6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

ремиссиям, но все еще ограничена проблемами поиска доноров, связанной с трансплантацией заболеваемостью и смертностью из-за токсических эффектов на организм, инфекционных осложнений и РТПХ. Одними из основных достижений последнего времени явились успехи в гаплоидентичной трансплантации, которая на основе новых возможностей профилактики РТПХ (в особенности посттрансплантационным назначением циклофосфамида) не только стала доступна почти для всех подходящих пациентов, но и не уступает стандартной аллоТГСК по эффективности и безопасности. Успешно внедряется аллоТГСК после редуцированной интенсивности кондиционирования или немиелоаблятивных режимов при лечении пожилых или ослабленных пациентов с распространенными стадиями гематологических злокачественных заболеваний.

Дополнительной возможностью уменьшить зависимость от донорских ГСК может быть более широкое использование аутоТГСК вместо аллоТГСК у пациентов с ОМЛ промежуточного риска, что показано в некоторых работах. Так, F. Saraceni и соавт. (2016) продемонстрировали улучшение ОВ у пациентов с ОМЛ в первой полной ремиссии с хорошим и промежуточным риском, которым при отсутствии полностью HLAсовместимых доноров выполнена аутоТГСК. Преимущество аутоТГСК перед аллоТГСК при отсутствии сиблинга показано также и у пациентов с МРБ-негативным Ph-позитивным ОЛЛ и острым промиелоцитарным лейкозом во второй полной ремиссии. Эти успехи стали возможны как за счет внедрения в режим кондиционирования перед аутоТГСК внутривенного бусульфана с более предсказуемой фармакокинетикой и меньшей токсичностью, чем у перорального, так и за счет лучшего контроля МРБ и современной поддерживающей терапии.

При всех успехах ТГСК проблема рефрактерности и рецидивирующего течения онкогематологических заболеваний окончательно не решена, что связано, в частности, с недостатками естественной противоопухолевой иммунной защиты. За последнее время методы иммунотерапии в онкологии стали активно развиваться, то есть тысячелетние интуитивные догадки Имхотепа о том, что стимуляция защитных сил самого организма через системную воспалительную реакцию может воздействовать на опухоль, а также намного более поздние успешные эмпирические опыты У. Коли с бактериальными противоопухолевыми «токсинами», после значительных достижений хирургии, лучевой терапии и химиотерапии в лечении злокачественных новообразований, снова привели

Медицинские книги

@medknigi

исследователей к необходимости усиления возможностей иммунной системы в борьбе с онкологическими заболеваниями. Широкое практическое применение аллоТГСК и ИДЛ показало возможности для направленной клеточной иммунотерапии, помогая иммунной системе таргетно воздействовать на опухолевые клетки, которые могут избегать иммунного надзора с появлением иммуноселективных клонов. Появление каждого нового класса этих лекарственных средств приводило к пересмотру тактики лечения и воспринималось как новый рубеж, если не революция, в терапии. В настоящее время мы наблюдаем очередную революцию в лечении злокачественных новообразований, когда наиболее многообещающим иммунотерапевтическим подходом ста-

