6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

на, поэтому отсроченная тошнота и рвота существенно ухудшают качество жизни больных, нарушают нормальное питание больных, способствуя их истощению. Большинство пациентов, получивших высокие дозы цисплатина, испытывают тошноту и рвоту до 72 ч после введения препарата, а у некоторых они длятся до 5 дней. Обычно пациенты, у которых не удалось хорошо купировать острую тошноту и рвоту, испытывают отсроченную. Однако отсроченная рвота может произойти и у пациентов, у которых не было каких-либо признаков острой тошноты и рвоты в течение первых 24 ч после введения химиопрепаратов.

Механизм отсроченной рвоты остается пока неясным. Антагонисты рецепторов 5-НТ3, которые очень эффективны для купирования острой рвоты, в лечении отсроченной показывают меньшую активность. С другой стороны, антагонисты рецепторов нейрокинина-1 (NK1), которые блокируют действие субстанции Р, оказываются эффективны также и против отсроченной рвоты. Другие факторы, такие как токсическое повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта, могут играть роль в развитии отсроченной рвоты.

Преждевременная рвота случается как минимум после одного курса химиотерапии и происходит до или во время введения химиопрепаратов. Она обусловлена психологическим ожиданием и наблюдается у тех пациентов, у которых во время предыдущих курсов химиотерапии не удалось хорошо контролировать рвоту. Часто у больного вырабатывается условный рефлекс, когда даже при нахождении в отделении химиотерапии или при виде химиопрепаратов, предназначающихся другим больным, может возникнуть рвота даже в том случае, если этому больному проведение химиотерапии не планируется.

Лечение

Выбор противорвотной терапии должен быть основан на оценке эметогенного потенциала используемых химиопрепаратов, дозы, способа применения

и учитывать индивидуальные особенности пациента, в том числе пол, возраст, историю употребления алкоголя, а также успешность контроля рвоты на предыдущих курсах химиотерапии.

Несколько групп препаратов обладают антиэметической активностью (табл. 49.2). В настоящее время доказано преимущество

Медицинские книги

@medknigi

комбинированных схем противорвотной профилактики, что объясняется взаимным потенцированием активности препаратов из разных групп.

Наиболее эффективными для купирования и профилактики острой рвоты являются антагонисты рецепторов 5-HT3 и NK1. В настоящее время они служат основой антиэметической профилактики при химиотерапии всех уровней эметогенности. Кроме высокой активности, препараты этой группы обладают минимальной токсичностью и в терапевтических дозах практически лишены побочных эффектов.

Меньшей активностью обладает блокатор дофаминовых (D2) рецепторов - метоклопрамид. При высоко- и среднеэметогенной химиотерапии метоклопрамид относительно эффективен только в высоких дозах - до 1-2 мг/кг. Но при такой дозировке он вызывает экстрапирамидные расстройства, поэтому в настоящее метоклопрамид применяется только для купирования отсроченной рвоты, где он показал свое преимущество по сравнению с антагонистами рецепторов 5-HT3

Глюкокортикоиды обладают самостоятельным противорвотным эффектом, а также потенцируют действие других антиэметиков - антагонистов рецепторов 5-HT3 и метоклопрамида. Наиболее выражен антиэметический эффект у дексаметазона, он примерно на треть повышает эффективность антагонистов рецепторов 5-HT3. В настоящее время дексаметазон является обязательным компонентом антиэметической профилактики при химиотерапии всех уровней эметогенности.

Транквилизаторы являются полезным компонентом энтиэметической профилактики острой рвоты,

Таблица 49.2. Антиэметогенные препараты

Глюкокортикоиды

Медицинские книги

@medknigi

а также могут самостоятельно применяться для профилактики преждевременной рвоты. Седативный эффект, который оказывают препараты данной группы, особенно полезен у мнительных и психически астенизированных пациентов.

