6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdf1991). Система гемонадзора Великобритании информировала о 4-х случаях РТПХ-АТ в 1996/97 гг. и об идентичном числе в 1997/98 гг. (SHOT Working Group, Annual Report 1997/98). Все случаи РТПХ-АТ, описанные SHOT Working Group (Annual Report 1997/98), оказались фатальными.
Клинические проявления. Классические ранние проявления встречаются в виде макулопапулезной эритематозной кожной сыпи, лихорадки, водянистой диареи и нарушения функции печени (с желтухой или без нее), развиваются в период от 1 до 6 нед после проведенной гемотрансфузии (Anderson К.С., 1990). Часто наблюдаются увеличение печени и появление желтухи (Mazza J.J., 2002). Повреждение костного мозга приводит к гипоплазии и глубокой панцитопении в периферической крови. Эта совокупность симптомов и признаков часто неправильно расценивается как первичная инфекция или связанная с лекарствами токсичность, особенно у тяжелых иммунокомпрометированных пациентов или новорожденных.
Диагностика. У пациентов, с подозрительными на РТПХ-АТ клиническими признаками диагноз может быть подтвержден путем обнаружения характерных гистологических особенностей в биоптате кожи, печени или ЖКТ. Особенно важно обнаружить наличие персистенции донорских лимфоцитов в кровотоке реципиента с помощью цитогенетических методов, HLA-типирования или идентификации чужеродной ДНК. Однако необходимо отметить, что донорские лимфоциты могут бессимптомно персистировать у реципиентов до 2 лет после внутриутробной гемотрансфузии, около 8 нед после обменного переливания крови у новорожденных и, по крайней мере, несколько дней у нормальных иммунокомпетентных взрослых
(British Committee for Standarts in Haematology (BCSH) // Blood transfusion Task Force. - 1996).
Механизм. Развитие РТПХ-АТ связано с присутствием аллогенных жизнеспособных Т-лимфоцитов в компонентах крови. В некоторых условиях (иммуносупрессия, врожденный или приобретенный иммунодефицит у реципиента, трансфузии от близких родственников и HLA-гомозиготных доноров) донорские Т-лимфоциты не распознаются иммунной системой реципиента как чужеродные и не элиминируются, а, наоборот, начинают пролиферировать в организме реципиента и инициируют иммунный ответ против его собственных тканей и органов,
вызывая их повреждение (Dwyre D.M., 2008; Schlenke P., 2004; JujI T., 2009).
Основой патогенеза РТПХ-АТ является HLA-несоответствие между
Медицинские книги
@medknigi
донором и реципиентом, позволяющее донорским Т-лимфоцитам (в том числе NK-клеткам) инициировать повреждение клеток реципиента, несущих HLA I и II класса гистосовместимости. Органами и тканямимишенями при развитии РТПХ-АТ являются кожа, слизистая желудочнокишечного тракта, печень, селезенка, костный мозг и тимус.
Доза перелитых аллогенных лимфоцитов, необходимая для развития РТПХ-АТ, неизвестна и может варьи-
ровать в зависимости от степени HLA-несоответствия пары донорреципиент и иммунной состоятельности донора. Лимфоциты могут оставаться жизнеспособными в пластиковом контейнере, по крайней мере, в течение 3 нед хранения компонентов крови. Исследования на животных говорят о пороговом значении около 107/кг (BCSH Blood transfusion Task Force, 1996) жизнеспособных донорских лимфоцитов (van Bekkem D.W., 1965). Неизвестны случаи развития РТПХ-АТ после переливания криопреципитата или фракционированных продуктов плазмы. Rubinstein A. и соавт. (1973) был описан единичный случай РТПХАТ у пациента с тяжелым врожденным Т-клеточным иммунодефицитом, развившимся, по мнению авторов, после трансфузии свежезамороженной плазмы, которая содержит лишь 104/кг лимфоцитов. Применяемые мероприятия. Существующая терапия оказывается неэффективной, смерть обычно обусловлена вторичной инфекцией, развивающейся более чем у 80% пациентов через 3 нед после трансфузии (Sazana K., 1993; Popovsky MA, 2007).
