6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfЕвропе, эти методики применяются как действующий стандарт в рутинном процессе заготовки компонентов крови (Webert K.E., 2008;
Blajchman M.A., 2011).
Лейкоредукция
Учитывая широкий спектр осложнений, ассоциированных с контаминирующими аллогенными лейкоцитами, в целях их минимизации рекомендовано применение лейкоредуцированных компонентов крови. Лейкоредуцированные компоненты характеризуются содержанием остаточных лейкоцитов <5×106 в дозе (Wood K., 2000; Carson T.H., 2011).
Наиболее эффективными методами лейкоредукции является фильтрация перед хранением с помощью современных лейкофильтров, а также заготовка лейкоредуцированных компонентов с помощью ряда аферезной техники (плазмоцитосепараторов) (King K.E., 2011). Применение вышеуказанных технологий лейкоредукции позволяет предотвратить
продукцию цитокинов в процессе хранения компонентов. Лейкоредукция не является профилактикой, РТПХ-ассоциированной с трансфузиями, поскольку развитие этого осложнения возможно и при меньшем содержании, чем в лейкоредуцированных компонентах, количестве контаминирующих лейкоцитов.
Гамма-облучение
Гамма-облучение компонентов крови применяется с 1970-х годов XX в. для инактивации аллогенных Т-лимфоцитов с целью профилактики РТПХ, ассоциированной с гемотрансфузией, у пациентов группы риска развития данного осложнения (см. табл. 15.3). (Norfolk D. 2000; JujI T., 2009;
Огородникова Е.В., 2002).
Технические рекомендации европейских и американских специалистов по применению гаммаоблученных компонентов крови были разработаны в начале 90-х годов ХХ века (FDA Recommendations, 1993).
В определении оптимальной дозы гаммаоблучения для профилактики РТПХ-АТ должен быть соблюден баланс между эффективной инактивацией Т-лимфоцитов и сохранением нормальных функциональных свойств компонентов крови. Поскольку ДНК является первичной мишенью для гамма-облучения, считается, что безъядерные клетки, такие как тромбоциты и эритроциты, относительно устойчивы даже к высоким дозам облучения. Инактивация Т-лимфоцитов
Медицинские книги
@medknigi
осуществляется за счет прямого повреждающего влияния ионизирующего излучения на ядерную ДНК, а также в результате действия на нее образовавшихся ионов и свободных радикалов (Luban N.L. C., 2001). Таким образом, предотвращается возможность пролиферации донорских Т-лимфоцитов. Гамма-облучение с использованием дозы до 50 Гр в одной фракции продемонстрировало отсутствие клинически значимых изменений функции эритроцитов или гранулоцитов (Button L.N. et al., 1981). В России принятой дозой γ- облучения компонентов крови является 25 Гр.
Инактивация патогенов
За последние 20 лет были разработаны, успешно прошли клинические испытания и внедрены в Службу крови ряд технологий фотохимической обработки донорских плазмы и тромбоцитарных концентратов с целью инактивации патогенов (инфекционных и аллогенных лейкоцитов). Для эритроцитсодержащих сред методика инактивации находится на этапе разработки (Lozano M., 2011). Основой технологий фотохимической обработки является сочетанное воздействие на компоненты фотосенсибилизатора или фотодинамического агента и светового излучения с различной длиной волны (в зависимости от методики), приводящее к повреждению генетического материала (ДНК и РНК) патогенов и препятствующее его репликации. Так, в нашей стране для инактивации патогенов плазмы применяется методика с использованием метиленового синего* и видимого света (590 нм, желтый свет). Две технологии используют и для
плазмы, и для тромбоцитов: первая технология сочетает фотосенсибилизатор амотосален и длинноволновой ультрафиолет А на аппарате INTERCEPT Blood System (Сerus Corporation, Concord,
Калифорния, США); вторая - рибофлавин (витамин В2) и ультрафиолет
(265-370 нм) на аппарате Mirasol (Caridian BCT Biotechnologies, США).
Целью фотохимической обработки является инактивация патогенных микроорганизмов и аллогенных лейкоцитов (Lin L., 2004; Grass J.A., 1998).
Технологии фотохимической обработки представляются очень перспективными в плане применения для обработки компонентов крови, предназначенных для гемотрансфузионной поддержки пациентов с гемобластозами, в процессе трансплантации гемопоэтической ткани и в других клинических ситуациях (Огородникова М.Д., 2012).
Медицинские книги
@medknigi
Фотохимические технологии инактивации патогенов и контаминирующих лейкоцитов в плазме и концентратах тромбоцитов применяются в нашей стране относительно недавно и не во всех центрах. Эти технологии являются альтернативой гамма-облучению в плане профилактики РТПХАТ, одномоментно обладая рядом преимуществ в плане спектра действия и надежности инактивации патогенов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С целью оптимизации качества и повышения безопасности гемотрансфузионной терапии должны выполняться следующие действия.
