6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfЧаще болеют дети от 2 до 8 лет с частотой случаев 25 на 10000 детского населения.
Этиология. ГВ - полиэтиологическое заболевание, развитию которого способствуют аллергизирующие факторы: стрептококковая и респираторная вирусная инфекция, с чем, по-видимому, связана наибольшая заболеваемость в холодную пору года, а также прививки, пищевая и лекарственная аллергия. Все эти факторы выступают в роли антигенов, принимающих участие в формировании антигенной части комплекса антиген-антитело.
Патогенез. В настоящее время нет убедительных данных о том, что ГВ - аутоиммунное заболевание. Антигены различного происхождения и неспецифическая реакция антиген-антитело повреждающе воздействуют на капилляры, артериолы и венулы. Причем комплексы антиген-антитело, как известно, преципитируют и элиминируются из кровеносного русла фагоцитирующими клетками. Растворимые или циркулирующие иммунные комплексы образуются при значительном количественном преобладании антигена над антителами. Именно циркулирующие иммунные комплексы и активируемые ими компле-
менты вызывают васкулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагиями и дистрофическими изменениями в очаге поражения, вплоть до некрозов. Нарушенная поверхность стенки сосуда является инициатором процесса внутрисосудистого тромбообразования. Структурные элементы стенки сосуда при повреждении начинают способствовать адгезии тромбоцитов, активизировать реакцию высвобождения из них эндогенных факторов агрегации, участвовать в агрегации тромбоцитов и активировать контактную фазу процесса свертывания крови. Фибрин-стабилизирующий фактор стенки сосудов способствует образованию окончательного фибрина. Развивается микротромбоваскулит с гиперкоагуляцией, которая преобладает на всех этапах заболевания.
Наряду с комплексом антиген-антитело с комплементом на стенку кровеносных сосудов воздействуют гистамин и гистаминоподобные вещества, которые избыточно накапливаются в крови больных.
Важное значение имеет нейрососудистый механизм, способствующий развитию микротромбозов.
Медицинские книги
@medknigi
Клиническая картина. Это геморрагическое заболевание характеризуется васкулитно-пурпурным типом кровоточивости с наиболее частым проявлением геморрагии на коже (кожный синдром); элементы сыпи слегка приподняты и строго отграничены, не исчезают при надавливании. Для детей одновременно с высыпаниями характерно возникновение ангионевротического отека на кистях и стопах, губах, ушах, в области глаз и волосистой части головы.
Высыпаниям может сопутствовать полиартрит - кожно-суставный синдром. При этом наблюдается отек в области крупных суставов (особенно часто в коленных и голеностопных), который сопровождается летучими болями разной интенсивности. Абдоминальный синдром может проявиться на фоне кожного или кожно-суставного синдрома, однако редко предшествует им, проявляясь изолированно кровоизлияниями в стенку кишечника или в брюшину, отеком и дискинезией желудочнокишечного тракта. Абдоминальные боли могут повторяться в течение дня, нескольких дней, недели и более. Синдром, как правило, сопровождается лихорадкой, повышением числа лейкоцитов в периферической крови и повышением СОЭ, при больших кровопотерях может развиться анемия, коллапс. В гемостазиограмме определяются гипертромбоцитоз и гиперкоагуляция.
Клинические проявления почечного синдрома - это фактически острый гломерулонефрит, развившийся на фоне кожного, кожно-суставного или других синдромов. Поражение почек может протекать и по типу хронического гломерулонефрита. В любом случае наблюдаются микро- и макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия. Артериальная гипертензия при этой форме нефрита у детей отмечается редко. Иногда развивается нефротический синдром.
Редкие варианты течения ГВ - кардит и неврологические расстройства.
Диагностика. Помимо анамнеза и определения васкулитно-пурпурного типа кровоточивости, завершают диагностику исследования гемограммы и гемостазиограммы. Для периферической крови характерны гипертромбоцитоз, лейкоцитоз с эозинофилией.
В гемостазиограмме преобладает состояние гиперкоагуляции, основным патогенетическим фактором которого является значительное снижение антикоагулянтных свойств, сокращение тромбинового времени, ускорение нейтрализации (или функциональное неиспользование)
Медицинские книги
@medknigi
добавленного извне гепарина - повышение толерантности плазмы к гепарину.
Почти у всех больных отмечается угнетение фибринолитической системы: низкий процент спонтанного фибринолиза, имеется также значительное увеличение плотности кровяного сгустка. Такой тип гемостазиограммы характерен для гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Важное значение для оценки тяжести и варианта течения процесса имеют следующие исследования.