новится адоптивная Т-клеточная терапия, а вектор клинических исследований смещается от моноклональных антител к моноклональным Т-лимфоцитам и NK-клеткам с искусственным ХАР. В последнее время потенциал ХАР Т- и NK-клеточной терапии демонстрирует феноменальная эффективность антиCD19 ХАР Т-клеток при лечении лейкозов и лимфом в клинических исследованиях. Генетическая модификация Т- и NK-клеток улучшает чувствительность к ним опухолевых мишеней, а также блокирует ингибиторные механизмы опухоли, уменьшающие эффективность Т-клеточной терапии. Следует отметить, что для усиления противоопухолевого иммунитета изучаются также возможности создания ХАР и на других клетках крови, например на нейтрофилах. Кроме того, разрабатывается методика создания так называемого универсального рецептора (CD4+) для встраивания его в ГСК с последующей экспрессией на гранулоцитах, моноцитах и NK-клетках для повышения их цитолитической активности. Технологии, основанные на создании ХАР, являются быстроразвивающейся областью, в которой значительно переплетаются как академические, так и производственные интересы, нацеленные на оптимальную противоопухолевую эффективность перепрограммированных клеток иммунной системы. По состоянию на 5 декабря 2016 г. на сайте Национальных институтов здоровья (США) зарегистрировано 192 клинических исследования по изучению ХАР Т-клеточной терапии (ClinicalTrials.gov), из них в США - 95 исследований, в Китае - 74, остальные - в Европе (21), Канаде и Австралии (по 5) и в Израиле (3). В России такой вид терапии только начинает изучаться: разработаны ХАР Т-клетки к раково-эмбриональному антигену (Шишкин°А., 2015). Применение высокоаффинных эффекторных клеток иммунной системы сочетает в себе достоинства как таргетного

Медицинские книги

@medknigi

воздействия на неопластически измененную клетку с перспективой элиминировать стволовую клетку лейкоза, лимфомы или другой злокачественной опухоли, так и системного контроля за опухолевым микроокружением. Очевидно, что ХАР Т-клеточную терапию можно назначать до, после и даже вместо аллоТГСК. Невозможно переоценить эффект от потенциальных выгод применения в ближайшей перспективе новых методов адоптивной терапии вместо аллоТГСК при лечении гемобластозов. Адоптивная Т-клеточная терапия стала также активно использоваться в лечении определенных вирусных инфекций после ТГСК, а, учитывая эффективность созданных культур ЦТЛ вне зависимости от HLA-статуса, в перспективе возможно применение такого подхода для терапии не только вирусных, но и тяжелых грибковых осложнений традиционной химиотерапии.

Среди новых многообещающих подходов, улучшающих исходы ТГСК или являющихся ее альтернативой, изучаются возможности экспериментальных методов редактирования генома с помощью технологии CRISPR/Cas9, базирующейся на особенностях работы иммунной системы бактерий. При этом проводят разрезание и удаление участков ДНК с использованием протеина Cas9 по выбору исследователя (на основе повторяющейся последовательности CRISPR

РНК, служащей «гидом» и находящей требуемый ген в ДНК клетки) с одновременной вставкой части ДНК с заранее внесенными необходимыми изменениями. Измененные аутологичные ГСК после удаления/замены определенного дефектного гена методом CRISPR/ Cas9 в экспериментальных моделях реинфузируются и уже позволяют лечить некоторые заболевания (серповидноклеточную болезнь и талассемию), а удаление генома ЭБВ из субпопуляции клеток лимфомы Беркитта приводит к их апоптозу без цитотоксичности в неинфицированных клетках. В качестве будущей альтернативы аллоТГСК возможно применение системы CRISPR/Cas9 и для лечения острых лейкозов с исправлением дефектов аутологичных ГСК. CRISPR/Cas9, как и некоторые другие методики редактирования генома, изучается в лечении различных наследственных заболеваний, ОМЛ, Т-клеточных лимфом, солидных опухолей (модификация Т-клеток с удалением гена мембранного белка PD-1 для противоопухолевой активации Т-лимфоцитов, что представляется более перспективным, чем применение антиPD-1- антител), врожденных иммунодефицитов, вируса иммунодефицита человека. Из более новых технологий изучается новый белок Cpf1 для

Медицинские книги

@medknigi

системы CRISPR, а также другой способ редактирования генома с использованием белка NgAgo(Natronobacterium gregoryi

Argonauteis), который может обладать потенциально большей точностью и эффективностью по сравнению с СRISPR/Cas9.

Возможность применения индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (полученных, например, из эмбриональных стволовых клеток) в гематологии позволит улучшить клеточную терапию индуцированными Т- клетками, NK-клетками, дендритными клетками, а в перспективе - и получение индуцированной ГСК, хотя все еще не решенными остаются проблемы иммуногенности.