Первая категория мероприятий должна применяться уже на этапе заготовки компонентов крови и включать постоянное совершенствование процесса селекции доноров, лабораторного скрининга и процесса заготовки и предтрансфузионной обработки.
Вторая категория мероприятий должна быть направлена на рационализацию на этапе применения компонентов крови, а именно: адекватное клиническим ситуациям сокращение показаний к применению аллогенных компонентов крови, расширение использования аутологичных компонентов крови и альтернативных гемокомпонентной терапии методов.
Необходимо стремиться сократить объемы переливаний компонентов крови или полностью избежать трансфузий в конкретной клинической ситуации.
Возможно прибегнуть к следующим альтернативным мероприятиям:
•Уделять должное внимание профилактике, ранней диагностике и своевременной терапии анемии и причинам, ее вызывающим. Так, в некоторых клинических ситуациях уровень гемоглобина можно повысить назначением препаратов железа и витаминотерапией, а не проводить лечение переливанием эритроцитов. К переливанию эритроцит-содержащих сред при хронической анемии следует прибегать только при тяжелом угрожающем жизни анемическом синдроме, не поддающемся терапии консервативными методами.
•Проводить коррекцию анемии и восстановление депо железа перед плановыми хирургическими вмешательствами.
Медицинские книги
@medknigi
•Грамотно использовать альтернативы трансфузии, например внутривенное заместительное введение коллоидных и кристаллоидных растворов при терапии острой кровопотери.
•Сократить применение компонентов крови при подготовке пациента для хирургического вмешательства или для более ранней выписки из стационара.
•Минимизировать потребности пациентов в трансфузиях за счет обеспечения анестезиологической и хирургической помощи хорошего качества: применять наиболее совершенную анестезиологическую и хирургическую технику для сокращения объемов интраоперационной кровопотери. А также: прекращать прием антикоагулянтов и антиагрегантов перед плановыми операциями, когда позволяют клинические условия, свести к минимуму объемы образцов для исследований, особенно у детей, применять реинфузию крови, использовать такие альтернативные трансфузии препараты, как эпоэтин альфа, эпоэтин бета и эпоэтин тета (эритропоэтин*), десмопрессин, апротинин.
Третья категория мероприятий включает развитие и активное внедрение в Службу крови новых технологий: методик инактивации патогенов, особенно в эритроцит-содержащих компонентах крови, разработку и использование безопасных в плане инфекционной и иммунологической нагрузки заменителей гемокомпонентов.
ЛИТЕРАТУРА
1.Roback J.D., Grossman B.J., Harris T., Hiller C.D., ed. Technical Manual. 17thed. Betesda; MD // AABB. - 2011. - 1038 p.
2.Platelet Therapy: Current Status and Future Trends. Eds. Seghatchian J., Snyder E.L., KrailadsirI P. - 2000. - 541 p.
3.Practical transfusion medicine. Eds. Murphy M.F. and Pamphilon D.H. - 2000. - 366 p.
4.Mazza J.J. Manual of clinical hematology. - 2002. - 461 p.
5.Постановление Правительства РФ от 31. 12. 2010 г. №1230 «Об утверждении правил и методов исследований и правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее
Медицинские книги
@medknigi
продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии».
6.Приказ МЗ РФ от 02. 04. 2013 г. №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
7.Постановление Правительства РФ от 26. 01.2010 г. №29 «Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии».
8.Приказ МЗ РФ №364 от 14. 09. 2001 г. « Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов».
9.Облучение компонентов крови при лечении острой лучевой болезни и других цитопенических состояний: Мет. рекомендации. - М. - 2006.
10.Mintz P.D. Transfusion therapy, clinical principles and practice. // AABB Press, Betesda, Maryland. - 2005. - 716 p.
11.The Bethesda handbook of Clinical Hemathology. Ed. by Rodgers GP end Young NS. Second Edition // New York: Lippincott Williams &Wilkins. - 2009. -
461p.
12.Klein H G, Anstee D J. Mollison's Blood Transfusion in Clinical Medicine.
12th Ed. Oxford: WILEY Blackwell. - 2014. - 932 p.
13.Popovsky MA, ed. Transfusion reactions, 3rd Ed. Bethesda, MD: AABB Press. - 2007. - 468 p.
14.British Committee for Standarts in Haematology (BCSH), Blood transfusion Task Force. - 1996.
15.Standard Haematology Practice/3. Ed. by Wood K. Oxford: Blackwell Science. - 2000. - 285 p.
16.Руководство по приготовлению, использованию и обеспечению качества компонентов крови, 16-е изд. - 2010. - 490 с.
