6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

значение для иммуносупрессированных пациентов: вызывают развитие тяжелых генерализованных форм, нередко с высоким летальным риском (Kitchen A.D., 2001), а некоторые лимфотропные вирусы (HTLV I/II, ВЭБ, HHV-6 и -8) обладают онкогенным потенциалом, способствуя развитию лимфопролиферативных заболеваний (Klein H.G., 2014).

3.Серьезную проблему представляет высокая частота мутаций вирусов и появление новых, в том числе с гемотрансфузионным путем передачи, для которых лабораторные тесты еще не разработаны (Rios M., 2009; Burger R., 2009). Так, например, выяснили, что в США многие доноры были заражены вирусом лихорадки Западного Нила, поэтому были разработаны адекватные мероприятия по предотвращению трансфузионно-ассоциированной передачи возбудителя (Kleinman S.H. et al., 2009).

4.Существует вероятность бактериальной контаминации крови и ее компонентов. Бактериальные осложнения являются наиболее частыми инфекционными осложнениями, ассоциированными с гемотрансфузиями в развитых странах, и основной причиной смертности, связанной с переливанием гемокомпонентов (Andreu G., 2002) Частота контаминации зависит от вида компонента крови и метода исследования (Klein H.G.,

2014).

Потенциальными источниками контаминации компонентов крови могут служить следующие.

1.Кровь донора - возможна заготовка крови от донора с бессимптомной бактериемией. Бактериемия может быть хронической, например в инкубационный период или период выздоровления от инфекций,

вызванных Salmonella, Yersinia enterocolitica илиCampylobacter jejuni, или острой и транзиторной, например в течение первых нескольких часов после экстракции зуба с поступлением в кровяное русло Streptococcus viridans, Bacteroides species и, реже,Staphylococcus aureus (Klein H.G., 2014)

2.Кожа донора в области венепункции - возможно попадание представителей нормальной кожной флоры: Staphylococcus epidermidis, Micrococcus species, Sarcina species и дифтероидов с контаминированным кусочком кожи через венепункционную иглу в контейнер с компонентом, поскольку дезинфицировать глубокие слои кожи практически невозможно, а также в случае неэффективной обработки области венепункции, особенно при наличии у донора рубцовой ткани от предыдущих процедур (Anderson et al., 1986; Klein H.G., 2014).

Медицинские книги

@medknigi

3. Окружающая среда - возможна контаминация компонентовPseudomonas species, Flavobacterium species, Bacillus species в

случае несоблюдения технологий забора и обработки крови и использования открытых систем. Незащищенные порты контейнеров с криопреципитатом или свежезамороженной плазмой (СЗП) могут быть контаминированы в процес-

се разморозки на водяной бане бактериями рода Pseudomonas (Caswell M.W., 1981).

Предрасполагать к развитию бактериальной микрофлоры могут условия хранения компонентов крови. Например, хранение донорских тромбоцитов при температуре 20-24 °С обеспечивает благоприятные условия для сохранения жизнеспособности и размножения микроорганизмов. Эритроцит-содержащие среды хранят в холодильнике при +4 °С - в таких температурных условиях большинство бактерий не способны к размножению. Поэтому частота серьезных бактериальных осложнений при трансфузиях донорских тромбоцитарных концентратов (ТК) выше и составляла 1 на 5000 доз, а при трансфузиях эритроцитсодержащих сред - 1 на 500000 доз, по данным Ness P. и соавт. (2001), Hewitt P. (2001). Исключительно редко сообщают о случаях бактериальных осложнений при переливании криопреципитата и СЗП, контаминация которых может быть обусловлена, как говорилось выше, размораживанием в загрязненной водяной бане.

Выявляемый при контаминации бактериальный спектр также зависит от вида компонента. Концентраты донорских тромбоцитов в случае бактериального загрязнения могут содержать как грамотрицательные, так и грамположительные микроорганизмы (стафилококки,

стрептококки, Serratia spp., флавобактерии и сальмонеллы) и вызывать ассоциированные с ними тяжелые реакции у реципиентов (Goldman M.B., 1991). Из эритроцит-содержащих сред, связанных с бактериальными осложнениями, чаще всего выявляют психрофилов:Pseudomonas fluorescens, P. putida и Y. enterocolitica (Klein H.G., 2014).