Профилактика. Несмотря на то что уровень риска не определен, следует принимать во внимание фатальный характер развившейся РТПХ-АТ (Benson К., 1994), поэтому рекомендована рутинная профилактика этого осложнения у конкретных групп пациентов путем предтрансфузионной обработки компонентов крови, содержащих остаточные донорские лейкоциты, с помощью ионизирующей радиации (BCSH Blood transfusion Task Force, 1996). Эффективной в смысле профилактики РТПХ и безопасной в плане сохранности функциональных свойств компонента является доза 25 Гр (Moroff G., 1997).
Показания к гамма-облучению компонентов крови приведены в табл.
16.4.
Таблица 16.4. Показания к облучению компонентов крови (Luban N.L. C.,
2001; Gorlin J.B., 2011; Wood K., 2000)
Медицинские книги
@medknigi
Плод/Новорожденный ребенок.
Внутриутробные трансфузии.
Недоношенные.
Врожденные иммунодефициты.
Обменные переливания (при эритробластозе).
Дети/взрослые.
Врожденные иммунодефициты.
Гемобластозы или солидные опухоли (нейробластома, саркома, лимфома Ходжкина), при которых проводится аблятивная химиоили радиотерапия.
Реципиенты периферических стволовых клеток или трансплантата костного мозга. Применять облученные компоненты крови следует уже за 7 дней до начала сбора и на протяжении всего периода сбора гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), а также с дебюта кондиционирования и в течение следующих 6 мес после трансплантации или до момента восстановления уровня лимфоцитов свыше 1 тыс. /мкл.
Реципиенты компонентов крови от ближайших родственников.
Реципиенты от HLA-подобранных или совместимых доноров.
Пациенты, получающие терапию пуриновыми аналогами (флударабином, кладрибином).
Концентраты гранулоцитов.
Дополнительные (относительные) показания.
Новорожденный ребенок.
Компоненты от доноров генетически гомогенной популяции.
Пациенты с онкогематологическими заболеваниями
или солидными опухолями, получающими иммуносупрессивную терапию
Пациенты, перенесшие аллогенную или аутологичную трансплантацию стволовых клеток с высокодозной химиотерапией, имеют риск развития РТПХ-АТ; у пациентов с острым лейкозом, получивших общепринятую терапию такое осложнение крайне редко (Sazama K., 1993). Пациенты с болезнью Ходжкина имеют дефектную функцию Т-клеток и соответственно повышенный риск РТПХ-АТ даже на ранних стадиях заболевания (Anderson К.С., 1990). Пациенты, получающие стандартную терапию по поводу неходжкинских лимфом (НХЛ), как было проанализировано, имеют низкий риск, хотя глубокая CD4+лимфопения, ассоциированная с терапией пуриновыми аналогами (флударабин, кладрибин), в настоящее время рассматривается как серьезный фактор риска для развития РТПХ-АТ. Тем не менее 4 из первых 8 случаев РТПХ-АТ были описаны у больных с НХЛ (SHOT Working Group, Annual Report 1997/98).
Медицинские книги
@medknigi
РТПХ-АТ может также развиться у иммунокомпетентных индивидуумов. Трансфузии компонентов крови от близких родственников (1-го и 2-го порядка) и HLA-совместимых подобранных доноров потенциально могут вызывать РТПХ-АТ даже у пациентов с нормальной иммунной системой. Если реципиент имеет общий HLA-гаплотип с HLA-гомозиготным донором, то он/она могут быть неспособны «отвергнуть» донорские лимфоциты, которые, в свою очередь, могут инициировать ответ трансплантата против хозяина (McMilin K. D., 1993). РТПХ-АТ была описана в кардиохирургии при использовании «свежей» цельной крови от прямых доноров-родственников или доноров однородной этнической популяции с определенной линией HLA-гаплотипа, например в Японии
(Anderson К.С., 1990; Takeo J., 1989; SHOT Working Group, Annual Report
1997/98). РТПХ-АТ описана у восприимчивых индивидуумов после трансфузии цельной крови, эритроцитов, ТК и гранулоцитов (Anderson
К.С., 1990).
