6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfавтоматическом сепараторе клеток крови. На центрифугах из доз цельной крови тромбоциты получают
двумя способами (в зависимости от используемого режима центрифугирования), а именно: из плазмы, обогащенной тромбоцитами (в основном методика используется в США), и из лейкотромбослоя (чаще используется в Европе). Терапевтическая доза соответствует 2,5- 3,5×1011 тромбоцитов (равноценно 4-6 дозам тромбоцитов из цельной крови). Количество остаточных лейкоцитов варьирует в зависимости от технологии заготовки (тромбоцитарный концентрат, приготовленный из обогащенной тромбоцитами плазмы, содержит до 0,2×109 остаточных аллогенных лейкоцитов, а из лейкотромбослоя - до 0,05×109, аппаратный
тромбоцитарный концентрат, как правило, подвергается лейкоредукции в рамках процедуры афереза и содержит менее 1×106 лейкоцитов в дозе), что соответствует стандартам Совета Европы. Донорские тромбоциты чрезвычайно чувствительны к окружающим условиям: должны храниться при температуре 20-24 °С при постоянном помешивании. При использовании специальных кислородопроницаемых контейнеров срок хранения донорских концентратов тромбоцитов составляет не более 5 дней. Если же приготовление компонента проводится в условиях открытой системы, срок годности ограничен 24 ч.
Характеристика компонентов
Тромбоциты от рандомизированных доноров из дозы кровиготовятся путем фракционирования на рефрижераторной центрифуге из одной дозы крови, при этом получают 0,5- 0,7×1011 тромбоцитов в 50-70 мл плазмы (1 доза). Тромбоциты должны
быть выделены из крови в течение 8 ч после кроводачи. Срок хранения при комнатной температуре может составлять 3-5 дней - в зависимости от используемого контейнера для хранения. Объединяя несколько доз тромбоцитов (4-6) от разных доноров, получают пул тромбоцитов с конечным содержанием терапевтической дозы тромбоцитов.
Донорские тромбоциты могут быть выделены с помощьюаферезной технологии. Таким образом, на сепараторе клеток крови может быть получено до трех терапевтических доз тромбоцитов от одного донора за один сеанс. В зависимости от количества заготовленных тромбоцитов получают объем плазмы для хранения тромбоцитов от 200 до 400 мл (терапевтическая доза составляет около 3,0×1011 тромбоцитов в дозе, что равноценно 4-6 дозам тромбоцитов из цельной крови). Данный вид
Медицинские книги
@medknigi
заготовки донорских тромбоцитов имеет ряд преимуществ: позволяет получить полноценную терапевтическую дозу от одного донора, что актуально для минимизации риска иммунизации у трансфузионнозависимых пациентов, в том числе при заготовке донорских тромбоцитов от HLA-подобранных доноров. Также такой продукт имеет меньшую контаминацию аллогенными лейкоцитами и эритроцитами, и переливание такого компонента позволяет достигать большей клинической эффективности (по сравнению с тромбоцитами, полученными из доз цельной крови).
Клиническое применение. Сопроводительная терапия донорскими тромбоцитами имеет витальное значение для пациентов с различными заболеваниями и проводится как для предотвращения (профилактики) геморрагических осложнений, так и для терапии (остановки) уже состоявшегося кровотечения (McCullough J., 2005). Геморрагические осложнения или риск их развития могут возникать при тромбоцитопениях различного генеза либо при нарушении функций
самих тромбоцитов - тромбоцитопатиях, а также при быстром снижении количества тромбоцитов в периферической крови пациента.
Таким образом, принятие решения о переливании донорских тромбоцитов определяется клинической ситуацией и состоянием пациента, причиной тромбоцитопении, уровнем тромбоцитов в крови, а также функциональной состоятельностью собственных тромбоцитов пациента (McCullough J., 2005).
Показания. Необходимость в назначении трансфузии концентрата донорских тромбоцитов может возникать в следующих клинических ситуациях (в случае развития кровоточивости, либо для ее предотвращения):
1.Гипопролиферативная тромбоцитопения, обусловленная недостаточным образованием тромбоцитов. Чаще это вторичная тромбоцитопения, вызванная угнетением мегакариоцитарного ростка при лейкозах и апластической анемии, депрессией костномозгового кроветворения в результате лучевой или цитостатической терапии, острой лучевой болезни и др.
