6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfрасширяется благодаря комплексному лечению тромбоцитопенической пурпуры, апластических анемий и АИГА. Необходимость своевременного
инаиболее полного восстановления статуса больных в биологическом и социальном аспектах, сохранение кадровых ресурсов служит весьма действенной предпосылкой и побудительной причиной дальнейшей разработки проблемы реабилитации в гематологии. Условием, обеспечивающим внедрение реабилитации в гематологию, ее медикоорганизационной основой является сформированная
иактивно функционирующая система внебольничной гематологической помощи.
Рационально организованное диспансерное наблюдение с включением курсового и поддерживающего лечения, медицинская реабилитация больных способствовали продлению жизни и социальной адаптации пациентов, которая заключалась прежде всего в возвращении их к трудовой деятельности. Даже при острых лейкозах удавалось добиться восстановления трудоспособности: половина больных в полной ремиссии возвратились к трудовой деятельности. Среди больных ХМЛ, работавших до заболевания, 92% продолжали работать по специальности, 3% были трудоустроены. Систематическое наблюдение и лечение у гематолога позволило сохранить трудоспособность у 83% больных ХЛЛ в трудоспособном возрасте и 85% больных лимфомами.
Все больные истинной полицитемией, при условии освобождения их от повышенной физической нагрузки, от работы в загазованных помещениях и горячих цехах, длительно сохраняли трудоспособность, лишь несколько пациентов перешли на работу в облегченных условиях.
Представленные фактические данные по трудовой реабилитации указывают на необходимость совершенствования системы определения трудоспособности, предоставление больным более широких возможностей для возвращения к труду, но при этом без ограничения уровня социальной поддержки.
Другим актуальным направлением реабилитации нужно считать уточнение методологических основ проблемы, а также создание комплексных программ реабилитации в соответствии с диагнозом заболевания. Для этого у гематологических больных необходима разработка восстановительных видов лечения: физиотерапевтического, диетического, психологического. В плане социальной реабилитации необходимо углубить работу по профориентации и профобучению
Медицинские книги
@medknigi
больных. Вся эта работа потребует определенных материальных затрат, привлечения дополнительных штатов, однако опыт работы по реабилитации отечественных и зарубежных исследователей убеждает в экономической рентабельности таких затрат. Доход государства от программы реабилитации кардиологических больных, реализованной в Кардиологическом научном центре (Москва), в 9,4 раза превысил затраченные средства; Центр профессиональной реабилитации в Гейдельберге получил экономию, в 10 раз превышающую расходы на реабилитацию (Швацабая И. и соавт., 1978 г.).
В последнее десятилетие одним из наиболее существенных факторов медицинской помощи является ранее имевший социальное значение показатель качества жизни пациентов. Качество жизни - интегральное, многофакторное понятие характеризующее способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. Под медицинскими аспектами качества жизни следует понимать влияние заболевания (его симптомов и признаков) на ограничение функциональной способности пациента, наступающей в результате заболевания; а также влияние лечения на повседневную жизнь больного. Инструментом
являются многообразные опросники, заполняемые самим пациентом, что значительно повышает достоверность исследования.
Определение качества жизни при оценке различных методов лечения в настоящее время является необходимым параметром характеристики эффективности лечения, а также функционирования системы лечебной помощи, в том числе и гематологической.
ЛИТЕРАТУРА
1.Токарев Ю. Н., Холлан С. Р., Корраль-Альмонте Х. Ф. Наследственные анемии и гемоглобинопатии. - М.: Медицина, 1983. - 336 стр.
2.Ковалева О.И., Карганов М.Ю., Горбунова Н.А., Ковалева Л.Г. Новые возможности ранней диагностики заболеваний системы крови // Гематология и трансфузиология. - 2004. - Т. 49. - №4. - С. 7-13.
3.Меликян А.Л. Неопухолевые лимфаденопатии: дис. ... д-ра мед. наук. - М.: Медицина, 2008. - 247 с.