Для оптимального контроля острой тошноты и рвоты у пациентов,

получающих химиотерапию с высоким эметогенным потенциалом,должен применяться трехкомпонентный режим профилактики: антагонисты рецепторов 5-HT3 (любой на выбор, но палоносетрон имеет несколько более высокую эффективность), дексаметазон и апрепитант. Как показывает опыт, при проведении платиносодержащей химиотерапии в течение нескольких дней применение только антагонистов 5-HT3 и дексаметазона явно недостаточно, достичь адекватного контроля тошноты и рвоты удается крайне редко, поэтому включение в режим апрепитанта оправдано. Кроме того, крайне целесообразно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда для профилактики формирования предварительной тошноты и рвоты, которая чаще наблюдается именно при высокоэметогенной химиотерапии.

При проведении химиотерапии с умеренным эметогенным потенциалом пациенты должны получать двухкомпонентную профилактику антагонистами рецепторов 5-HT3 (любой на выбор) и дексаметазоном.

Пациентам, получающим низкоэметогенную химио терапию,необходимо назначать дексаметазон или метоклопрамид. Антагонисты 5-НТ3 следует добавлять в последующих курсах, только если контроль тошноты и рвоты оказывается недостаточным.

При развитии отсроченной тошноты и рвоты необходимо модифицировать основной профилактический режим при последующих курсах химиотерапии: добавление апрепитанта и смена антагониста 5- НТ3 на палоносетрон, если он не применялся. Если, несмотря на эти мероприятия, обеспечить профилактику развития отсроченной тошноты

Медицинские книги

@medknigi

и рвоты не удается, то необходимо проводить лечение до полного купирования. Это важно, так как отсроченная тошнота и рвота значительно астенизируют пациента, нарушая нормальное питание. Возможен длительный прием дексаметазона или метоклопрамида. При тяжелом и рефрактерном течении назначается апрепитант. Антагонисты 5-НТ3 малоэффективны при отсроченной тошноте и рвоте.

Лечение предварительной рвоты оказывается порой крайне сложной задачей. Неадекватный контроль тошноты и рвоты поддерживает сформировавшийся условный рефлекс. Поэтому первоочередной задачей при начавшейся предварительной тошноте и рвоте является оптимизация профилактического режима с увеличением доз препаратов и введением новых, например, увеличивается доза антагонистов 5-НТ3 и добавляется апрепитант. В обязательном порядке применяются нейротропные препараты, в первую очередь транквилизаторы бензодиазепинового ряда. В упорных случаях показано назначение нейролептиков: галоперидол 0,5-2 мг внутрь или внутривенно каждые 4-6 ч или производные фенотиазина (например, прохлорперазин*9 10 мг внутривенно через 8 ч, прометазин 12,5-25 мг внутрь или внутривенно через

8 ч).

Для лечения тошноты и рвоты, вызванной лучевой терапией, в течение всего периода применяются малые дозы антагонистов 5-НТ3. При недостаточной эффективности возможно добавление небольших доз дексаметазона - 4 мг в день однократно.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Значительная потеря массы тела в целом не характерна для гемобластозов. Исследования показывают, что только 4% больных острым миелобластным лейкозом и 10-15% больных неходжкинскими лимфомами теряют более 10% массы тела в течение 6 мес до начала химиотерапии. Однако в процессе проведения активного противоопухолевого лечения возрастает риск развития недостаточности питания, который коррелирует с токсичностью терапии. В целом химиотерапевтические препараты, и особенно глюкокортикоидные гормоны, широко применяющиеся в гематологии, оказывают выраженный катаболический эффект в лимфоидной, соединительной, жировой, костной ткани, мышцах и коже. Для пациентов, получающих высокоинтенсивную химиотерапию по поводу острого лейкоза или агрессивных лимфом, и особенно часто при проведении трансплантации

Медицинские книги

@medknigi

гемопоэтической ткани, характерно развитие токсического орофарингеального мукозита и энтеропатии, которые приводят к значительному нарушению питания.

Имеются ограниченные данные о влияния недостаточного питания на исход онкогематологических заболеваний. В целом выяснено, что потеря массы тела до постановки диагноза не имеет никакого влияния на выживаемость у пациентов с острым миелобластным лейкозом, но связана со значимым снижением выживаемости у больных с неходжкинскими лимфомами. Потеря массы тела на 10-15% соответствует потере 20% всей белковой массы организма, что клинически проявляется в снижении функциональных ресурсов органов и систем. Достоверно известно, что у пациентов с гипотрофией значительно выше частота инфекционных осложнений и общая длительность пребывания в стационаре.

