6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfбиохимическую характеристику крови, врачебный осмотр, необходимое инструментальное исследование. В результате такого осмотра создается выборный контингент больных (4-й этап), у которых выявлены начальные признаки нарушения гематологического гомеостаза: колебания гемоглобина и лейкоцитов, наличие в анамнезе лейкемоидных реакций, предрасположенность к инфекциям, увеличение лимфатических узлов и т.д. Далее проводится первичная лечебная коррекция.
5-й этап наступает через какой-то срок (от 6 до 24 мес) и заключается в создании группы риска путем отбора больных с наиболее явными и стабильными изменениями кроветворения. Осуществляется диспансеризация этой группы и специальное обследование, которое может выявить доклинические признаки заболевания системы крови, определить понятие «предболезни» у гематологических больных. Специальное исследование включает изучение кроветворения в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке морфологическими и функциональными методами, изучение иммунитета, рентгенорадиологическое исследование.
Заключительный, 6-й этап - на основании выявленных отклонений групп риска разрабатываются методы профилактики (иммунокоррекция, коррекция отклонений гемопоэза и т.д.). В качестве примера приводим описание развития событий у больного К.А.Р., 32 лет. Обратился в поликлиническое отделение с жалобами на снижение работоспособности. Алкоголь не употребляет, не курит. Выявлены анемия (гемоглобин 90 г/л), лейкопения (лейкоциты 2,0-3,0×109/л), тромбоцитопения (тромбоциты 38×109/л). Обследовался с онкологической направленностью. Диагноз - гипопластическая анемия. Цитологическое и гистологическое исследования костного мозга выявили умеренное снижение клеточности при ее морфофункциональной сохранности (цитохимия), преобладание жировой ткани незначительное. Наблюдался в течение 4 лет, проводя 3-4 раза в год лечение витаминами группы В, гепатозащитными средствами (фитотерапия), приезжал ежегодно. На втором году наблюдения началась постепенная нормализация показателей гемограммы. Через 4 года - полная нормализация гемограммы и морфофункциональных показателей костномозгового кроветворения и самочувствия, что сохранялось как минимум еще 4-5 лет (потом контакт не поддерживал).
Приведенный пример показывает, что далеко не всегда надо торопиться с диагнозом, однако мы понимаем, что можно и опоздать. Но в руках у
Медицинские книги
@medknigi
лечащего врача есть достойное оружие - динамическое наблюдение, ритм которого определяет он сам: в сомнительных случаях необходимо настаивать на более частом ритме диспансеризации и обследова-
ния, особенно это касается лейкогранулоцитопений. Важно отметить, что весь 1-й этап гематологической помощи проходит амбулаторно.
2-й этап гематологической помощи - диагностика заболеваний системы крови. В настоящее время, благодаря успехам молекулярной биологии, иммунологии, биохимии, а также радиационным, ультразвуковым и магнито-резонансным методам исследования полную диагностику можно совершить быстро, но недешево, поэтому современное диагностическое оборудование предполагается только в региональных гематологических центрах. С помощью исследования крови, суспензии костного мозга, его морфологического субстрата можно точно идентифицировать морфологические изменения, характерные для заболевания, определить иммунологический фенотип, отсутствие или наличие хромосомных изменений, их характеристику, применяя классические цитогенетические методы, а также флюоресцентную гибридизацию in situ (FISH); качественную и количественную полимеразные реакции (ПЦР) на мутацию V617F гена JAK2 и т.д., и целый ряд других мутаций, что позволяет характеризовать патоморфологию болезни. На следующий день можно определить с помощью ультразвуковых, рентгенорадиологических, магнитнорезонансных исследований распространенность процесса (стадирование болезни), а также провести биопсию поверхностного опухолевого образования. Практически более чем 90% необходимых диагностических исследований осуществляется амбулаторно; лишь серьезные инвазивные манипуляции, например медиастино- и ангиография, требующие круглосуточного наблюдения, и тяжелое декомпенсированное состояние больных приводят к госпитализации и дальнейшей диагностике в условиях стационара, что составляет не более 10%.