4.Ковалева Л.Г. Амбулаторное лечение и диспансеризация гематологических больных // Клиническая медицина. - 1989. - №8. - С.
127-132.
Медицинские книги
@medknigi
5.Бондаренко И.А., Мартиросов А.Р., Зингерман Б.В., Кочемасов В.В. Территориальная неравномерность заболеваемости населения РФ злокачественными новообразованиями лимфатической и кроветворной ткани // Гематология и трансфузиология. - 2009. - №1. - С. 25-26.
6.Цыба Н.Н. Перспективы дальнейшего развития внегоспитальной гематологической помощи // Вестник гематологии СПб. - 2010. - Т. VI. - №
2.- 94 с.
7.Волкова М.А. Полвека в терапии хронического лимфолейкоза // Гематология и трансфузиология - 1998. - № 5. - С. 6-12.
8.Ковалева Л.Г., Сивуха Т.А., Невская Т.П. и др. Оценка эффективности амбулаторного лечения больных хроническими лейкозами и определение их трудоспособности // Гематология и трансфузиология. - 1985. - №12. - С. 3-7.
9.Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля // Онкология. - 2000. - №2. - С. 25-27.
Медицинские книги
@medknigi
Глава 19. Роль и возможности интегративной медицины в гематологии. О.А. Елецкая, В.П. Поп, О.А. Рукавицын
Интегративная медицина - это направление в медицине, в котором при диагностике и лечении заболеваний сочетаются методы современной академической западной (ортодоксальной) медицины и так называемой неконвенциональной медицины - нетрадиционных медицинских систем (например, традиционной китайской медицины, индийской аюрведы, тибетской медицины и др.). Если долгие годы в диагностике и лечении больных методы ортодоксальной медицины и методы неконвенциональной (традиционной) медицины шли параллельно, то сегодня можно говорить о тенденциях к их сближению, сочетанию и интеграции с появлением нового понятия интегративной медицины. Неконвенциональные методы к концу ХХ в. стали рассматриваться как методы комплементарной и альтернативной медицины, т.е. такие, которые могут использоваться как самостоятельно, так и в дополнение (в качестве комплемента) к методам ортодоксальной медицины. Однако понятие альтернативного лечения ассоциируется с недоказанным или даже опровергнутым средством, предлагаемым вместо «золотого стандарта» помощи, что не может играть роли в противоопухолевой терапии. Для устранения этого противоречия в настоящее время термин «комплементарная и альтернативная медицина» практически заменен понятием «интегративная медицина» или терапия, а применительно к онкологии или онкогематологии - это интегративная онкология (онкогематология).
Интегративная медицина приобретает в последнее время все большее признание и популярность как среди пациентов, так и среди медицинских специалистов. Нередко к ней обращаются и онкологи, которые очень часто в своей повседневной врачебной практике не находят ответы на поставленные этой практикой вопросы, особенно в случаях прогрессирования и рефрактерности заболевания и отсутствием медицинских возможностей переменить неуклонное течение болезни. Каждому практикующему врачу, не только гематологу, знакомы ситуации, в которых возможности всех имеющихся под рукой видов терапии либо исчерпаны, либо лечение непереносимо с большой долей вероятности. Крайне сложно в подобных ситуациях отвечать на вопросы пациента и его родственников о дальнейших планах врача на лечение. Речь должна,
Медицинские книги
@medknigi
по-видимому, идти об особом виде терапии поддержки. Имеется в виду не сопроводительная терапия при проведении основного лечения, а поддержание существования пациента с максимально возможным качеством жизни без обоснованной надежды на значительное улучшение или выздоровление. Кроме того, даже при успешной терапии основного заболевания может возникнуть необходимость в коррекции функционирования органов и систем, которую сложно выполнить имеющимися под рукой медикаментами. В подобных ситуациях возможно обращение к методам интегративной медицины.