2.Тромбоцитопения, в результате повышенного потребления
(разрушения) тромбоцитов. Тромбоцитопения разрушения может быть вызвана иммунологическими механизмами: идиопатическая
Медицинские книги
@medknigi
тромбоцитопеническая пурпура, лекарственная тромбоцитопения, посттрансфузионная пурпура, неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная тромбоцитопения; неиммунологическими механизмами: ДВС-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Переливать концентраты донорских тромбоцитов при тромбоцитопении такого генеза следует только по жизненным показаниям (посттрансфузионный прирост и выживаемость аллогенных тромбоцитов будут редуцированными).
3.Тромбоцитопения разведения - может развиваться при массивных трансфузиях, когда происходит потеря тромбоцитов за счет кровотечения, а переливаемые компоненты их не восполняют (эритроциты, плазма).
4.Наследственные качественные дефекты тромбоцитов
(тромбоцитопатии), характеризуются их функциональной неполноценностью (синдром БернараСулье, синдром Вискотта-Олдрича, тромбастения Глянцманна). Таким пациентам могут потребоваться трансфузии донорских концентратов тромбоцитов при развитии у них выраженного геморрагического синдрома или перед оперативным вмешательством.
5. Приобретенные дефекты функции тромбоцитов:
•могут возникать при повреждении тромбоцитов в экстракорпоральном контуре (операции с использованием аппарата искусственного кровообращения, при экстракорпоральной мембранной оксигенации);
•могут развиваться при лечении пациентов некоторыми препаратами, оказывающими антитромботический эффект (клопидогрел, абциксимаб, гепарин натрия и др.);
•могут осложнять метаболические нарушения (например, при уремии, печеночной недостаточности, диспротеинемии).
Уровень тромбоцитопении. Конкретные показания к переливанию (решение о переливании) концентрата донорских тромбоцитов устанавливаются лечащим врачом на основании анализа не только причин тромбоцитопении (этиологии, диагноза), но и степени ее выраженности, а также данных осмотра пациента (динамики геморрагических осложнений) и проводимого лечения.
Стабильные пациенты без нарушения в плазменном звене гемостаза с тромбоцитопенией 20×109/л и выше, которым не планируется
Медицинские книги
@medknigi
оперативных вмешательств или инвазивных исследований, имеющих низкий риск развития спонтанной кровоточивости и не требующих профилактического назначения трансфузий донорских тромбоцитов. На фоне более глубокой (5-10×109/л) тромбоцитопении риск развития спонтанного кровотечения повышается. Существует два противоположных мнения на основании данных, полученных при проведении нескольких крупных исследований: выполнять профилактические трансфузии или нет у пациентов с глубокой
тромбоцитопенией (5-10×109/л) в отсутствие геморрагического синдрома.
Абсолютными показаниями к трансфузии донорских концентратов тромбоцитов являются следующие.
•Активное локальное тромбоцитопеническое (уровень тромбоцитов <20×109/л) кровотечение (десневое, носовое, кровотечение из полостей и органов: желудочно-кишечного тракта, маточное, мочевого пузыря, кровоизлияние в сетчатку глаза и др.).
•Тромбоцитопения <20×109/л у пациентов без кровоточивости, но имеющих факторы повышенного потребления тромбоцитов, повышающие риск развития спонтанного геморрагического осложнения: лихорадку, сепсис, инфекционные осложнения, спленомегалию, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), веноокклюзионную болезнь, получающих терапию некоторыми препаратами (амфотерицином В, гепарином натрия) или при других причинах увеличенного потребления тромбоцитов без кровотечения.
•Геморрагические элементы (петехии и экхимозы) на коже лица, слизистых ротовой полости, конъюнктивы, верхней половине туловища при глубокой тромбоцитопении <10-15×109/л.
•Планирование инвазивных процедур и хирургических вмешательств
(лапаротомия, эпидуральная анестезия, установка центрального венозного катетера, трансбронхиальная биопсия, биопсия печени, люмбальная пункция и др.) у пациентов с тромбоцитопенией <50×109/л. Необходимость оперативного вмешательства на глазах, головном мозге требует повышения уровня тромбоцитов до 100×109/л.