1.Количественное определение содержания фактора Виллебранда в плазме. Его уровень при ГВ закономерно повышается (в 1,5-3,0 раза), степень повышения соответствует тяжести и распространенности поражения микрососудов (напомним, что эндотелий сосудов - единственное место синтеза фактора Виллебранда).
2.Определение содержания в плазме циркулирующих иммунных комплексов подтверждает связь заболевания с этим базисным механизмом. При ГВ уровень этих комплексов в плазме, как правило, повышен.
3.Гиперфибриногенемия, повышенное содержание в плазме α2- и γ- глобулинов, а также α1-кислого гликопротеина отражает остроту и тяжесть болезни.
4.Определение антитромбина III и степени гепаринрезистентности плазмы имеет значение для подбора необходимой дозы гепарина натрия и устранения из крови больного белков «острой фазы».
5.Для оценки активности воспалительного процесса ценно исследование белков острой фазы (С-реактивного, α1-гликопротеина, фибриногена), и степень активации моноцитов.
Лечение. Определяется известными механизмами развития ГВ, должно быть комплексным и индивидуальным. Выделяют базисную, альтернативную и симптоматические виды терапии. Базисная терапия включает: ограничение активности и назначение диеты; применение дезагрегантных и антикоагулянтных средств; энтеросорбенты и антигистаминные средства; инфузионную терапию; антибактериальные средства; преднизолонотерапию.
Альтернативная терапия: НПВС, мембраностабилизаторы, цитотоксические средства.
Медицинские книги
@medknigi
Симптоматическая терапия: спазмолитики и обезболивающие; лечение сопутствующей патологии; санация хронической инфекции.
Дети, перенесшие ГВ, требуют реабилитации и диспансерного наблюдения в течение года.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Среди злокачественных новообразований у детей 34% составляют лейкозы, миелопролиферативные и миелодиспластические болезни. Наиболее часто встречаются: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - 3540 детей на 1 млн детского населения; острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) - 7 детей на 1 млн; хро-
ническая миелопролиферативная болезнь - 1,2-1,7 на 1 млн детей; миелодиспластический синдром составляет 1,4 на 1 млн детей; лимфомами ежегодно заболевают от 6 до 9 детей на 1 млн детского населения.
Имеются возрастные особенности структуры заболеваемости: миелодиспластический синдром имеет пик у детей первого года жизни, у подростков - уменьшается доля острых лейкозов, но значительно возрастает доля лимфом.
Выживаемость детей со злокачественными новообразованиями по территориальным канцер-регистрам весьма различается: выживаемость детей с ОЛЛ составляет 75-80%, с лимфомами - 80-86%.
Смертность от гемобластозов в возрасте 0-14 лет составляет 16,3 на 1 млн детей, а в возрастной группе 1-4 года - 17,5 на 1 млн детей. Пик смертности от лимфом (5 на 1 млн) приходится на подростков 15-17 лет.
Диагноз заболевания основывается на данных анамнеза, физикального обследования и комплекса лабораторных показателей:
1)общий анализ крови;
2)биохимический анализ крови;
3)УЗИ брюшной полости;
4)рентгенография грудной клетки;
5)ЭКГ, эхокардиография;
6)осмотр окулиста и ЛОР-врача;
Медицинские книги
@medknigi
7)спинномозговая пункция;
8)миелограмма.
Диагностика основана на следующей оценке опухолевого субстрата костного мозга и ликвора.
1.Цитологическое исследование.
2.Цитохимическое исследование.
3.Иммунофенотипирование (позволяет выделить подгруппы лейкоза с разным клиническим поведением, выявляет ряд прогностических признаков в течении заболевания, позволяет программировать интенсивность лечения).
4.Цитогенетические и молекулярно-генетические методы. Методы позволяют оценить состояние хромосомного аппарата и понять основы злокачественной трансформации. Филадельфийская хромосома (Phхромосома) -цитогенетическая аномалия, встречается у 3-5% детей с ОЛЛ и имеет плохой прогноз (выживаемость составляет 25-30% больных детей). Особенностью ОЛЛ у детей до года является реаранжировка MLL- гена (неблагоприятный прогностический фактор). Благоприятным цитогенетическим признаком является транслокация t[12;21] с образованием гена TEL/AML1. Экспрессия TEL/AML1 при ОЛЛ - показатель хорошего прогноза и вероятности длительной ремиссии. Важный прогностический фактор - оценка минимальной резидуальной болезни (MRD). Наличие MRD после индукции ремиссии или перед поддерживающей терапией коррелирует с плохим прогнозом.
Лечение. Длительность индуцированной ремиссии при злокачественных заболеваниях обусловливается строгим соблюдением принципов этапного лечения:
1)адекватная терапия индукции;
2)мультиагентная консолидация ремиссии;
3)химиопрофилактика и химиолучевая профилактика нейролейкоза (дети с Т-клеточным ОЛЛ и в возрасте до года - группа высокого риска);
4)длительная поддерживающая терапия.