Экспертная оценка диагностической работы гематологических кабинетов и поликлинических отделений (центров), представляет неоднородную картину: в гематологических кабинетах довольно часто обнаруживается завышенное количество необоснованных направлений от врачей других специальностей, достигающее в отдельных случаях 60%, а проведение диагностики, уточнение диагноза составляет 30-35%, т.е. обратное соотношение по сравнению с допустимой нормой. При этом следует отметить, что и при правильной диагностической работе и при
Медицинские книги
@medknigi
правильном отборе больных 3-5% пациентов установочно сами требуют проведения специального гематологического обследования, без какихлибо обоснований (особенно из разряда платных больных). По уже наработанным нормативам 30% больных непрофильного характера допустимо обследовать в центрах, так как у них действительно есть необходимость дифференциальной диагностики. Более того, 10-15% из них мы оставляем для динамического наблюдения, особенно в случаях лейкемоидных реакций, вторичных гаммапатий и неопухолевых лимфаденопатий, что хорошо освещено в докторской диссертации А.Л. Меликян (2008), которая затем изложила основные положения дифференциальной диагностики в одноименном учебном пособии, вышедшем в 2010 г. Другими
словами, непрофильность диагноза в амбулаторном звене до 30% вполне допустима и даже полезна, так как позволяет повышать наши знания в отношении пограничных состояний, помогать таким больным и снижать непрофильность дорогих гематологических стационаров. Ниже приводится усредненное (за несколько лет) количество первично выявленных больных, обратившихся в поликлиническое отделение ГНЦ. Гемобластозы составляют 37%, из них хронический лимфолейкоз - 27%, хронический миелолейкоз - 23%, истинная полицитемия - 12%, первичный миелофиброз и эссенциальная тромбоцитемия - 10%, лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы - 19%, острые лейкозы - 9%. Анемии встречаются в 23%, из них железодефицитные - 71% (в том числе рефрактерные и рецидивирующие формы). Геморрагические диатезы выявляются примерно в 8% случаев, гемосидероз - в 3%, прочие заболевания системы крови - в 29%. Среди взятых на диспансеризацию (повторные больные) с гемобластозами были 54% (хронический лимфолейкоз - 20%, хронический миелолейкоз - 28%, истинная полицитемия - 24%, первичный миелофиброз и эссенциальная тромбоцитемия - 15%, лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы - 11%, острые лейкозы - 2%), с анемиями - 17%, с геморрагическими диатезами - 11%, с гемосидерозом - 3%, прочие - 15%.
При этом логично отмечается увеличение гемобластозов за счет миелопролиферативных заболеваний. Значительно уменьшено количество острых лейкозов за счет госпитализации в стационар, а также количество прочих больных (с негематологическими заболеваниями), которые более не нуждаются в диспансеризации.
Медицинские книги
@medknigi
В процессе этапа диагностики и по завершении его уже формируется контингент диспансерных больных. Диспансеризация включает в себя широкий комплекс диагностических (не только в начале, но и в процессе заболевания), лечебных, медико-социальных и профилактических мероприятий. Диспансеризация в гематологии особенно необходима изза тяжести течения заболеваний крови, их трудной и незавершенной курабельности, со склонностью к рецидивам, вариабельностью клинических проявлений, как в начале, так и при прогрессировании процесса. Поэтому врач-гематолог должен обладать высоким профессионализмом не только в области онкогематологии, но и в других отраслях медицины, постоянно обновлять свои знания, так как именно диспансерный врач-гематолог выбирает путь терапии больного, что определяет место и содержание плана лечения. И если в 40-50-е гг. ХХ века лечение в амбулаторных условиях рассматривалось почти как утопия, и целые десятилетия ушли на доказательства полноценности и перспективности такого лечения, без чего диспансеризация теряет основное содержание, смысл и перспективу, то в настоящее время возможность лечить вне стационара не вызывает сомнения ни у врачейгематологов, ни у организаторов здравоохранения. И если в первых приказах Минздрава о гематологической помощи основное внимание уделялось организации гематологических отделений, их структуре,
оснащенности, кадровому составу и т.д. и лишь упоминалась возможность создания диспансерных гематологических кабинетов (не отделений!), то в приказе МЗ СССР №824 от 16 ноября 1988 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию качества медицинской помощи больным с заболеваниями крови» дано четкое распоряжение о создании гематологических кабинетов в республиканских, областных и городских больницах, где есть гематологические отделения, с указанием специальной медицинской обеспеченности этих отделений и нормативом врачебной помощи: 0,5 должности врача-гематолога на 100 тыс. населения. Этот приказ в плане материального и кадрового обеспечения в значительной мере дополнял приказ №1129 от 1979 г. «О введении в