Всвязи с необходимостью трансфузий тромбоцитов HLAаллоиммунизированные пациенты, которые рефрактерны к трансфузиям от случайных доноров, часто получают подобранные HLA-совместимые концентраты тромбоцитов, поэтому для обеспечения гемотрансфузионной поддержки аллосенсибилизированных пациентов в Европейских банках крови имеется практика формирования базы данных HLAгомозиготных доноров. Такие подобранные ТК могут быть потенциально опасны в плане развития у пациента РТПХ-АТ.
Внастоящее время во многих прогрессивных клиниках облучаются все клеточные компоненты крови для обозначенного выше контингента больных.
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ Характеристика и клинические проявления.
Иммуномодулирующие эффекты гемотрансфузий включают повышенный риск инфекционных осложнений в процессе лечения (в послеоперационном периоде), более высокую вероятность возникновения рецидива у онкологических пациентов, а также вносят вклад в приживление трансплантата (Ahrens N., 2009; Husebekk A., 2009;
Popovsky M.A., 2006).
Иммуносупрессивное действие гемотрансфузий может играть благоприятную роль для приживления (почечного) трансплантата у
Медицинские книги
@medknigi
пациентов без цитотоксических антител и у пациентов, получивших ренальный трансплантат от HLA-совместимого донора. В случае если пациент имеет антитела к HLA, возможно развитие острого отторжения трансплантата (Klein H.G., 2014).
Механизм. Основная роль в развитии иммуномодулирующих эффектов (иммуносупрессии), ассоциированных с трансфузиями компонентов крови принадлежит контаминирующим их аллогенным лейкоцитам
(Williamson L.M., 2001).
Применяемые мероприятия и профилактика.
С целью минимизации иммуномодуляции, ассоциированной с трансфузиями, необходимо использовать лейкоредуцированные компоненты и компоненты, прошедшие процедуру инактивации патогенов методом фотохимической обработки. Особое внимание следует уделять тщательному определению показаний к переливанию компонентов крови и использованию альтернативных методик лечения.
НЕИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСФУЗИЙ Неиммунный гемолиз
Характеристика. Причинами разрушения эритроцитов неиммунного генеза могут быть следующие факторы.
1. Осмотические.
Гемолиз эритроцитов возникает в контейнере при разведении гипотоническими растворами [раствор декстрозы (глюкозы*) 5% и др.] или содержащим кальций (например, Рингера раствор*), а также в магистралях системы для инфузии при параллельном их введении (Ryden S.E., 1975). Только 0,9% физиологический раствор рекомендован для использования с компонентами крови (для разведения, заполнения инфузионных систем и одномоментного введения пациенту) (King K.E.,
2011; Lorenzo M. 1998). 2. Механические.
Причинами механического гемолиза могут служить инфузионная система (несоответствие давления и маленький диаметр катетера), а также наличие у реципиента протезов сердечных клапанов и других внутрисосудистых устройств (Alvandi F., 2009).
3. Температурные.
Медицинские книги
@medknigi
Гемолиз в контейнере с эритроцитами возможен при несоблюдении режима хранения при слишком низкой температуре: менее 1-6 °С, либо при чрезмерном нагревании (выше 42 °С), например при неисправности аппарата для подогрева крови.
4. Бактериальная контаминация компонента.
Клинические проявления в вышеуказанных случаях мимикрируют под острые ГТР (при этом прямой антиглобулиновый тест отрицательный)
(Menser M.B., 2002; McCullough J., 2005).
Также возможен целый ряд неиммунологических осложнений неинфекционной природы.
Циркуляторная перегрузка - гиперволемия
Характеристика. Симптомы гиперволемии аналогичны TRALI, только связаны не с иммунологическим механизмом, а с повышением центрального венозного давления и сердечной недостаточностью
(Alvandi F., 2009).
Клинические проявления. Могут возникать кашель, диспноэ, ортопноэ, цианоз, дискомфорт в грудной клетке, хрипы, головная боль, расширение яремных вен, тахикардия, систолическая гипертензия. Развитие кардиогенного отека легких может приводить к прогрессированию симптомов имеющейся застойной сердечной недостаточности. В отсутствие других осложнений циркуляторная перегрузка редко носит фатальный характер.
Диагностика. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (билатеральные инфильтраты в легких), снижение сатурации крови кислородом. Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми ГТР, TRALI, анафилактической реакцией, сепсисом, инфарктом миокарда, пневмонией.