17.McCullough J. Transfusion medicine. McCullough J. 2nd edition. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone. - 2005. - 584 p.
18.Pathogen Inactivation The Penultimate Paradigm Shift. Ed. by Au Buchon JP and Prowse CV. (2010) Bethesda: AABB Press. - 294 p.
19.Приказ МЗ РФ №363 от 25. 11.2002 г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».
Медицинские книги
@medknigi
20. Handbook of Transfusion Medicine. Ed. by Hillyer C.D., Hillyer K.L., Strobl F.J. et al. San Diego: Academic Press. - 2001. - 369 p.
Медицинские книги
@medknigi
Глава 17. Особенности гематологии детского возраста. Е.Ф. Морщакова, А.Д. Павлов
Болезни крови у детей и подростков характеризуются рядом особенностей. Это касается не только границ их гематологических показателей, но и некоторых эпидемиологических и клиникодиагностических характеристик. Кроме того, некоторые заболевания крови, развивающиеся у взрослых (хронический лимфолейкоз), не встречаются в детском возрасте, и, наоборот, генетически детерминированные (анемия Даймонда-Блекфана и др.) проявляются в раннем детском возрасте. Поэтому в 1988 г. детская гематология официально была выделена в отдельную специальность. В отличие от общей гематологии, теоретической основой которой является учение о кроветворении и его регуляции, детская гематология как наука базируется на изучении онтогенеза кроветворной и иммунной систем, гистогенетически связанных единой стволовой клеткой, едиными путями дифференцировки и миграции; на изучении закономерностей становления, функционирования, терминальной дифференцировки и апоптоза клеточных структур, обеспечивающих биохимический и иммунный гомеостаз и тканевое дыхание; на изучении молекулярнобиологических и генетических дефектов функционирования клеток крови и иммунной системы. Эти дефекты приводят к развитию иммунодефицитов, опухолей иммунной системы, формированию приобретенных заболеваний крови и иммунной системы у детей и подростков. Одной из особенностей детской гематологии является ее тесная связь с детской онкологией, настолько тесная, что разделить их в практике оказалось невозможным. Так, в детской практике гемобластозы (острые и хронические лейкозы, неходжкинские злокачественные лимфомы, лимфома Ходжкина и гистиоцитозы) составляют половину онкологических заболеваний детского возраста.
ЭРИТРОПОЭЗ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ В ЭМБРИОНАЛЬНОМ, ФЕТАЛЬНОМ И НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ
Между эмбриональным, фетальным, неонатальным и эритропоэзом взрослого человека имеются существенные различия. В хронологической последовательности изменяются: место продукции эритроцитов и их свойства, типы синтезируемых гемоглобинов (эмбриональный, фетальный, взрослый). Поскольку фетальная кровь оксигенируется путем диффузии O2 из материнской крови (CO2удаляется обратным процессом),
Медицинские книги
@medknigi
это приводит к относительной гипоксемии плода по сравнению с оксигенацией взрослого. Низкое pO2 является типичным для фетальной жизни, что инициирует адаптацию эритрона, направленную на повышение доставки и поглощения O2.
Продукция гемоглобинов
Во время развития эмбриона и плода синтез гемоглобина (Hb) последовательно переключается с эмбрионального на фетальный и взрослый типы. Каждый тип Hb отличается друг от друга глобиновой частью молекулы. Самыми ранними глобиновыми цепями эмбриона являются: ζ-цепь, которая относится к α-типу, и ε-цепь, сходная с более поздней γ-цепью. Главным гемоглобином эмбрионов до 5-6 нед гестации является Hb Gower 1 (ζ2ε2). Hb Gower 2 (α2ε2) обнаруживается у эмбрионов 4-недельной гестации и отсутствует у эмбрионов старше 13 нед. Hb Portland (ζ2, γ2) обнаруживается у ранних эмбрионов,
но присутствует также у новорожденных с гомозиготной α-талассемией. Синтез ε- и ζ-цепей постепенно уменьшается, в то время как синтез α- и γ-цепей увеличивается. Эта прогрессия происходит в период, когда печень замещает желточный мешок в качестве главного места эритропоэза.
Фетальный Hb (HbF, α2γ2) также обнаруживается у очень ранних эмбрионов и является главным Hb в эмбриональной жизни. Он составляет 90-95% общего количества Hb у плода, вплоть до 34-36 нед гестации. Синтез HbA может быть обнаружен у эмбрионов 9 нед гестации. У эмбрионов от 9 до 21 нед гестации количество HbA увеличивается с 4 до 13% общего количества Hb. После 34-36 нед гестации процент HbA продолжает увеличиваться, тогда как процент HbF уменьшается. Концентрация HbF в крови уменьшается после рождения примерно на 3% в неделю и к 6 мес жизни составляет обычно менее 2-3% общего количества Hb. Эта скорость уменьшения продукции Hb тесно связана с гестационным возрастом новорожденного и, по-видимому, не зависит от изменений в среде и pO2, которые происходят во время родов.