В связи с этим достаточно часто онкогематологическим пациентам, у которых пероральное питание затруднено из-за имеющихся проблем с приемом пищи, ее перевариванием и всасыванием, необходимо проведение искусственного питания, которое позволит обеспечить больного адекватным количеством энергии и питательных веществ в период проведения терапии.

Оценка питательной потребности

Оценивать питательный статус больного, испытывающего метаболическое напряжение, например при инфекционных процессах или интенсивной химиотерапии, на основе его массы тела необходимо крайне осторожно, так как в этих случаях большой вклад в индекс массы тела вносит дисбаланс жидкости, например отеки, обезвоживание, перегрузка

жидкостью при инфузионной терапии. Показатели биохимического состава крови, такие как сывороточный альбумин, общий белок, трансферрин, креатинин отражают в большей степени метаболический стресс, а не адекватность питания.

Питательные потребности пациента зависят от общей затраты энергии и потребности в белке. Общие затраты энергии теоретически определяются на основании массы тела пациента, уровня физической активности и метаболических требований. Пациенты, получающие интенсивную терапию по поводу гемобластозов или имеющие тяжелые инфекционные

Медицинские книги

@medknigi

осложнения, рассматриваются как метаболически напряженные, и их общие затраты энергии оцениваются до 50 ккал/кг в сутки.

Общие затраты энергии в норме складываются из базальных (основных) затрат энергии - приблизительно 70%, энергии, потребляемой при метаболизме питательных веществ (10%), и энергии на физическую активность (20%). При состояниях, которые увеличивают метаболические потребности (критические состояния, инфекции, воспаления, травмы, хирургические вмешательства), базальные (основные) затраты энергии могут значительно увеличиваться, что требует дополнительных питательных ресурсов.

Для здоровых людей суточная потребность в белке составляет 0,8 г/кг. Однако для пациентов с метаболическим стрессом или с почечной недостаточностью она может быть более высокой и доходить до 2 г/кг в сутки. Оценить адекватность потребления белка достаточно приближенно возможно с помощью изучения азотистого баланса (разница между количеством поступающего и выделяемого органического азота), который отражает баланс между потребностями в белке и его реальным потреблением. Положительный баланс, т.е. когда поступает больше, чем выводится, свидетельствует об адекватном питании. Средняя потребность в органическом азоте составляет 0,16-0,35 г/кг в сутки (соответствует приблизительно 1-2 г аминокислот/кг в сутки). Потери азота обусловлены выведением с мочой (рассчитывается по содержанию азота мочевины в суточной моче) плюс потери с калом (1 г/сут, если был стул) и другие, не поддающиеся точному определению потери - 3 г/сут.

Виды парентерального питания

Парентеральное питание - введение адаптированных питательных веществ внутривенно. Оно может быть частичным, обеспечивающим только часть ежедневных потребностей в пище, а остальное пациент принимает через рот. Обычно при этом методе вводятся водные растворы декстрозы (глюкозы*), аминокислот, витамины и минералы. При полном парентеральном питании (ППП) полностью обеспечивается вся ежедневная потребность больного в питательных веществах.

ПППпредусматривает применение эмульсии липидов. Поскольку эти растворы высококонцентрированы и обладают повышенной плотностью, они могут вызвать тромбоз периферических вен, поэтому для ППП

необходим центральный венозный катетер (ЦВК). При использовании

ПППк уходу

Медицинские книги

@medknigi

за ЦВК предъявляются особые требования по соблюдению стерильности во время установки и обслуживания. Капельная система для питательного раствора не должна использоваться ни с какой другой целью и должна заменяться каждые 24 ч с момента установки первого мешка. Польза от применения встроенных фильтров не доказана.