действие инструкции по дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторнополиклинических условиях». Именно в этом приказе отражена сущность и цель диспансеризации всех больных, даны схемы динамического наблюдения врачомгематологом с кратностью посещений в зависимости от формы болезни с привлечением
Медицинские книги
@medknigi
других специалистов, кратностью и характером методов обследования и сроками диспансеризации (у гематологических больных - пожизненно). И, наконец, последний приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №930н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "Гематология"» особенно важен для эффективной гематологической помощи, так как в нем наиболее полно отражена современная идеология, заключающаяся в том, что качественное современное лечение проводится по программам, составленным экспертамигематологами (стандартам), а место проведения лечения определяется его интенсивностью, высокодозностью, объемом, инвазивностью и возможностью привлечения специалистов реаниматологов для реализации терапии поддержки. Другими словами, высокодозная терапия с применением трансплантации органов и тканей и осуществление современной терапии поддержки осуществляется только в имеющихся центрах. Интенсивная терапия, особенно у больных с коморбидностью, пациентов преклонного возраста (по показаниям), реализуется в областных и городских стационарах. Диспансеризация и адекватная терапия проводится в диспансерно-поликлинических отделениях и гематологических кабинетах, штатная обеспеченность которых такая же, как в прежние годы: 1 ставка на 200 тыс. населения, но предполагается при этих кабинетах и отделениях создание однодневных стационаров из расчета 1 врач-гематолог на 6 коек; при более крупных стационарах, кроме должности заведующего, введена должность врачаметодиста (координатора), что несколько увеличивает штатную оснащенность внебольничного звена гематологической помощи. В настоящее время, по контрольноэпидемиологическим данным, распространенность гемобластозов с 1999 по 2008 г. возросла в 3 раза. Обеспеченность гематологическим койками - 0,5 на 10 тыс. населения формально достаточна, но поражает неравномерность распределения коечного фонда и гематологов как стационарного, так и амбулаторного звена в 14 раз: в Москве и Санкт-Петербурге она в 3 раза выше нормативов, а в Московской, Свердловской областях и
Ставропольском крае в 5 раз ниже (Бондаренко И. и соавт., 2009).
Последний приказ свидетельствует о значительных усилиях оптимизировать кадровую оснащенность гематологической службы. Кроме того, над ним длительное время работали все ведущие гематологи ГНЦ МЗ РФ, Гематологического центра г. СанктПетербурга, а также специалисты Детского центра гематологии, онкологии и иммунологии
Медицинские книги
@medknigi
имени Д. Рогачева. Особенно действенную помощь оказал 20-летний опыт деятельности первого дневного гематологического стационара, на основе которого стало понятно не только научное обоснование преимуществ этой формы внебольничной лечебно-диагностической гематологической помощи, но и разработаны нормативы материального
икадрового обеспечения, подчеркнуты преимущества терапевтического
иреабилитационного характера, а также возможность экономически эффективного использования бюджетных средств без ухудшения качества жизни пациентов.
Завершая раздел «Лечение в амбулаторных условиях», еще раз стоит подчеркнуть необходимость высокой квалификации гематолога внебольничного звена и остановиться на некоторых конкретных трудно решаемых моментах.
Это прежде всего решение вопроса о раннем начале лечения, которое совершенно необходимо при острых лейкозах, агрессивных лимфомах, хроническом миелолейкозе и острых ситуациях: кровотечениях, тромбозах и интенсивном гемолизе.
Различные приобретенные и наследственные анемии, хронические индолентные лимфо- и миелопролиферативные заболевания нуждаются прежде всего в оценке степени адаптации больного и определении дезадаптационных факторов.
В частности, при сравнительно малых возможностях лечебного воздействия на наследственные гемолитические анемии целесообразно санировать сопутствующие заболевания: нарушения функции печени, желчнокаменную болезнь, патологии мочевыделительной системы, проводить коррекцию гемостаза антикоагулянтными средствами. Вопрос же об удалении даже увеличенной селезенки нужно решать индивидуально и с особой осторожностью.