Тяжесть осложнений, обусловленных трансфузиями контаминированного бактериями компонента, может варьировать от бессимптомного течения до сепсиса и септического шока с летальным исходом (Blajchman M.A., 2001; Brecher M.E., 2004). Клиническая картина септической трансфузионной реакции обычно включает развитие лихорадки, озноба, гипотензии, тошноты, рвоты, поэтому начальные общие симптомы

Медицинские книги

@medknigi

следует дифференцировать с такими потенциальными осложнениями трансфузий, как фебрильные негемолитические трансфузионные реакции (ФНТР), острые гемолитические трансфузионные реакции, а также таким состоянием, как TRALI (transfusion-related acute lung injury - острое посттрансфузионное повреждение легких) (Sachais B.S., 2001). При подозрении на трансфузию контаминированного бактериями компонента необходимо остановить переливание, сохраняя венозный доступ, оценить состояние реципиента (температуру, пульс, частоту дыхания, артериальное давление), при необходимости начать симптоматическое лечение, выполнить посев вовлеченного компонента и назначить терапию антибиотиком широкого спектра действия.

Перечень симптомов, развитие которых возможно при трансфузии бактериально контаминированных компонентов донорской крови, дифференциальный диагноз и алгоритм поведения представлены в табл.

16.2.

Выраженность симптоматики бактериального осложнения трансфузии зависит от ряда факторов: состояния иммунной системы реципиента, проводимой сопутствующей терапии антибиотиками и анти-

Таблица 16.2. Симптомы, дифференциальный диагноз и алгоритм поведения при трансфузиях бактериально контаминированных компонентов крови (Mollisons 2014; McCullough J., 2005; Sachais B.S., 2001; Hewitt P., 2001)

Медицинские книги

@medknigi

Реже:

Головная боль.

Одышка.

Боль в области введения.

Боли в грудной клетке.

Абдоминальный дискомфорт.

Олигурия.

Острый коллапс с последующим септическим шоком и гиперпирексией Геморрагический синдром в результате развития ДВС

пиретиками, бактериальной нагрузкой, а также определяется свойствами микроорганизма и количеством выделенного им эндотоксина.

Выполнение бактериального контроля крови и ее компонентов имеет ряд недостатков, лимитирующих его надежность (возможность получения образцов для исследования только малого объема, разная скорость роста и потребность в разных условиях для роста у разных видов бактерий, вероятность контаминации образца в процессе скрининга и др.) (Ender

A.F. et al., 2009).

5.Следует отметить возможность передачи паразитарных заболеваний через трансфузию по причинам роста миграции населения и повышения туристической активности в эндемичных районах. Основные протозойные инфекции, которые могут быть переданы при трансфузии компонентов крови, представлены малярией, американским трипаносомозом (болезнь Шагаса), лейшманиозом, токсоплазмозом. Также не исключена вероятность передачи клещевых инфекций - бабезиоза, боррелиоза (лаймская болезнь), риккетсиоза (пятнистая лихорадка Скалистых гор) (Zhou S. et al., 2012).

6.Также при трансфузии компонентов крови существует вероятность передачи заболеваний, вызываемых прионами (СJD - болезнь КройтцфельдтаЯкоба, vCJD вариант болезни Кройтцфельдта-Якоба) (De Marco M.F., 2010). В 2004 г. был впервые описан трансфузионно-

ассоциированный случай vCJD (Llewelyn C.A. et al., 2004).

Существование как инфекционных, так и иммунологических рисков, связанных с переливанием компонентов крови, диктует необходимость решения вопроса их профилактики и определения оптимальной трансфузионной политики для пациентов, нуждающихся в трансфузиях.