Все прочие показания к переливанию донорских тромбоцитов являются относительными и зависят от частной клинической ситуации. В настоящее время
Медицинские книги
@medknigi
некоторые врачи считают оправданным профилактическое назначение трансфузий донорских тромбоцитов стабильным пациентам с тромбоцитопенией без геморрагий (или с таковыми на коже нижней половине туловища, конечностях без тенденции к нарастанию) и осложненного течения основного заболевания при уровне тромбоцитов
<5-10×109/л.
Тщательно взвешенный подход и детальный анализ каждой клинической ситуации при решении вопроса о назначении трансфузии донорских тромбоцитов (стремление сократить количество переливаемых компонентов, в том числе концентратов донорских тромбоцитов) позволяют минимизировать такие серьезные риски, связанные с их переливанием, как передача инфекционных агентов, а также развитие аллоиммунизации к HLA и другим антигенам, с последующим формированием рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов.
Доза и правила трансфузии. Гемостатический эффект у больного с тромбоцитопенической кровоточивостью достигается переливанием в среднем 0,5-0,7×1011 тромбоцитов на каждые 10-12 кг массы тела или же из расчета 2,0-2,5×1011 тромбоцитов на м2 поверхности тела. Таким образом, оптимальная терапевтическая доза, необходимая для предотвращения спонтанных тромбоцитопенических геморрагий, а также для лечения уже имеющегося геморрагического синдрома у пациентов с глубокой тромбоцитопенией составляет 2,8-3,0×1011тромбоцитов, что соответствует 4-6 концентратам тромбоцитов, полученных из доз цельной крови от рандомизированных доноров (Стандарты Европейского комитета). Применение доз с более высоким содержанием тромбоцитов нецелесообразно (Slichter S.J. et al., 2010).
Пациентам, которым на фоне тромбоцитопении планируется хирургическое вмешательство или инвазивная диагностическая процедура, для профилактики геморрагических осложнений необходимо достичь (за счет трансфузий донорских тромбоцитов) уровня тромбоцитов в периферической крови до 50000×109. Параметры оценки эффективности трансфузии донорских концентратов тромбоцитов будут приведены ниже.
Переливание тромбоцитарных концентратов следует проводить через фильтр 170-260 мкм. Предпочтительно выполнять переливания тромбоцитов от доноров, совместимых по AB0-системе с реципиентом (поскольку антигены системы AB0 представлены на поверхности
Медицинские книги
@medknigi
тромбоцитов). Если таких тромбоцитов нет в наличии, по жизненным показаниям возможно переливание АВ0-несовместимых тромбоцитов, однако посттрансфузионный прирост может быть ниже ожидаемого. В этих случаях желательно использование высококонцентрированных суспензий тромбоцитов с уменьшенным объемом плазмы, так как существует теоретическая опасность внутрисосудистого гемолиза из-за трансфузии несовместимой плазмы и присутствия в ней анти-А и анти-В.
Rh-антигены не представлены на поверхности тромбоцита, но присутствуют на эритроцитах, контаминирующих концентраты донорских тромбоцитов. Поэтому девочкам и женщинам детородного возраста целесообразно переливать концентраты донор-
ских тромбоцитов, совместимые по резус-фактору (Mazza J.J., 2002).
Противопоказания. В некоторых клинических ситуациях: у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, ГУС, гепарининдуцированной тромбоцитопенией не рекомендовано переливание концентратов донорских тромбоцитов, поскольку это может усугубить тромботические осложнения. Прибегать к переливанию тромбоцитов у такого контингента больных стоит только в случае развития угрожающих жизни геморрагических осложнений (Fogarty P.F., 2009; Roback J.D., 2001).
Оценка эффекта и параметры посттрансфузионного мониторирования пациента. Эффективность трансфузий концентратов донорских тромбоцитов определяется рядом факторов: количеством перелитых тромбоцитов, их функциональной полноценностью, методами их заготовки и условиями хранения, а также состоянием реципиента. Показателями эффективности переливания концентратов донорских тромбоцитов, наряду с клиническими данными о прекращении спонтанной кровоточивости (в виде отсутствия новых геморрагических элементов) или остановке кровотечения, являются также лабораторные показатели: повышение числа тромбоцитов в периферической крови реципиента (в 1 мкл) через 1 ч и 18-24 ч после трансфузии (Alvandi F.,
2009).