Таким образом, методы синтетической биологии, направленные на клеточную иммунотерапию гемобластозов, уже являются довольно эффективными и в перспективе могут заменить многие существующие менее эффективные (и с более выраженными побочными эффектами) традиционные методики лечения в онкогематологии. В то же время многие важные вопросы требуют дополнительных исследований. Современные методы подготовки, культивирования клеток крови и клеточной терапии требуют высокотехнологичного оборудования по стандарту GMP (Good Manufacturing Practice). Несмотря на эти вызовы, очевидно, что технологии клеточной онкоиммунотерапии не только являются мощным противоопухолевым инструментом, но и станут локомотивом в онкологической помощи, обещая новые достижения в лечении.

ЛИТЕРАТУРА

1.Abkowitz J.L., Catlin S.N., McCallie M.T., Guttorp P. Evidence that the number of hematopoietic stem cells per animal is conserved in mammals // Blood 2002; 100(7):2665-2667.

2.Chhabra A., Ring A.M., Weiskopf K. et al. Hematopoietic stem cell transplantation in immunocompetent hosts without radiation or chemotherapy // Sci. Transl. Med. 2016; 8(351):351ra105.

3.Chu J., Deng Y., Benson D.M. et al. CS1-specific chimeric antigen receptor (CAR)-engineered natural killer cells enhance in vitro and in vivo antitumor activity against human multiple myeloma // Leukemia 2014; 28(4):917-927.

4.Grosso D., Gaballa S., Alpdogan O. et al. A two-step approach to myeloablative haploidentical transplantation: low nonrelapse mortality and

Медицинские книги

@medknigi

high survival confirmed in patients with earlier stage disease // Biol. Blood Marrow Transplant. J. Am. Soc. Blood Marrow Transplant. 2015; 21(4):646-652.

5.Grupp S.A., Kalos M., Barrett D. et al. Chimeric Antigen Receptor-Modified T Cells for Acute Lymphoid Leukemia // N. Engl. J. Med. 2013; 368(16):15091518.

6.Henig I., Zuckerman T. Hematopoietic Stem Cell Transplantation-50 Years of Evolution and Future Perspectives // Rambam Maimonides Med. J. 2014. doi:10.5041/RMMJ.10162.

7.Hu X. CRISPR/Cas9 system and its applications in human hematopoietic cells // Blood Cells. Mol. Dis. 2016; 62:6-12.

8.Jedlickova Z., Schmid C., Koenecke C. et al. Long-term results of adjuvant donor lymphocyte transfusion in AML after allogeneic stem cell transplantation // Bone Marrow Transplant. 2016; 51(5):663-667.

9.Maus M.V., Grupp S.A., Porter D.L., June C.H. Antibodymodified T cells: CARs take the front seat for hematologic malignancies // Blood 2014; 123(17):26252635.

10.Maximow A. Der Lymphozyt als gemeinsame Stammzelle der verschiedenen Blutelemente in der embryonalen Entwicklung und im postfetalen Leben der Säugetiere. Originally in: Folia Haematologica 8.1909,

125-134. Republished in: Cell Ther Transplant. 2009,1:e.000040.01. doi: 10.3205/ctt-2008-en-000040.01.

11.McCarthy E.F. The Toxins of William B. Coley and the Treatment of Bone and Soft-Tissue Sarcomas // Iowa Orthop. J. 2006; 26:154-158.

Passweg J.R., Baldomero H., Bader P. et al. Hematopoietic stem cell transplantation in Europe 2014: more than 40 000 transplants annually // Bone Marrow Transplant. 2016; 51(6):786-792.

12.Pilon S., Jedrysiak D., Sheppard D. et al. Current trends in clinical studies of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation // Biol. Blood Marrow Transplant. J. Am. Soc. Blood Marrow Transplant. 2015; 21(2):364-370.