Медицинские книги

@medknigi

Кроме этого, рациональный подход к назначению компонентов крови может

быть обусловлен лимитами запасов, что определяется практическими возможностями конкретного подразделения Службы крови (донорским потоком, его структурой, количеством пациентов, находящихся на лечении в клинике, их потребностями и групповой принадлежностью). В этой связи неоправданное назначение того или иного компонента может привести к сложностям в обеспечении тех пациентов, которые действительно нуждаются в трансфузии по витальным показаниям.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Переливание донорских компонентов крови является одним из элементов комплексной терапии пациентов. Назначение пациенту переливания компонентов крови требует рационального подхода - трансфузия должна сочетать следующую максимальную безопасность и эффективность.

1. Трансфузия компонентов крови предназначена для сохранения жизни или профилактики угрожающего жизни состояния.

Показания к трансфузии должны быть сформулированы на основании тщательного анализа и адекватной оценки клинических и лабораторных показателей пациента. Таким образом, обязательно надо взвешивать риски от трансфузии и риски, обусловленные тяжестью состояния пациента - клиническую необходимость и прибегать к трансфузии компонентов крови только в случае невозможности коррекции состояния другими методами.

2. Компонент крови можно переливать только после ряда мероприятий, направленных на минимизацию рисков, ассоциированных с трансфузиями, и регламентированных действующей нормативной документацией Службы крови в нашей стране. Причем комплекс мер должен

выполняться как сотрудниками структурных подразделений, занимающихся заготовкой компонентов крови, так и клиницистами, работающими с реципиентами этих компонентов. Донор должен пройти строгий соответствующий отбор, скрининг на гемотрансмиссивные инфекционные маркеры, иммуногематологическое обследование (группа крови, резус, фенотип, наличие антител, совместимость). При заготовке компонента необходимо строго выполнять все этапы технологического

Медицинские книги

@medknigi

процесса (режим и методики заготовки, обработки, условия хранения и транспортировки после заготовки). Клиницисты, занимающиеся трансфузиями, должны быть хорошо знакомы с нормативной документацией, практически подготовлены к проведению переливания компонентов донорской крови и грамотно планировать гемотрансфузионную терапию.

3. Назначение трансфузии компонентов крови должно основываться как на показаниях, регламентированных правовой базой, так и на оценке индивидуальной клинической ситуации лечащим врачом. Необходимо учитывать такие факторы в состоянии пациента, как причины анемии, тромбоцитопении, коагулопатии и характер основного заболевания, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, условия оксигенации ткани, гемодинамические показатели, корреляция между лабораторными и клиническими показателями, возраст, сопутствующая патология, геморрагический синдром и др.

ГЕМОКОМПОНЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Гемотрансфузии являются неотъемлемой частью лечения пациентов с онкогематологическими заболеваниями, что обусловлено как поражением костного мозга основным заболеванием, так и миелосупрессивным/миелоаблятивным эффектами проводимого специфического лечения (McCullough J., 2005; Murphy M.F., 2001).

Прогрессирующие потребности онкогематологических пациентов в гемокомпонентной терапии обусловлены постоянным развитием этой области, разработкой и внедрением все более агрессивных препаратов и схем терапии.

В настоящее время предпочтительно использовать компоненты крови вместо цельной крови как с точки зрения рационального отношения к донору, так и в смысле более эффективного и безопасного подхода к реципиенту, а именно: выполнять селективное переливание только того компонента крови, в котором есть потребность.

Кровь, не разделенная на компоненты, в настоящее время практически не используется.