Трансфузия 0,5-0,7×1011 тромбоцитов (что эквивалентно количеству донорских тромбоцитов, полученных из одной дозы цельной крови) стабильному пациенту без осложнений со средней массой тела 70 кг обычно должна приводить к повышению количества тромбоцитов в периферической крови на 5000/мкл. Таким образом, у такого пациента абсолютный посттрансфузионный прирост (АПТ), который вычисляют как
Медицинские книги
@medknigi
разницу между посттрансфузионным количеством тромбоцитов в периферической крови реципиента и количеством тромбоцитов у него перед трансфузией донорских тромбоцитов, при переливании терапевтической дозы 3,0×1011 может составлять 3000050000 тромбоцитов/мкл через 1 ч после трансфузии. Поскольку АПТ зависит от количества тромбоцитов в перелитом концентрате тромбоцитов и объема циркулирующей крови реципиента, более точной и информативной является оценка эффективности трансфузий донорских тромбоцитов с помощью скорректированного по дозе концентрата тромбоцитов и площади поверхности тела (S) прироста тромбоцитов - СПТ.
СПТ вычисляется по формуле (Br. J. Haematol., 2003):
Как правило, следует определять количество тромбоцитов в крови реципиента и оценивать АПТ и СПТ через 1 ч и через 18-24 ч после трансфузии. АПТ и СПТ через 1 ч характеризуют жизнеспособность перелитых тромбоцитов in vivo, а АПТ и СПТ через 24 ч - выживаемость тромбоцитов после проведенной трансфузии тромбоцитов; и те, и другие зави-
сят от особенностей клинической ситуации пациента. Согласно общепринятым критериям, успешной считается трансфузия при СПТ через 1 ч более 7,5 и при СПТ через 24 ч более 4,5.
Адекватные немедленные АПТ и СПТ (через 1 ч после трансфузии) дают возможность прогнозировать эффективность трансфузии. Если у пациентов после трансфузии терапевтической дозы не наблюдается адекватных приростов уровня тромбоцитов, у них можно заподозрить «рефрактерность» к трансфузиям тромбоцитов. «Рефрактерность» может быть обусловлена как неиммунологическими причинами, так и иммунологическими.
Неиммунологические причины «рефрактерности» к переливанию тромбоцитов у реципиента связаны с такими факторами повышенного потребления тромбоцитов, как лихорадка, инфекция, спленомегалия, ДВС-синдром, продолжающееся кровотечение, прием препаратов, усиливающих деструкцию тромбоцитов, и, как правило, больше
Медицинские книги
@medknigi
отражаются на показателях приростов через 24 ч, нежели чем через 1 ч после переливания (АПТ и СПТ через 24 ч минимальны или отсутствуют). В случае если у реципиентов через 1 ч после трансфузии терапевтической дозы донорских тромбоцитов не наблюдается адекватных приростов тромбоцитов, можно предположить аллоиммунизацию к HLAили другим антигенам тромбоцитов, что в последующем потребует диагностики антител и переливания HLA-подобранных концентратов тромбоцитов (Alvandi F., 2009; Klein H.G., 2014; Mazza J.J. 2002; King K.E.,
2011).
СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА
Характеристика компонента. Плазма может быть выделена в процессе фракционирования из дозы цельной крови или заготовлена методом афереза и заморожена в течение 6 ч после забора с маркировкой СЗП (Стандарты Европейского комитета). Полное замораживание донорской плазмы до температуры -30 °С должно быть осуществлено в течение 1 ч (Стандарты Европейского комитета), а согласно действующему техническому регламенту - в течение 40 мин (приложение №3). СЗП сохраняет нормальные уровни всех факторов свертывания крови (должна содержать не менее 70 МЕ фактора VIII на 100 мл и такое же количество других лабильных факторов и естественных ингибиторов свертывания) (Стандарты Европейского комитета). СЗП разрешено хранить до 36 мес при температуре ниже -25 °С. Согласно действующим Стандартам Европейского комитета содержание клеточных элементов в СЗП не должно превышать следующие показатели: эритроцитов должен быть <6,0×109/л, лейкоцитов <0,1×109/л (в случае выполнения лейкоредукции
<1,0×106/л,), тромбоцитов <50,0×109/л.
В России вся СЗП подлежит обязательному процессу карантинизации: СЗП заготавливается и хранится по вышеописанной технологии в течение 6 мес, после чего проводится повторное обследование донора на наличие гемотрансмиссивных инфекций. Только после проведенных мероприятий - получения отрицательных результатов серологического обследова-
ния - СЗП маркируется как «карантинизированная» и может быть использована для трансфузии. Таким образом, устраняется возможность передачи инфекции (ВИЧ, гепатитов B и С) от доноров в период серонегативного «окна».