Увеличенные пропорции HbF при рождении наблюдаются у новорожденных с малым гестационным возрастом (недоношенные), а также у тех, кто подвергался хронической внутриматочной гипоксии. Уменьшенные уровни HbF при рождении обнаружены у новорожденных с трисомией 21 хромосомы.
Медицинские книги
@medknigi
Регуляция эмбрионального и фетального эритропоэза
Главным регулятором эритропоэза на всех стадиях эмбрионального и фетального развития является ЭПО. Уровень ЭПО в фетальной крови может быть измерен к 16-й неделе гестации, и большинство исследований свидетельствуют о постепенном повышении уровня гормона к сроку разрешения беременности параллельно с увеличением концентрации Hb. Для зрелого плода верхняя нормальная граница уровня ЭПО непосредственно перед родами составляет около 50 мЕД/мл. При аномальных беременностях целый ряд ситуаций может быть связан с кислородным голоданием плода и соответственно с повышенными величинами фетального ЭПО. К таким ситуациям относятся: нарушение созревания плода, материнская гипертензия, преэклампсия, резусиммунизация и диабет.
Продукция ЭПО в эмбриональной и фетальной жизни контролируется, как и во взрослой жизни, состоянием оксигенации тканей. Эмбрион и плод способны компенсировать гипоксемию посредством повышенной выработки ЭПО. Компенсирование происходит в ситуациях, когда причиной гипоксемии являются сам эмбрион или плод (анемия), плацента (уменьшенная перфузия O2) или мать (анемия или гипоксемия). Высокие уровни ЭПО и эритроцитов обнаруживаются в пуповинной крови плодов, перенесших хроническую гипоксию.
При беременности материнская и фетальная циркуляция крови почти полностью отделены анатомически. Это относится и к эритропоэзу, как к продукции,
так и к контролю. Обнаруженная низкая корреляция между фетальными и материнскими уровнями ЭПО является в этой связи одним из непрямых указаний на то, что концентрации ЭПО не уравновешиваются через человеческую плаценту и что переход гормона в том и другом направлении не происходит. Отсутствие перемещения ЭПО через плаценту является главной предпосылкой для терапевтического использования человеческого рекомбинантного ЭПО при анемии беременных.
Неонатальный эритропоэз
Здоровые новорожденные являются относительно полицитемичными при рождении с концентрациями Hb в пуповинной крови в среднем 168 г/л с вариациями от 137 до 201 г/л. Эти вариации отражают
Медицинские книги
@medknigi
перинатальные события, в частности асфиксию, а также перемещение крови из плаценты к новорожденному после родов. Задержка пережатия пуповины может увеличить объем крови у новорожденного до 55%. Величины Hb и гематокрита повышаются в первые несколько часов жизни вследствие перехода плазмы из внутрисосудистого во внесосудистое пространство. Содержание Hb в венозной крови у новорожденного менее чем 145 г/л и/или значительное снижение уровней Hb и гематокрита в первый день жизни являются ненормальными показателями.
У доношенных детей уровни гемоглобина постепенно снижаются до самого низкого значения 100119 г/л в течение первых 2-3 мес, а затем повышаются до средней величины 125 г/л, которая поддерживается на протяжении первого года жизни. Такое снижение концентрации гемоглобина в первые месяцы жизни ребенка представляет так называемую «физиологическую анемию новорожденных» и редко связано с клиническими проявлениями гипоксии.
Концентрации Hb в пуповинной крови недоношенных существенно не отличаются от таковых у доношенных. Однако постнатальное уменьшение уровней Hb у недоношенных является более ранним, более быстрым и более значительным по величине: скорость падения и самая низкая концентрация находятся в обратном соотношении с гестационным возрастом.
Эритроциты у новорожденных макроцитарные при рождении, но средний клеточный объем и диаметр уменьшаются после первой недели жизни, достигая взрослых величин к 9 нед. В мазке крови новорожденного обнаруживаются: несколько ядросодержащих эритроидных клеток, макроцитарные, нормохромные клетки и полихромазия. Даже у здоровых новорожденных может наблюдаться анизоцитоз и пойкилоцитоз; от 3 до 5% эритроцитов фрагментированы с образованием «мишеней» и деформацией поверхности.
Уровень сывороточного железа в пуповинной крови нормальных новорожденных повышен. Общая железосвязывающая способность сыворотки также повышается на протяжении первого года жизни. Среднее насыщение трансферрина железом уменьшается с 67% в 15 сут до 23% к 12 мес. Уровни сывороточного ферритина, высокие при рождении (со средней величиной 160 мкг/л), еще более повышаются в
Медицинские книги
@medknigi