Естественно, подходы комплементарной и альтернативной медицины в основном находятся еще за пределами понятия «доказательная медицина», но при соблюдении принципа «не навреди», как минимум, можно попытаться максимально оградить пациента от моральнопсихической травмы, неизбежной при прекращении длительного лечения, не закончившегося успехом. Если же основное лечение проходит успешно, можно попытаться уменьшить «лекарственную нагрузку» на организм, что всегда полезно.
Согласно концепции, предложенной Британской медицинской ассоциацией в 1993 г., к неконвенциональной медицине относят «те формы лечения, которые нешироко используются в ортодоксальных медицинских специальностях, и освоение которых не входит в обучающие студенческие программы академических медицинских учреждений и парамедицинских курсов».
Арсенал неконвенциональной медицины в настоящее время включает около 140 методов. Британская медицинская ассоциация к методам неконвенциональной медицины отнесла ароматерапию, фитотерапию, гомеопатию, акупунктуру, воздействия различными излучениями, многочисленные манипуляции: хиропрактику, кинезиологию, остеопатию, точечный массаж шиацу, рефлексологию и т.д. Британский Специальный комитет Палаты лордов по науке и технике разделил все виды комплементарной и альтернативной медицины на три группы:
•наиболее организационно упорядоченные, имеющие достаточную научную базу и доступные для населения Великобритании - гомеопатия, иглоукалывание, остеопатия, фитотерапия и хиропрактика;
•сугубо комплементарные, используемые лишь в качестве дополнения к обычному лечению - ароматерапия, гипнотерапия;
Медицинские книги
@medknigi
• виды комплементарной и альтернативной медицины, действенность которых не доказана - лечение кристаллами, рольфинг и др.
Согласно российскому законодательству, к разрешенным к применению в медицинской деятельности относятся следующие методы традиционной медицины: апитерапия, биорезонансная терапия, гирудотерапия, гомеопатия, мануальная терапия, медицинский массаж, остеопатия, рефлексотерапия, фитотерапия, отдельные методы традиционной диагностики. При этом имеет значение официальная квалификация специалистов, практикующих эти методы. В России, согласно проведенному в 2007 г. исследованию РАМН, у 95% «народных целителей» отсутствует медицинское образование, а более 40% из них нуждаются в лечении психических отклонений.
Актуальным на сегодняшний день является вопрос о возможности сочетания в лечении больных методов официнальной и неконвенциональной медицины, поскольку каждое из этих направлений, наряду с несомненными достоинствами, не лишено и существенных отрицательных моментов, таких как ятрогенные патологии для официнальной медицины и слабая научная база неконвенциональной медицины.
Интегративная медицина как раз и сочетает как ортодоксальные подходы, так и традиционные методы, особенно такие, которые имеют научное подтверждение безопасности и эффективности. Концепция интегративной медицины признана в США и находится в стадии адаптации в Великобритании.
Несмотря на то что Всемирная организация здравоохранения не рекомендует использование нетрадиционной медицины и прилагает усилия для продвижения доказательного подхода для оценки безопасности, эффективности и качества нетрадиционных методик, до 4050% онкологических пациентов в странах, применяющих современную терапию, используют методы комплементарной и альтернативной медицины. По данным R. Nahin и соавт. (2009 г.), в 2007 г. в США 4 из 10 взрослых больных (38,3%; 83 млн) и 1 из 9 детей (11,8%; 8,5 млн до 18 лет) использовали диетические добавки и различные техники терапии, направленной на изменение тела через воздействие на разум, мозг и поведенческие реакции (mind-bodytherapy).
При изучении 247 пациентов с хроническим лимфолейкозом в Германии оказалось, что 44% использовали методы комплементарной и
Медицинские книги
@medknigi
альтернативной медицины, среди которых наиболее часто встречался прием витаминов, минералов, гомеопатических препаратов и омелы; при этом 21% больных считали такое лечение успешным (Hensel M. et al., 2009). В крупном итальянском исследовании среди пациентов с хроническим лимфолейкозом (n=442), применявших комплементарную и альтернативную медицину наряду с ортодоксальными методами, наиболее частыми терапевтическими методами были употребление зеленого чая и больших доз витаминов (D'Arena G. et al., 2014). Следует иметь в виду, что многие пациенты часто не сообщают о том, что они пользуются методами комплементарной медицины, так как врач не спрашивает их об этом.
ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ КОМПЛЕМЕНТАРНОЙ МЕДИЦИНЫ
Среди многочисленных видов комплементарной медицины в настоящее время особое место занимает гомеопатия, которую относят к «альтернативной медицине с развитой системой доказательств». Гомеопатический метод прошел более чем двухсотлетнее испытание в практической медицине и доказал свою эффективность. Принято считать, что гомеопатические препараты вызывают искусственную болезнь: как любое чужеродное вещество они действуют как специфический раздражитель. Их лечебный эффект обусловлен реакцией организма. Те процессы, которые возникают под влиянием препарата, им же и лечатся - это основное, исходное положение гомеопатии. Натуральная болезнь и специфическая искусственная болезнь должны быть подобными. Гомеопатия ставит целью активизировать самоизлечение организма. Современные исследования лечебной эффективности гомеопатических препаратов позволяют предположить, что они, воздействуя на организм как адаптивный стресс, способствуют запуску неспецифических защитных механизмов клеток организма, связанных и индукцией стресспротеинов.
Применение гомеопатического метода лечения на территории России разрешено приказом Министерства здравоохранения РФ сравнительно недавно - в 1995 г. Гомеопатический метод расширяет возможности врачей, при этом являясь щадящей фармакотерапией, с достаточно низким риском побочных эффектов. Рост популярности гомеопатии привел к появлению большого количества комплексных гомеопатических средств, которые могут назначаться врачами без специальной гомеопатической подготовки, исходя из рекомендованных и испытанных показаний. Комплексные гомеопатические препараты могут использоваться в качестве монотерапии, как составляющая часть
Медицинские книги
@medknigi
интегративной терапии, как сопроводительная терапия при назначении любого вида аллопатической терапии, а также как вариант профилактической терапии. Так, в небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом иссле-
довании (n=32) применение раствора траумеля С* для лечения и профилактики стоматита после химиотерапии у детей после аллогенной или аутологичной трансплантации приводило к существенному уменьшению тяжести и длительности стоматита по сравнению с плацебо (Oberbaum M. et al., 2001). В более крупном исследовании(n=181) траумеля С* при аналогичных показаниях также выявлена положительная тенденция, в том числе и в уменьшении использования наркотических анальгетиков, однако без статистических различий (Sencer S. et al., 2012).
Одним из достаточно важных преимуществ метода является его экономичность, так как стоимость лечения - чрезвычайно важный критерий, независимо от источника финансирования.
Мануальная терапия (хиропрактика, остеопатия) - осуществляемый руками с помощью специальных приемов комплекс лечебнодиагностических мероприятий, направленных на лечение органических и функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. Точкой приложения этих техник является соединительная ткань во всех ее формах. Это нервы, сосуды, мышцы, связки, фасции, строма органов и кости, т.е. любой орган и любая часть тела. В пилотном исследовании 95 больных с лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами, находящихся в длительной ремиссии (от 5 до 20 лет), оказалось, что 68% участников самостоятельно применяли и методы комплементарной и альтернативной медицины, среди которых лидировали хиропрактика и массаж - 39 и 21% соответственно (Habermann T. et al., 2009 г.).
Остеопатия очень эффективно сочетается с китайской акупунктурой.