Для ППП онкогематологического больного необходимы вода (30-40 мл/кг в сутки), энергия (50 ккал/кг в сутки), аминокислоты (2 г/кг в сутки), незаменимые жирные кислоты (20-30% общей энергии восполняется липидами), витамины и минеральные вещества. Введение всех компонентов ППП необходимо осуществлять параллельно. Источником энергии при ППП является концентрированный (20-40%) раствор декстрозы (глюкозы*), к которому добавляется инсулин из расчета 1 стандартная единица на 5 г декстрозы (глюкозы*) (при нормальном уровне глюкозы в крови).

В настоящее время доступно достаточно видов готовых сбалансированных растворов для ППП, полностью обеспечивающих расчетные потребности во всех этих веществах. Смешивание готовых составляющих происходит удобно внутри одного пакета непосредственно перед введением. Обычно в день необходимо 1,5-2,5 л такого раствора в зависимости от его вида и массы тела пациента. Вводятся растворы при

ППП медленно: в зависимости от вида раствора на введение необходимого суточного объема требуется 12-24 ч.

Осложнения

Выявлено, что при проведении ППП через центральный венозный катетер достоверно возрастает частота инфекционных осложнений по сравнению с пациентами, которым питательные растворы через ЦВК не вводились. Предполагается, что причиной этого являются несколько факторов - неадекватный гликемический контроль на фоне введения большого количества глюкозы и липидов, а также отсутствие стимуляции кишечного иммунитета. Повышенный уровень глюкозы в сыворотке крови снижает функциональную активность нейтрофилов и предрасполагает к грибковым инфекциям. Липиды уже давно вызывают озабоченность с точки зрения повышения риска инфекционных осложнений. Похоже, что большие дозы липидов (до 4 г/кг в сутки) и высокая скорость инфузии (100-200 мл/ч 20% эмульсии) негативно влияют на функцию нейтрофилов, фагоцитов и ретикулоэндотелиальной системы в целом. Введение умеренного количества липидов (25%-30%

Медицинские книги

@medknigi

общего числа калорий) в течение как минимум 12 ч считается безопасным и оправданным.

Отклонения уровня глюкозы крови являются достаточно частым осложнением ППП. Гипергликемии можно избежать, постоянно контролируя уровень глюкозы крови, регулируя дозу инсулина в растворе для ППП и вводя инсулин подкожно при необходимости. Гипогликемия может быть устранена немедленным введением концентрированного (40%) раствора декстрозы (глюкозы*).

Отклонения уровня электролитов и минеральных веществ в крови должны быть откорректированы путем дополнительного введения необходимых веществ в раствор. Недостаточность витаминов

и минеральных веществ встречается редко, если растворы для ППП

вводятся в достаточном объеме.

Контроль водного баланса у больных, получающих ППП, необходимо осуществлять очень тщательно. Нарушение баланса может произойти достаточно быстро, так как при ППП ежедневно вводится большой объем осмотически активных жидкостей, что способствует гиперволемии (ее наличие можно предположить, если прибавка веса больше 1 кг/сут). Дегидратация случается реже и может быть откорректирована дополнительным введением стандартных кристаллоидных растворов.

Побочные реакции на липидные эмульсии случаются редко. Могут наблюдаться одышка, кожные аллергические реакции, тошнота, головная боль, боли в пояснице, повышенное потоотделение, головокружение, особенно если скорость введения превышает 100 мл/ч 20% эмульсии. При лабораторном обследовании может регистрироваться временная гиперлипидемия, особенно у больных с почечной или печеночной недостаточностью, которая обычно не нуждается в лечении. Отсроченные побочные реакции на введение липидных эмульсий: гепатомегалия, повышение в крови печеночных ферментов, спленомегалия, тромбоцитопения, лейкопения или нарушение функции легких. Снижение скорости или временная остановка инфузии может предотвратить либо минимизировать эти побочные реакции.

В начале ППП иногда наблюдается преходящее нарушение функции печени в виде повышения уровня трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы. Длительно сохраняющиеся подобные отклонения могут быть обусловлены излишними количествами аминокислот. В таких ситуациях необходимо уменьшение количества вводимого белка. Болезненная

Медицинские книги

@medknigi

гепатомегалия свидетельствует об избыточном накоплении жира, при этом должно быть снижено количество вводимых углеводов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Cherny N.I. The assessment of cancer pain. In: Mc Mahon S.B., Koltzenberg M., ed. Wall and Melzack's Textbook of Pain, 5th ed. - Philadelphia: Elsevier/Churchill Livingstone. - 2006. - 1099 p.