Клинический пример. Удаление селезенки у больного во время службы в армии, после маршброска, было произведено из-за ее разрыва и внутреннего кровотечения, через 10 лет у больного развилась тромбоэмболическая болезнь на фоне постспленэктомического тромбоцитоза. Исследование коагулограммы выявило тяжелую тромбофилию, усиливаемую тромбоцитозом с развитием тромбофлебитов и даже эпизодов ТЭЛА. Учитывая его азербайджанское происхождение, при генетическом обследовании определили
Медицинские книги
@medknigi
гетерозиготную β-талассемию. Интенсивное лечение антикоагулянтными и дезагрегантными средствами значительно улучшило его состояние.
Необходимо уделять внимание таким простым вещам, как поддерживающее лечение В12-дефицитной анемии. У пожилого контингента больных активный курс введения витамина В12 довольно быстро приводит к нормализации гемоглобина и эритроцитов.
При этом необходимо следить за морфологическими признаками: макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, гиперсегментацией нейтрофилов. Полная ремиссия длится в среднем 3-5 лет, а если присоединяется любое сопутствующее заболевание, рецидив В12- дефицитной анемии развивается быстрее. Врачи и больные забывают о бывшем дефиците витамина В12 и начинают поиски опухоли и другие обследования. Чтобы избежать этого, необходимо проводить поддерживающую терапию витамином В12 в дозе 200 мкг один раз в 1-2 мес (индивидуально), что полностью обеспечивает профилактику рецидивов и поддерживает нормальный уровень витамина В12 в крови. Проведение ежегодных 10-дневных курсов нам кажется менее удачной тактикой, так как создает условия неравномерного содержания витамина В12 в крови и развития в это время рецидивов или присоединения сопутствующей патологии.
Кроме этого, при курации женщин, больных ЖДА, развившейся на фоне усиленных менструаций, миомы матки, грыжи пищеводного отверстия, скрытых геморроидальных кровотечений и т.п., необходимо не только санировать анемию современными ферропрепаратами до полной нормализации уровня ферритина в крови, среднего содержания гемоглобина в эритроците и среднего объема эритроцитов, но и при сохранении источников кровоточивости проводить повторные профилактические курсы ферротерапии в позднеосеннее и ранневесеннее время, так как иначе эти пациентки будут жить со сниженным гемоглобином и ухудшенным качеством жизни.
Гораздо более серьезные и трудные вопросы, решаемые гематологической амбулаторной службой, - это начало терапии медленно прогрессирующих форм хронического лимфолейкоза, эритремии, первичного миелофиброза (ПМФ) и эссенциальной тромбоцитемии. В отношении ХЛЛ были выработаны показания к началу терапии (Волкова М., 1998 г.; Ковалева Л. и соавт., 2011 г.):
1) Один симптом интоксикации или более:
Медицинские книги
@medknigi
•потеря более 10% массы тела за 6 мес;
•нетрудоспособность из-за слабости и утомляемости (два балла и более по шкале ECOG);
•субфебрилитет без признаков инфекции;
•ночные поты без признаков инфекции;
2)нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга;
3)аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения, резистентные к преднизолону;
4)большие размеры селезенки (более 5 см ниже реберной дуги), явный рост селезенки;
5)массивная нарастающая лимфаденопатия;
6)прирост лимфоцитоза более чем на 50% за 2 мес; время удвоения лимфоцитов менее 6 мес.
Пациенты с хроническим лимфолейкозом в стадии А с аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) или аутоиммунной тромбоцитопенией должны получать лечение по поводу этих осложнений, а не противолейкозную терапию. Бессимптомная гипогаммаглобулинемия и наличие моноклональной секреции сами по себе не являются показаниями к терапии.
Вопрос о начале терапии актуален и при истинной полицитемии (ИП). Первый этап терапии этого заболевания (I и II А стадии) - эксфузионный либо кровопусканиями (не менее 500-700 мл) одномоментно с замещением таким же количеством раствора натрия хлорида. Курс - 3-5 процедур. Больным с наклонностью к тромбозам и с гиперкоагуляцией лучше использовать герудотерапию: 16-20 пиявок способны удалить 400450 мл крови с учетом последующего кровотечения из ранок, курс 3-5 процедур. Еще более эффективным эксфузионным методом является эритроцитаферез, который реализуется у больных без высокого тромбоцитоза. Удаляется одномоментно от 1000 до 1200 мл эр. массы в зависимости от массы тела и пола пациента (у мужчин - на 100 мл больше). При гемоглобине более 175-180 г/л лучше через 2 дня сделать повторную процедуру. У больных с повышенным тромбоцитозом более 500×109/л показан одновременный эритротромбоцитаферез по той же
Медицинские книги
@medknigi
методике. Длительность эффекта от кровопусканий 4-6 мес, от правильно реализованного ЭЦФ - 10-12 мес.