Акупунктура - метод лечения, оздоровления, использующий воздействие на органы и системы человека с помощью специальных игл или без них через акупунктурные точки (акупрессура). Акупунктура является одним из самых популярных и востребованных направлений холистической медицины. В основе этой практики - работа с особыми точками на теле (акупунктурными точками), расположенными вдоль так называемых энергетических меридианов с целью исцеления организма. Эффективность акупунктуры признается Всемирной организацией здравоохранения. В восточных странах, в первую очередь Китае, Японии
Медицинские книги
@medknigi
и Корее, акупунктура используется не только в качестве успокаивающего или тонизирующего инструмента, но и при многих патологических состояниях, а также для лечения хронических заболеваний и в хирургии. Существует множество различных видов акупунктуры: иглоукалывание, электропунктура, аурипунктура, прижигание, точечный массаж, кровопускание, су-джок акупунктура, баночный массаж, массаж шиацу, бауншейтизм, а также всевозможные вариации этих видов. Прародители акупунктурного метода считали, что облегчение приносит уравновешивание энергий Инь и Ян, с точки зрения современной европейской теории, успех акупунктуры объясняется выработкой эндорфинов, которые поступают к мозгу и активизируют механизм блокировки боли. Акупунктура помогает решить множество проблем физического и психологического характера у отдельных пациентов. Она применяется для лечения:
1)болевого синдрома;
2)ксеростомии, связанной с лучевой терапией;
3)слабости после химиотерапии;
4)тошноты и рвоты на фоне проводимой химиотерапии;
5)бессонницы и тревожности.
По данным M. Garcia и соавт. (2014 г.),
применениеэлектроакупунктуры при периферической нейропатии, индуцированной применением талидомида*9/ бортезомиба, у больных множественной миеломой уменьшает выраженность симптомов и повышает физическую активность.
Акупунктура не является оптимальной как терапия первой линии для облегчения симптомов, а также при тяжелой нейтропении или тромбоцитопении.
В последние годы появилось и быстро утвердилось новое, бурно развивающееся направление восточной медицины су-джок терапия(СДТ). Ее создателем является корейский врач и ученый Пак Чжэ By, который опубликовал первые сведения о СДТ в 1986 г. Сущность СДТ заключается в использовании кистей и стоп («Су» и «Джок» по-корейски) для разнообразных лечебных воздействий, включающих иглоукалывание, прижигание, массаж, магнитолечение и многие другие приемы. Теоретическую основу СДТ составляют
Медицинские книги
@medknigi
оригинальные концепции, являющиеся результатом переосмысления и радикальной модернизации медикофилософских воззрений Древнего Востока. СДТ оптимально сочетает важнейшие достоинства различных направлений альтернативной (традиционной) медицины: высокую лечебную эффективность, необычайно широкие показания к использованию, практически полную безопасность и дешевизну. Серьезным преимуществом СДТ оказывается и немедикаментозный, натуропатический характер воздействия приемами СДТ. Отдельно стоит отметить положительные эффекты СДТ при купировании болевых синдромов, что в определенной степени характерно для иглоукалывания вообще, в особенности для так называемых микропунктурных систем. Другой особенностью СДТ является возможность сильного влияния на психоэмоциональную сферу при проведении лечебных сеансов. Простота и естественность принципов СДТ создают возможность чрезвычайно легкого усвоения ее элементарных приемов медперсоналом, родственниками, волонтерами и даже самими больными, что значительно облегчает оказание паллиативной помощи и формирует благоприятную психологическую обстановку. Подобные качества СДТ позволяют считать, что ее использование в целях оказания паллиативной помощи имеет хорошие перспективы. Согласно рекомендациям ВОЗ, принципы паллиативной помощи должны быть применены как можно раньше в случае любого хронического, в конечном счете, инкурабельного заболевания. Подобные случаи также предоставляют широкие возможности для применения СДТ.
Массаж также с успехом может применяться для терапии тревожности и стресса, болевого синдрома, а также тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией у онкологических больных. Выбор техники зависит от клинических условий: при тромбоцито-
пении глубокий массаж может иметь относительные противопоказания. В таких случаях, а также у терминальных больных с ограниченным сроком жизни более целесообразен рефлексогенный массаж.
Одним из классических, исторически свойственных европейской и русской медицине методов является гирудотерапия (бделлотерапия). В гематологии этот метод не был забыт и успешно применяется для лечения больных с истинной полицитемией, первичным миелофиброзом и
Медицинские книги
@medknigi