Современным принципом педиатрической онкогематологии является разделение пациентов на группы по интенсивности применяемой терапии, в зависимости от ожидаемого прогноза. Исходя из
Медицинские книги
@medknigi
прогностических характеристик, внесенных в системы классификации терапевтических протоколов, происходит разделение больных на группы и формируются стратегия терапии и ее интенсивность. К лучшим протоколам, применяемым в детской практике, относятся протоколы ряда европейских групп (BFM, COALL, LAME SP, BEACOPP) и ряда американских исследователей (DFCI, POG, CCSG).
Все эти исследования позволили значительно повысить процент пятилетней безрецидивной выживаемости у детей (например, до 78-80% при ОЛЛ).
В России ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева был разработан новый протокол лечения ОЛЛ у детей «Москва-Берлин 91» (ALL-MB91). Основная идея программы - предотвратить развитие нейролейкемии (преднизолон заменен на дексаметазон, введены режим длительного применения аспарагиназы и локальная химиопрофилактика тремя препаратами в течение первого года терапии). В протоколе введен отказ от высокодозной интенсивной химиотерапии, как следствие - лечение пациентов в амбулаторных условиях, уменьшение потребности в сопроводительной терапии и в трансфузиях компонентов крови, часто - отказ от краниального облучения.
Одним из передовых методов терапии детей со злокачественными заболеваниями системы крови является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), периферических стволовых клеток крови, пуповинной крови. Однако следует признать, что появление более эффективных протоколов малоагрессивного медикаментозного лечения ряда заболеваний может перемещать трансплантацию во вторую линию терапии либо делать ее вовсе не нужной. Пример тому - высокая эффективность стандартной химиотерапии ОЛЛ или лечение промиелоцитарного лейкоза, основанное на комбинации химиотерапии и ATRA. В том случае, когда отсутствует эффективная альтернативная терапия, проведение ТГСК-аллогенной или аутологичной становится необходимым вариантом в терапии злокачественных заболеваний крови у детей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., Румянцев А.Г. Эритропоэз, эритропоэтин, железо. Молекулярные и клинические аспекты. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
- 300 с.
Медицинские книги
@medknigi
2.Румянцев С.А., Румянцев А.Г. Фундаментальная биология и терапевтический потенциал пуповинной крови человека. - М: ГЭОТАР-
Медиа, 2013. - 638 с.
3.Практическое руководство по детским болезням.
Гематология/онкология детского возраста (под редак. А. Г. Румянцева, Е. В. Самочатовой). - М.: Медпрактика, 2004 -. Т. IV. - 791 с.
4.Diagnostic Pediatric Hematopatology // Ed.M. A. Proytcheva - Cambridge Medicine. - 2011. - 577 p.
5.Natan OskI Hematology of Infancy and Childhood // Eds.D. G. Nathan. Frank. A. OskI - 1987. - Vol. 1. - 847 p.
Медицинские книги
@medknigi
Глава 18. Особенности амбулаторного ведения пациентов с заболеваниями системы крови. Л.Г.
Ковалева
Гематология - довольно молодая часть медицины, ее постепенное становление относится к XIX столетию, когда появились первые фундаментальные работы по цитологии клетки Карла Вильгельма фон Негели. Затем морфологические исследования Рудольфа Вирхова, академиков И.В. Давыдовского и И.А. Краевского, общественное привлечение внимания к излечению злокачественного малокровия Джорджем Ричардсом Майнотом совместно с У. Мерфи, Дж.Х. Уиплом (награжденные одной из первых медицинских Нобелевских премий в 1934 г.), наконец, организацией в нашей стране первого в мире Института гематологии и переливания крови (1926), после которого в течение 10-20 лет появились также институты не только в 13 наших союзных республиках, но и в странах Европы и Америки. Стоит отметить, что при становлении гематологической и трансфузиологической служб чаще предпочтение отдавалось последней, а гематология в основном развивалась по стационарному типу: тяжесть течения болезней крови, необходимость длительного стационарного лечения с привлечением врачей других специальностей, общеклинических лабораторных служб. Отечественная медицина, имеющая своими корнями земскую, т.е. амбулаторную, медицину, продолжала комбинировать лечение гематологических больных с постепенным развитием не только больничного, но и амбулаторного звена гематологической
помощи (ambulance - полевой госпиталь, санитарный отряд, карета скорой помощи, лат., англ., франц.; ambulante- больной, не требующий постельного режима, предполагается участие самого больного в лечении; ambulatory - амбулаторный, передвижной). Всем этим руководил первый министр здравоохранения Н.А. Семашко, который уже в 1919 г. создал диспансерную службу против опасных инфекций - туберкулеза, венерических болезней, лепры (dispensary - аптеки для бедных, созданные благотворительными обществами в конце XVIII в., потом расширение функций до лечения бедных больных, в 1804 г. медикофилантропическим обществом Петербурга были созданы диспансеры для лечения бедных). Создание этих диспансеров позволило в рекордные сроки остановить эпидемию туберкулеза и венерических заболеваний. Сеть диспансеров расширялась не только количественно, но и
Медицинские книги
@medknigi
качественно: появились психоневрологические, онкологические и другие диспансеры, в обязанности которым, помимо лечения, наблюдения и учета больных, вменялась лечебно-профилактическая, просветительская работа. Гематологической организованной амбулаторной службы не было из-за тяжести гематологических заболеваний. Однако энтузиастыгематологи при институтах гематологии и переливания крови и ведущих кафедр медицинских высших учебных заведений постепенно создавали отдельные кабинеты для амбулаторного ведения больных, тем самым обеспечивая предпосылки для организации полноценной гематологической службы (А.А. Багдасаров, И.А. Кассирский, М.С. Дульцин, Е.А. Кост и др.).