13.Porter D.L., Hwang W-T., Frey N.V. et al. Chimeric antigen receptor T cells persist and induce sustained remissions in relapsed refractory chronic lymphocytic leukemia // Sci. Transl. Med. 2015; 7(303):303ra139.

14.Porteus M.H. Genome Editing of the Blood: Opportunities and Challenges // Curr. Stem Cell Rep. 2015; 1(1):23-30.

Медицинские книги

@medknigi

15.Rosenberg S.A., Restifo N.P. Adoptive cell transfer as personalized immunotherapy for human cancer // Science 2015; 348(6230):62-68.

16.Wetzler M., Watson D., Stock W. et al. Autologous transplantation for Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia achieves outcomes similar to allogeneic transplantation: results of CALGB Study 10001 (Alliance) // Haematologica 2014; 99(1):111-115.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 16. Общие принципы переливания компонентов крови. М.Д. Огородникова

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Работа английского медика Уильяма Гарвея (Exercitatio Anatomica De Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus, 1628), в которой была описана система кровообращения, послужила опорной базой для проведения исследований в области переливания крови. В 1656 г. английский ученый Кристофер Рен совместно с учеником Гарвея, доктором Чарльзом Скарбургом, впервые выполнил внутривенную инфузию морфия собаке. Также в рамках исследовательской деятельности «оксфордской группы» ученых К. Рен проводил эксперименты по внутривенному введению других веществ. Результаты этих исследований были опубликованы в 1665 г. в «Философских трудах Лондонского Королевского общества». Было определено, что с помощью внутривенного введения различных химических веществ можно достичь разнообразных клинических эффектов, поэтому К. Рена можно причислить к основоположникам современной инфузионной терапии и внутривенного наркоза. Таким образом, были созданы предпосылки к проведению множества новых экспериментов, в том числе, по переливанию крови.

Первая трансфузия крови между животными (собаками) была выполнена и документирована в 1666 г. английским врачом Ричардом Лоуэром. В июне 1667 г. французский ученый Жан Батист Дени впервые осуществил переливание крови человеку, используя при этом кровь животного (ягненка) (Greenwalt T.J., 1997). В Англии в ноябре 1667 г. Р. Лоуэр перелил кровь от овцы человеку. После этого последовал период, занявший около 150 лет, в течение которых не проводилось никаких исследований в области трансфузий и системы кровообращения, поскольку они были запрещены законом по причине наблюдавшихся тяжелых реакций (Greenwalt T.J., 1997). Интерес к переливанию крови возобновился в начале 1800-х годов. В 1818 г. британским акушером Джеймсом Бланделлом была проведена и документирована первая успешная операция по переливанию крови от человека человеку - женщине с послеродовым кровотечением (Greenwalt T.J., 1997).

В целом, опыт изучения и выполнения переливаний крови от человека человеку включал различные периоды и был весьма драматичен. Развитие трансфузионной медицины на каждом этапе (открытие групп крови; внедрение антикоагулянта - цитрата для заготовки крови; попытки

Медицинские книги

@medknigi

применения трупной крови; открытие системы резус-фактора и антиглобулиновой реакции; изобретение пластиковых контейнеров; внедрение методик разделения крови на компоненты и производства препаратов крови и др.) способствовало разрешению жизненно важных вопросов, касающихся практического применения донорской крови и повышения безопасности гемотрансфузий.

ИНФЕКЦИОННЫЕ РИСКИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ

Поскольку и сейчас существует целый ряд рисков, ассоциированных с трансфузией крови и ее компонентов, принцип осуществления максимально безопасной трансфузии не утратил своей актуальности до настоящего дня.

Несмотря на совершенствование методов селекции доноров, технологий лабораторного скрининга и методик заготовки компонентов крови на сегодняшний день сохраняются риски развития как иммунологических, так и инфек-

ционных осложнений, связанных с трансфузиями, при этом правила отбора доноров и их обследования регламентированы национальной нормативно-правовой документацией. В обязательном порядке проводят скрининг донорской крови на вирусы гепатитов В (HBSAg), С и ВИЧ, а также сифилис, определяют группу крови, резус-фактор, фенотип эритроцитов и антиэритроцитарные антитела, выполняют общий и биохимический анализы крови (аланинаминотрансфераза - АЛТ).