Правильно проводимая эксфузионная терапия (истощающая) при хорошей переносимости и при показаниях с назначением препарата железа способствует отсрочке цитостатической терапии и интерферонотерапии от 0,5 года до 6-8 лет, особенно при использовании эритроцитафереза.
Эксфузионная терапия может назначаться на первом этапе эритремической фазы ПМФ.
Эссенциальная тромбоцитемия при отсутствии выраженного тромбоцитоза и факторов наследственной гиперкоагуляции может поддерживаться антикоагулянтными и дезагрегантными средствами: дипиридамол (курантил*), пентоксифиллин (трентал*), малые дозы ацетилсалициловой кислоты, а также включением в рацион клюквы и/или брусники. Одна из больных с количеством тромбоцитов 400-700×109/л, лечилась таким образом более 7 лет, после чего началась терапия интерфероном, а затем гидроксимочевиной*9.
Этими заметками и примерами хотелось бы подчеркнуть, что при курировании тяжелого гематологического контингента больных не следует пренебрегать даже малым выигрышем, так как это хорошо психологически реабилитирует больных.
Реабилитация - это система государственных, социально-экономических, медицинских и других мероприятий, направленных на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество, к общественнополезному труду. Реабилитационные мероприятия реализуются поэтапно.
Первый этап - клинический, цель которого, наряду с проведением лечения, обеспечить психологическую адаптацию пациента, создать почву для последующей социальной адаптации и реинтеграции больного в обществе. Этот этап включает как стационарное, так и внебольничное лечение, направленное на ликвидацию болезни или восстановление клинической компенсации, на профилактику рецидивов и возможных последствий заболевания, ведущих к нарушению трудоспособности. Второй этап - восстановительный или физический, направлен на мобилизацию защитных сил и компенсаторных механизмов организма больного, повышение его работоспособности посредством
Медицинские книги
@medknigi
использования физиотерапии, лечебной физкультуры, физического и психологического тренинга, механо- и трудотерапии.
Третий этап - адаптационный, цель его максимально возможное восстановление здоровья и трудоспособности, возвращение к труду в полном объеме и частично - в измененных условиях.
В зависимости от цели и конкретного содержания реабилитационных мероприятий выделяют следующие виды реабилитации.
•Медицинская реабилитация - восстановление утраченных или ослабленных функциональных и психологических способностей больного и развитие компенсаторных механизмов путем медикаментозного, хирургического, курортного лечения, трудо- и физиотерапии.
•Профессиональная реабилитация - обучение лиц, утративших трудоспособность, новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья.
•Социальная реабилитация - реинтеграция больного в общество, его рациональное трудоустройство, возмещающее психологические и сокращающее экономические потери.
Реабилитация не является отдельной медицинской дисциплиной, хотя осуществление ряда реабилитационных мероприятий требует специальных знаний, например по методам физиотерапии, контролю за психическим статусом, определению трудоспособности больных и т.д. Для каждой группы заболеваний намечается специальная система реабилитационных мероприятий.
В последние годы в связи с изменением структуры заболеваемости в мировом масштабе в экономически развитых странах на первое место в плане реабилитации выдвигаются хронические болезни с вялым началом, но прогрессирующим течением. Указанная тенденция вполне закономерна. В отношении гемобластозов она может быть связана со значительными положительными сдвигами в терапии этих заболеваний, существенным изменением их течения. Принципиально установлена и клинически доказана возможность практического излечения части больных от лимфогранулематоза, некоторых форм лимфом, острого лейкоза, особенно у детей, и т.д., что дает возможность рассчитывать на дальнейший рост числа пациентов, длительно и благополучно живущих после успешного лечения. Контингент гематологических больных, подлежащих реабилитации, последнее десятилетие значительно
Медицинские книги
@medknigi