Медицинские книги
@medknigi
Клиническое применение и показания. Трансфузии СЗП показаны для восполнения факторов свертывания крови у пациентов с лабораторно подтвержденным их дефицитом (протромбиновое время или частичное тромбопластиновое время удлинено более чем в 1,5 раза, что соответствует активности факторов менее 30%, международное нормализованное отношение >1,6-2,0).
СЗП обычно используется в лечении приобретенных форм коагулопатии: у пациентов c заболеваниями печени, ДВС-синдромом или эффектом от передозировки антикоагулянтов (в том числе при необходимости быстро вызвать обратное действие варфарина), имеющих активное кровотечение или нуждающихся в хирургическом вмешательстве.
СЗП также применяется для лечения пациентов, получающих массивные трансфузии крови и имеющих лабораторные доказательства дилюционной коагулопатии.
СЗП предпочтительно использовать при лечебном плазмообмене у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) и аГУС. СЗП после выделения криопреципитата также может использоваться для лечения ТТП.
Может возникать необходимость в переливании СЗП при наследственных дефицитах факторов свертывания, в ситуациях, когда препараты факторов недоступны (для возмещения дефицита факторов II, V, X, XI) (King K.E.,
2011; Alvandi F., 2009; Klein H.G., 2014).
Противопоказания. Не следует применять СЗП для возмещения объема циркулирующей крови, для коррекции гипоальбуминемии и как альтернативу парентерального питания у пациентов с нутритивной недостаточностью. В этих ситуациях грамотная инфузионная терапия кристаллоидными, коллоидными растворами и синтетическими плазмозаменителями и использование препаратов парентерального питания позволят избежать реципиенту гемотрансмиссивных инфекционных осложнений, аллергических реакций и TRALI (Mazza J.J.
2002; King K.E., 2011).
Доза и скорость введения. Средняя доза и скорость введения СЗП зависят от конкретной клинической ситуации и течения основного заболевания.
Оправдано назначать СЗП из расчета 10-15 мл/кг массы тела и сопровождать трансфузии контролем клинических и лабораторных
Медицинские книги
@medknigi
данных для оценки эффекта и определения интервала между введениями доз СЗП. Принято, что переливание 1 мл СЗП обеспечивает 1 единицу активности всех факторов, включая лабильные V и VIII. Чтобы увеличить активность факторов на 20% у взрослых пациентов (при контроле непосредственно после трансфузии), переливаемая доза СЗП может варьировать от 10 до 20 мл/кг (эквивалентно 3-6 дозам СЗП) (Alvandi F.,
2009).
Скорость введения СЗП определяется клинической потребностью пациента и состоянием его гемодинамики. Трансфузия СЗП должна проводиться через фильтр 170-260 мк.
Правила трансфузии. СЗП должна быть разморожена при 37 °С с использованием специального оборудования для размораживания и быть перелита как можно скорее, но не позже чем через 24 ч после размораживания.
Следует переливать СЗП от донора, совместимого по AB0-системе с реципиентом. RhD-совместимую плазму следует переливать женщинам детородного возраста
Ожидаемый эффект и параметры мониторирования пациента.Коррекцию дефицита факторов свертывания следует оценивать по клинической картине и динамике лабораторных показателей коагуляционного статуса пациента: протромбиновому времени, парциальному тромбопластиновому времени или оценке активности факторов свертывания. У пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой ожидается выраженный клинический эффект (Gottschall J.L., 2002; King K.E., 2011).
КРИОПРЕЦИПИТАТ
Характеристика компонента. Криопреципитат - это компонент, содержащий нерастворимые при низких температурах высокомолекулярные гликопротеины плазмы крови (криоглобулиновую фракцию) (Alvandi F., 2009). Криопреципитат готовят из СЗП (аферезной или полученной из цельной крови) следующим образом: СЗП подвергают оттаиванию при температуре от +1 до +6 °С, после чего компонент центрифугируется в специальном режиме, супернатантная плазма удаляется, а оставшийся криопреципитат подвергают быстрому замораживанию (не более 1 ч) в 10-15 мл супернатантной плазмы (Bucur
Медицинские книги
@medknigi