Цельная (консервированная) кровь содержит эритроциты, плазменные белки, стабильные факторы свертывания крови (происходит снижение количества лабильных факторов V и VIII в процессе хранения) и до 70 мл раствора антикоагулянта, объем дозы - около 500 мл. Гематокрит

Медицинские книги

@medknigi

составляет приблизительно 35-40%. Имеет срок хранения от 21 до 35 дней, в зависимости от прописи используемого антикоагулянта/консерванта, должна храниться в плюсовом холодильнике при температуре 1-6 °С. Цельная

кровь может использоваться для пациентов, имеющих одномоментную потребность в восстановлении кислородотранспортных возможностей и восполнении внутрисосудистого объема, т.е. нуждающихся и в эритроцитах, и в плазме (массивные переливания при травмах, хирургических ситуациях, сопряженных с большой кровопотерей, обменное переливание крови). Ожидаемый результат: коррекция гиповолемии и анемии. У больных без кровотечения 1 доза цельной крови может повышать гематокрит на 3-4% и уровень гемоглобина на 1

г/дл (Gottschall J., 2005).

С целью получения необходимых компонентов из дозы цельной донорской крови применяется метод дифференцированного фракционирования на рефрижераторных центрифугах с применением различных скоростных и температурных режимов. При этом производят эритроциты (эритроцит-содержащие среды), тромбоциты и плазму. Донорская плазма может также быть использована для производства криопреципитата и других препаратов крови: факторов свертывания, протеина С, альбумина, иммуноглобулина, антитромбина III, фибриногена, фибронектина, α1-антитрипсина, тромбина и др.

Широко применяют аферезные технологии с использованием автоматических сепараторов клеток крови для получения целевых клеток: эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов и/или плазмы. Таким образом, стало возможным получать конкретные компоненты крови для клинического применения непосредственно из кровотока, а также осуществлять мультикомпонентный сбор (нескольких компонентов в рамках одной процедуры) от одного и того же донора.

ЭРИТРОЦИТ-СОДЕРЖАЩИЕ СРЕДЫ

Большая часть эритроцит-содержащих сред производится из доз цельной консервированной крови методом центрифугирования. Возможно получение одной или двух доз эритроцитов от одного донора с применением аферезной технологии. Показания, противопоказания, правила (меры предосторожности), доза и контроль (мониторирование реципиента) - такие же, как и для эритроцит-содержащих сред, полученных из цельной крови.

Медицинские книги

@medknigi

Эритроцитная взвесь

Характеристика компонента. Для хранения добавляется 100 мл специального солевого раствора с декстрозой и аденином (Adsol*9, SAG- M). Гематокрит составляет приблизительно 55-65%, продолжительность хранения - 42 дня. Объем эритроцитной взвеси варьирует от 300 до 350 мл, а содержание гемоглобина 55-64 г (не менее 45 г в дозе).

Эритроцитарная масса

Характеристика компонента. Эритроциты также могут быть сохранены в виде эритроцитарной массы (ЭМ) и собраны с растворами CPD или CPDA- 1 в качестве антикоагулянта-консерванта, что позволяет хра-

нить их 21 и 35 дней соответственно. ЭМ имеет объем около 250 мл и гематокрит в диапазоне от 65 до 80%, содержание гемоглобина 55-64 г (не менее 45 г в дозе).

Клиническое применение и показания. Эритроциты переливают для коррекции анемии и улучшения оксигенации тканей пациентам без гиповолемии. Показаниями к трансфузии служат уровень гемоглобина менее 8 г/дл и наличие анемического синдрома; пациенты с сердечнососудистой патологией, заболеваниями дыхательной системы, цереброваскулярной недостаточностью нуждаются в трансфузии эритроцитсодержащих при более высоком уровне гемоглобина.

У пациентов, имеющих недостаточность костномозгового кроветворения, c солидными опухолями и после трансплантации костного мозга показатели гемоглобина должны поддерживаться на уровне не менее 8-9 г/дл.

Правила трансфузии. Перед трансфузией проводятся все необходимые исследования и пробы согласно действующим нормативным документам. Перед трансфузией в ЭМ добавляют до 100 мл физиологического раствора с соблюдением условий стерильности. Переливать следует через фильтр 170-260 мкм. Хранение осуществляют при температуре 1-6

°С.

Доза и скорость трансфузии. Объемы переливания определяются тяжестью клинической ситуации. У стабильных пациентов 1 дозу эритроцитов следует переливать в течение 2-4 ч.

