в ОМЛ с миелодиспластическими чертами ввиду расширения спектра признаков миелодисплазии путем включения хромосомных аберраций. Для ХММЛ и других состояний, сочетающих признаки дисплазии и пролиферации и не соответствующих критериям МДС или ХМПН, была сформирована

Таблица 20.6. Идиопатическая цитопения неустановленной природы

А. Определение

Цитопения в одном или более ростках миелопоэза в течение ≥6 мес:

гемоглобин <110 г/л;

абсолютное число нейтрофилов <1,5×109/л;

тромбоциты <100×109/л.

Исключен МДС

Исключены другие причины цитопении

Б. Исследования, необходимые для диагностики идиопатической цитопении неустановленной природы

Детальный анализ истории болезни (контакт с токсинами и лекарствами, мутагенные события и др.).

Тщательное клиническое обследование, включая рентгенологическое и сонографическое исследование селезенки.

Клинический анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов и полный биохимический анализ крови.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование костного мозга

Морфологическое исследование костного мозга, включая окраску на железо

Проточная цитометрия клеток костного мозга и периферической крови.

Анализ хромосом, включая FISH.

Молекулярные исследования при необходимости (например, реаранжировка Т-клеточных рецепторов при нейтропении)

В. Исследования, рекомендуемые при последующих наблюдениях

Анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов и биохимический анализ сыворотки крови с интервалом в 1-6 мес

Исследование костного мозга при очевидном подозрении на МДС

Предполагаемая минимальная панель стандартных исследований: 5q31, CEP7,7q31,

CEP8,20q, CEPY, p53

новая, четвертая, группа миелоидных неоплазий - смешанные (МДС/МПН) неоплазии.

В составе МДС были предложены следующие варианты рефрактерной анемии: РА с дисплазией только в клетках эритроидного ряда, РАКС и МДС с изолированной del(5q). Для того чтобы подчеркнуть негативное влияние дисплазии, обнаруживаемой в 2 и более ростках миелопоэза,

Медицинские книги

@medknigi

был выделен такой вариант, как рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД). В составе РАИБ были сформированы 2 категории, различающиеся по процентному содержанию бластных клеток: РАИБ-1 с 5-9% бластов и РАИБ-2 с 10-19% бластов. Случаи, не соответствующие критериям отдельных вариантов, были объединены в так называемый недифференцированный МДС.

В 2008 г. была опубликована модификация классификации ВОЗ. Касательно МДС нововведением было дальнейшее разграничение вариантов низкого риска с дисплазией клеток одного ростка миелопоэза. Тем самым к ранее существующей РА были добавлены РН и РТ. Необходимо отметить, что в случаях МДС с одноростковой дисплазией не всегда вариант цитопении соответствует линии миелопоэза, в которой выявляются признаки дисплазии.

Учитывая отсутствие достоверного различия в выживаемости, был упразднен вариант РЦМД с КС. Теперь упоминание о КС при их количестве ≥15% при РЦМД является не более чем отражением морфологической находки.

Таким образом, согласно классификации ВОЗ от 2008 г., в составе МДС выделяют 9 отдельных вариантов (табл. 20.7). Несмотря на значительные различия по сравнению с классификацией FAB, следует признать, что, за исключением единственного случая, когда используется цитогенетический показатель [МДС с изолированной del(5q)], выделение отдельных вариантов МДС в рамках классификации ВОЗ по-прежнему основано на гематологических и морфологических показателях.

Для простоты работы необходимо помнить, что все варианты МДС, представленные в классификации ВОЗ, можно распределить в следующие условные группы:

1)с изолированной делецией del(5q);

2)с однолинейной дисплазией - РА (рефрактерная анемия), РН

(рефрактерная нейтропения), РТ (рефрактерная нейтроцитопения) и РАКС;

3)с мультилинейной дисплазией - РЦМД и РЦМДКС;

4)с повышенным содержанием бластов - РАИБ-1 и РАИБ-2;

5)недифференцированный МДС, представленный следующими случаями: a) однолинейная дисплазия, ассоциированная с панцитопенией;

Медицинские книги

@medknigi

b)одноили мультилинейная дисплазия и 1% бластов в ПК;

c)диспластические изменения менее чем в 10% клеток КМ, но с цитогенетическими поломками, характерными для МДС. Акцент на таких морфологических показателях, как процентное

содержание миелобластов и кольцевых сидеробластов, а также число ростков миелопоэза с признаками дисплазии способствует распределению больных МДС в более однородные по прогнозу группы и существенно повышает качество стратификации на группы риска, сопоставимое с прогностическим потенциалом шкалы IPSS. Отличие только в том, что одним из трех составляющих IPSS, наряду с цитопенией и количеством бластов в КМ, является кариотип, который практически не представлен в классификации ВОЗ [за исключением варианта с изолированной del(5q)].

МДС с изолированной делецией del(5q) или 5q-синдром выявляется в 4- 5% случаев МДС. Характеризуется изолированной интерстициальной делецией длинного плеча 5 хромосомы в сегменте q13-q33. Наиболее частые варианты: del(5)(q13q31), del(5)(q13q33) и del(5)(q22q35).

Встречается преиму-

Таблица 20.7. Классификация Всемирной организации здравоохранения

2008 г.

Медицинские книги

@medknigi