Уже были сформулированы принципиальные этапы гематологической помощи:
•1-й этап - раннее выявление и профилактика заболеваний системы крови и характеристика групп риска;
•2-й этап - диагностика заболеваний системы крови;
•3-й этап - проведение адекватной терапии;
•4-й этап - реабилитация;
•5-й этап - создание групп риска;
•6-й этап - разработка методов профилактики.
Остановимся подробно на содержании каждого этапа специализированной помощи больному с заболеваниями системы крови. 1-й этап имеет особо важное и наиболее перспективное значение, так как рациональная профилактика тяжелых, неизлечимых заболеваний может открыть больше возможностей, чем лечение. Однако для правильной профилактики нужно решить проблему «групп риска» развития заболеваний системы крови, определить, расшифровать понятие «предболезни», если она существует. Таким образом, на этом этапе предстоит преодолеть немалые трудности организационного и научноисследовательского плана. Организационные задачи - разработка методов специализированного скринингового обследования больших контингентов населения; научная сторона проблемы заключается в определении содержания «групп риска гематологических заболеваний». Эта проблема новая, с большим грузом методологических трудностей. Особое значение в этом звене имеет создание «групп риска», предусматривающее выявление пациентов, имеющих чаще всего
Медицинские книги
@medknigi
генетически обусловленное предрасположение к нарушениям в кроветворной системе, наблюдение за ними и разработка методов коррекции нарушенного гомеостаза. В качестве примера можно привести экспедиционные обследования населения Закавказья и Средней Азии, организованные проф. Ю.Н. Токаревым с сотрудниками в тесном контакте с местными гематологами и терапевтами (1983 г.). Были обследованы все пациенты с анемиями и их родственники, в результате чего выявлены очаги наследственных гемолитических анемий и гемофилии, установлена разница в клиническом течении заболевания у гомо- и гетерозиготных носителей, охарактеризованы степени тяжести течения процесса. Совместно разрабатывались наиболее эффективные схемы лечения гомозиготных носителей и профилактика кризов у гетерозиготных лиц, т.е. за 2-3 года гематология этих регионов поднялась до международного уровня и выживаемость пациентов значительно повысилась.
Другим примером комплексной научной разработки создания «групп риска» была совместная работа с НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (Ковалева О. и соавт., 2004 г.). Был использован метод лазерной корреляционной спектроскопии для выявления «групп риска» гематологических больных. Создан банк данных ЛК-спектров (лазерных коагуляционных) больных с верифицированными гематологическими заболеваниями (ЖДА, В12-дефицитная анемия, гемолитическая анемия, ИТП, ХМЛ, эритремия, ХЛЛ, НХЛ и ЛХ) и были выявлены достоверно значимые различия ЛК-спектров сыворотки крови больных с различными гематологическими диагнозами друг от друга. После чего было проведено подтверждающее динамическое обследование работников предприятия ядерно-топливного комплекса и сформированы группы риска заболевания системы крови, а также предприняты меры первичной профилактики.
Кстати, 1-й и 2-й этапы - выявление угрозы развития гематологических заболеваний после разработки четкой организации процесса могут осуществляться
силами среднего медперсонала и самих пациентов при условии создания специальных анкет и опыта их применения.
3-й этап заключается в создании одного выборочного контингента «кандидатов в группу риска», отбираемых врачом по результатам предварительного осмотра и анкетирования. На этом этапе проводится подробное общее обследование больных, включая гемограмму,
Медицинские книги
@medknigi