Медицинские книги

@medknigi

Ожидаемые результаты. Уменьшение симптомов анемии. Ориентировочно после трансфузии 1 дозы ЭМ или эритроцитной взвеси гематокрит должен увеличиться на 3% и гемоглобин на 1 г в дл.

Отмытые эритроциты

Характеристика компонента. Отмывание производят изотоническим раствором натрия хлорида (1-2 л) вручную или автоматически с помощью специальных аппаратов. При этом удаляются практически все плазменные белки (более 99%), большая доля (более 85%) остаточных лейкоцитов, тромбоциты, клеточный дебрис (остатки клеток, окруженные плазматической мембраной, которые фагоцитируются макрофагами). Конечный объем отмытых эритроцитов варьирует в зависимости от количества добавленного физиологического раствора и составляет 180250 мл, а гематокрит - 65-80% (содержание гемоглобина 55-64 г, не менее 40 г в дозе).

Показания. Плазма и плазменные белки, включая иммуноглобулин А (IgA), могут являться этиологическими факторами в патогенезе развития аллергических и анафилактических реакций. Поэтому отмытые эритроциты рекомендованы в следующих случаях:

•внутриутробное переливание крови плоду;

•пациентам, имеющим выявленные антитела или подозрение на наличие антител к белкам плазмы крови, особенно специфические к IgA;

•реципиентам с дефицитом IgA;

•пациентам, которые имеют в анамнезе тяжелые уртикарные, аллергические и анафилактические реакции на трансфузии (неуточненного генеза);

•пациенты с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ);

•пациентам с гиперкалиемией.

Доза, скорость, правила трансфузии, ожидаемый эффект и параметры мониторирования пациента - те же, что и для других эритроцитсодержащих сред.

Размороженные деглицеролизованные эритроциты

Характеристика компонента. Эритроциты могут быть заморожены с применением криопротектора глицерола в течение 5 дней после заготовки (в соответствии с техническим регламентом). Процесс

Медицинские книги

@medknigi

заморозки проводят при температуре от -65 до -200 °С (в зависимости от концентрации глицерола 20-40%). Замороженные эритроциты могут сохраняться при температуре паров жидкого азота более 10 лет. В процессе размораживания проводят отмывание эритроцитов от глицерола по специальной технологии и добавляют ресуспендирующий раствор. Доза размороженных эритроцитов практически не содержит плазменных белков, а также тромбоцитов и лейкоцитов и, по нормативным документам Совета Европы, должна содержать не менее 36 г гемоглобина. Размороженные и отмытые в открытой системе эритроциты хранят до трансфузии при температуре +2-4 °С (от +1 до +6 °С) не более 24 ч. В случае проведения процедуры глицеролизации и деглицеролизации автоматизированным способом в закрытой системе и последующего добавления специального раствора (Nutricell AS-3) возможно пролонгирование срока хранения размороженных и отмытых эритроцитов до 2 нед (Hess J.R., 2004).

Показания следующие.

•Заморозка применяется для хранения и формирования резерва эритроцитов с редким фенотипом с целью своевременного адекватного обеспечения пациентов с таким фенотипом.

•Для пациентов, имеющих аллоантитела к часто встречающимся антигенам эритроцитов или имеющих множественные антитела.

•Заморозка аутоэритроцитов для пациентов с редкой группой крови, которым планируются трансфузии в ходе лечения. Также возможна и целесообразна заморозка заготовленных для операции, но не использованных аутоэритроцитов, для последующего использования этим же пациентам.

Доза, скорость, правила трансфузии, ожидаемый эффект и параметры мониторирования пациента - те же, что и для других эритроцитсодержащих сред.

Осложнения и реакции. Трансфузии эритроцитсодержащих сред несут в себе риски передачи гемотрансмиссивных инфекций, а также могут приводить к развитию всех типов трансфузионных реакций, которые будут описаны ниже.

ТРОМБОЦИТЫ

Концентраты донорских тромбоцитов могут быть получены из дозы цельной крови методом центрифугирования либо с помощью афереза на

Медицинские книги

@medknigi