Механизм. Большой объем и/или скорость трансфузии у реципиентов, имеющих предпосылки для декомпенсации (Larson P.J., 2001).
Применяемые мероприятия. Если существует опасность развития гиперволемии, трансфузии должны проводиться медленно (1 доза в течение 4 ч или со скоростью 1-4 мл/кг в час) и, по возможности, с редукцией объема. При наличии показаний осуществляется оксигенотерапия и поддержание адекватного диуреза.
Медицинские книги
@medknigi
Профилактика. Пациенты, которым планируется проведение гемотрансфузий, должны тщательно обследоваться на существование сердечной, легочной и ренальной патологии, а также следует обращать внимание на состояния, связанные с увеличением объема циркулирующей плазмы. У вышеперечисленного контингента следует оценивать жидкостный баланс, так как быстрое увеличение объема циркулирующей крови может вызвать осложнения (Brecher M.E., 2007).
Цитратная интоксикация
Характеристика. Все компоненты крови заготавливают с цитратом в качестве антикоагулянта. Условиями для развития осложнения могут быть быстрая трансфузия, большие объемы переливания и нарушения функции печени (King K.E., 2011).
Клинические проявления. Цитратная интоксикация реализуется симптомами гипокальциемии: появляются жалобы на покалывание и онемение вокруг рта и кончиков пальцев, мышечные подергивания, тошноту, рвоту, а в более тяжелых случаях возможно развитие сердечной аритмии и судорог (Larson P.J., 2001).
Механизм. Снижение уровня ионизированного кальция в крови реципиента за счет связывания цитратом.
Применяемые мероприятия и профилактика. Рекомендовано снижение скорости трансфузии и внутривенное введение препарата кальция (раствор кальция глюконата 10%). Категорически недопустимо
вводить препараты кальция в компоненты крови и в систему, через которую осуществляется трансфузия! (Popovsky M.A., 2007).
Гемосидероз, или перегрузка железом
Характеристика. Одна доза эритроцитов содержит 200-250 мг железа. Перегрузка железом развивается у пациентов, получающих заместительную трансфузионную терапию в виде повторных множественных трансфузий (более 50) эритроцит-содержащих компонентов.
Клинические проявления. Проявляется бронзовым оттенком кожи, увеличением печени, гепатофиброзом и нарушением функции печени, диабетом и другими нарушениями со стороны желез внутренней секреции: гипотиреозом, гипокальциемией, а также нарушениями
Медицинские книги
@medknigi
сердечной деятельности в виде аритмий, застойной сердечной недостаточностью.
Диагностика. Определение уровня сывороточного ферритина. Механизм. Происходит накопление железа в коже и внутренних органах.
Применяемые мероприятия и профилактика. С целью профилактики осложнений необходимо своевременно назначать (до развития клинических проявлений) хелаты железа пациентам, получающим регулярные трансфузии эритроцит-содержащих сред. По мнению некоторых специалистов (Brittenham G.M., 2011), лечение следует начинать уже после переливания 10-20 доз эритроцит-содержащих сред и проводить под контролем уровня ферритина сыворотки.
Эмболия
Характеристика. Редкое осложнение при использовании современной стандартной трансфузионной техники.
Клинические проявления. Воздушная эмболия приводит к острой сердечно-легочной недостаточности, поскольку воздух попадает в правый желудочек и приводит к его обструкции. Остро развиваются цианоз, кашель, аритмия, болевой синдром, в конечном итоге шок и остановка сердца. У пациентов с открытым овальным окном возможны симптомы со стороны ЦНС.
Применяемые мероприятия. Пациента укладывают головой вниз на левый бок, чтобы попытаться сместить воздушный эмбол от клапана легочной артерии (King K.E., 2011).
ОСЛОЖНЕНИЯ МАССИВНЫХ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
Характеристика. Массивной считается трансфузия, если в течение 24 ч переливают объем компонентов крови, соответствующий общему объему цирку-
лирующей крови пациента, либо превышающий его (Alvandi F., 2009).
При массивных трансфузиях, которые, как правило, проводятся по ургентным показаниям, может наблюдаться ряд осложнений связанных с нарушениями системы гемостаза, метаболическими сдвигами и гипотермией. Кроме этого, при экстренных массивных трансфузиях увеличивается риск ошибок медперсонала.