2.Fields H.L., Basbaum A. I ., Heinricher M. M. Central nervous system mechanisms of pain modulation. In: McMahon SB, Koltzenberg M, ed. Wall and Melzack's Textbook of Pain, 5th ed. Philadelphia: Elsevier/Churchill Livingstone? - 2006. - 125 p.

3.Grelot L., Miller A.D., King G.L. ed. Mechanisms and Control of Emesis, London: INSERM/John Libbey Eurotext - 1992. - P. 235-243.

4.Grunberg S.M., Deuson R.R., Mavros P. et al. Incidence of chemotherapyinduced nausea and emesis after modern antiemetics // Cancer. - 2004. - Vol.

100.- P. 2261-2268.

5.Hesketh P.J., Kris M.G., Grunberg S. M: Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy // J. Clin. Oncol. - 1997. - Vol. 15. - P. 103-109.

6.Horsley P., Bauer J., Gallagher B: Poor nutritional status prior to peripheral blood stem cell transplantation is associated with increased length of hospital stay. Bone. Marrow // Transplant. - 2005. - Vol. 35. - 1113 p.

7.Niscola P., Arcuri E., Giovannini M. et al. Pain syndromes in haematological malignancies: An. Overview // Hematol. J. - 2004. - Vol. 5. - 293 p.

8.Pfugmacher R., Kandziora F., Schroeder R.J. et al. Percutaneous balloon kyphoplasty in the treatment of pathological vertebral body fracture and deformity in multiple myeloma: A one-year follow-up // Acta. Radiol. - 2006. - Vol. 47. - 369 p.

9.Scrimshaw N.S., SanGiovanni J. P. Synergism of nutrition, infection, and immunity: An overview // Am. J. Clin. Nutr - 1997. - Vol. 66. - 464 p.

10.Yeh H.S., Berenson J.R. Myeloma bone disease and treatment options // Eur. J. Cancer - 2006. - Vol. 42. - 1554 p.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 50. Дифференциальная диагностика лейкемоидных реакций, лимфаденопатий и спленомегалий. В.П. Поп

Гемобластозы, помимо характерной клинической картины, свойственной определенной нозологической сущности, имеют много общего в пределах группы заболеваний, связанных с поражением общего определенного ростка гемопоэза (миелоидного, лимфоидного). Это в основном касается клинической картины и естественного течения заболевания. Возможно сочетание клинических проявлений в нечастых случаях совместного течения некоторых заболеваний, значительно затрудняющих диагностику. Кроме того, отдельные клинические признаки (увеличение количества клеток крови, лимфаденопатия, спленомегалия) могут наблюдаться и при патологических процессах, не связанных с лейкозами. В этой главе рассматриваются некоторые частные вопросы, требующие дифференциальной диагностики.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

В дифференциальной диагностике хронических лейкозов важное место занимает исключение лейкемоидных реакций, которые представляют собой изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в онкогематологические заболевания, на которые они похожи. При этом отмечается реактивное увеличение количества лейкоцитов и/или сдвиг в лейкоцитарной формуле с появлением в периферической крови незрелых клеток (метамиелоцитов, миелоцитов и др.) и увеличением их содержания в КМ.

Лейкемоидные реакции развиваются в ответ на тот или иной патологический процесс (сепсис, инфекцию, опухоль, острую кровопотерю и др.), носят преходящий характер и требуют дифференциальной диагностики с заболеванием системы крови.

К лейкемоидным реакциям относится также увеличение абсолютного количества клеток отдельных субпопуляций лейкоцитов (нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и т.д.). При этом в ряде случаев суммарный уровень лейкоцитов остается нормальным. В этой связи при подсчете лейкоцитарной формулы необходимо определять не только процентное, но и абсолютное количество клеток каждой субпопуляции.

Медицинские книги

@medknigi