Все гемотрансфузионные риски (осложнения) можно разделить на неиммунологические и иммунологические. Иммунологические риски представлены посттрансфузионными реакциями, а также могут быть обусловлены иммуномоделирующими эффектами аллогенных компонентов крови. Перечень возможных осложнений, возникающих при трансфузиях компонентов крови приведен в табл. 16.1. Неиммунологические риски, связанные с трансфузией, могут быть вызваны физическими факторами при переливании крови и ее компонентов, а также передачей гемотрансмиссивных инфекций (Popovsky M., 2001). В последние годы огромное внимание уделяется именно инфекционной безопасности применения крови и ее компонентов.

Особое значение риск передачи гемотрансмиссивных инфекций представляет для трансфузионно зависимых пациентов

Медицинские книги

@medknigi

онкогематологического профиля, поскольку приобретенная инфекция может усугублять течение основного заболевания и ограничивать возможности противоопухолевого лечения.

Возможность развития трансфузионно-ассоциированных инфекционных осложнений обусловлена в основном следующими факторами.

1. Несмотря на успехи в области лабораторной диагностики: повышение чувствительности и специфичности серологических тест-систем, внедрение ПЦРдиагностики, существует риск осуществления донации крови в серонегативный период (Mc Cullough J., 2005).

Резидуальный трансфузионный риск передачи гепатита В в Англии на 2002 г. был определен как 1 случай на 205 000 трансфузий, а гепатита С - как 1 на 1 935 000 соответственно (Dodd et al., 2002). Риск передачи ВИЧинфекции при трансфузии компонентов крови до разработки и внедрения определения HIV-Ag и ПЦРдиагностики составлял 1 случай на 60 000 доз (Nelson et al., 1992). В США при более поздней оценке резидуального трансфузионного риска (после совершенствования технологий лабораторного скрининга) заболеваемость составляла 1 случай на 2 135 000 у активных доноров (Dodd et al., 2002), а у первичных доноров в 2 раза выше. Во многих странах Европы распространенность ВИЧ среди доноров значительно ниже, чем в США, следовательно, и остаточный риск передачи инфекции меньше (Klein H.G., 2014). Проводимое серологическое обследование доноров на сифилис (РМП,

иммуноферментный анализ, реакция пассивной гемагглютинации)не способно обеспечить профилактику всех случаев трансфузионноассоциированной инфекции, поскольку многие больные ранним первичным сифилисом на фоне выраженной спирохетемии могут оставаться серонегативными (Spangler et al., 1964). Например, в США сифилис выявляется при 0,011-0,13% донаций (Greenwalt T.J., 2001).

Трансфузионно-ассоциированный сифилис развивается редко, поскольку возбудитель Treponema pallidum термочувствительна и погибает в течение 3-5 сут хранения крови в холодильнике при температуре

Таблица 16.1. Риски, ассоциированные с переливанием компонентов крови

Медицинские книги

@medknigi

Коагулопатия.

Нарушение электролитного баланса.

Гипокальциемия.

Гипокалиемия.

Нарушение кислотно-щелочного состояния.

Гипотермия.

Респираторный дистресс-синдром

4 °С. Последний случай трансфузионно-ассоциированного сифилиса в США был зафиксирован в 1969 г. Chambers и соавт.

2. Есть риск передачи инфекций, лабораторный скрининг которых не проводится в обязательном порядке при обследовании доноров крови в нашей стране (HTLV I/II, СMV, ВЭБ, HHV-6 и -8, Parvovirus B19 - не входят в стандарты обследования доноров в РФ). Эти инфекции могут протекать бессимптомно у здоровых доноров, но имеют большое клиническое

Медицинские книги

@medknigi