Клинические проявления и механизмы возникновения
Медицинские книги
@medknigi
1.Кровоточивость. Развитие геморрагического синдрома при массивных гемотрансфузиях связано с дилюционной тромбоцитопенией, дилюционной коагулопатией или коагулопатией потребления факторов свертывания (ДВС). Осложнение может развиваться в результате трансфузий эритроцитарной массы, кристаллоидов и растворов альбумина человека и усугубляется длительной гипотензией. Развитие ДВС может быть связано не только с большими объемами переливаний, но и с таким сопутствующим состоянием реципиента, как шок.
2.Гипокальциемия. Поскольку донорские компоненты крови содержат лимонную кислоту и ее соли в качестве антикоагулянта, у некоторых пациентов, получивших массивные трансфузии, может развиваться гипокальциемия. Ацидоз и гипотермия усиливают проявления гипокальциемии. Таким пациентам показан контроль сердечной деятельности.
3.Гипокалиемия. Массивные переливания чаще бывают ассоциированы с развитием гипокалиемии, чем гиперкалиемии.
4.Изменения pH. Ацидоз, связанный с недостаточной перфузией и оксигенацией тканей, обычно устраняется после проведения трансфузионной терапии и восполнения объема. Существует также вероятность сдвига pH в сторону алкалоза (особенно у пациентов без пролонгированной гипотензии), поскольку цитрат, содержащийся в донорских компонентах, включаясь в метаболизм, приводит к образованию в них бикарбоната.
5.Гипотермия. Быстрые трансфузии больших объемов холодной крови могут спровоцировать развитие гипотермии. Гипотермия в сочетании с гиперкалиемией и гипокальциемией оказывает угнетающее действие на миокард и в результате может приводить к возникновению желудочковой аритмии и даже остановке сердца. Гипотермия также предрасполагает к коагулопатии, а именно: негативно влияет на функцию тромбоцитов, взаимодействие факторов свертывания и время кровотечения (Klein H.G., 2014).
6.Респираторный дистресс-синдром взрослых. Несмотря на то что это осложнение было описано при массивных трансфузиях, скорее всего, оно наступает в результате травмы в области верхнего этажа брюшной полости или грудной клетки, а не вследствие трансфузии микроагрегатов, накопившихся в крови в процессе хранения.
Медицинские книги
@medknigi
Диагностика. В процессе проведения массивных переливаний необходимо осуществлять лабораторный контроль состояния системы гемостаза, а именно необходимо:
•проводить подсчет тромбоцитов;
•определять протромбиновое время, парциальное тромбопластиновое время, уровень фибриногена.
Другие показатели коагулограммы определяют по клиническим показаниям. Также рекомендовано исследование газов крови, кислотнощелочного равновесия, электролитов.
Применяемые мероприятия и профилактика. Для лечения дилюционной тромбоцитопении и дилюционной коагулопатии необходимо проводить заместительную терапию переливанием тромбоцитарных концентратов, СЗП и криопреципитата. Показания к назначению этих трансфузионных сред должны строго регламентироваться лабораторными показателями состояния пациента, а не быть эмпирическими.
Коррекцию метаболических нарушений следует выполнять сразу по выявлению.
С целью предотвращения гипотермии в процессе массивных гемотрансфузий необходимо переливать подогретые с помощью специальной аппаратуры компоненты крови.
МЕТОДИКИ ОБРАБОТКИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
За последние два десятилетия получили развитие и начали применяться в Службе крови несколько дополнительных методик обработки гемокомпонентов, целью которых является повышение безопасности их трансфузий. Методы, направленные на минимизацию рисков, ассоциированных с трансфузиями, включают:
1)лейкоредукцию компонентов крови;
2)гамма-облучение с целью предотвращения такого опасного осложнения, как реакция «трансплантат против хозяина», ассоциированная с трансфузиями (РТПХ-АТ);
3)инактивацию патогенов (фотохимическую обработку в частности) для снижения рисков передачи гемотрансмиссивных инфекций и развития гемотрансфузионных осложнений. В настоящее время, особенно в
Медицинские книги
@medknigi