6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfсептического шока. Метаанализ крупных многоцентровых исследований выявляет небольшое повышение риска развития почечной недостаточности и смертности при применении коллоидных растворов по сравнению с кристаллоидными. Показано также, что применение альбумина человека не улучшает исход шока, даже у пациентов с гипоальбуминемией.
Если инфузией растворов не удается достичь среднего артериального давления более 65 мм рт.ст., необходимо применение вазопрессоров. Препаратом выбора является норэпинефрин (норадреналин агенат*) в дозе 0,1-1,3 мкг/кг в минуту. Кроме стабилизации артериального давления норэпинефрин оказывает положительное действие на функцию почек за счет снятия констрикции почечных сосудов. Применение более высоких доз норэпинефрина позволяет повысить среднее артериальное давление до 85 мм рт.ст. и более, однако оксигенация тканей пропорционально не увеличивается. Изучались и другие вазопрессоры при лечении септического шока. Например, вазопрессин (антидиуретический гормон) - синтетический аналог гормона гипоталамуса, который секретируется в гипофизе и вызывает увеличение реабсорбции воды в почках, таким образом повышая концентрацию мочи и уменьшая ее объем. Инфузия вазопрессина в дозе 0,01-0,04 ЕД/мин повышает диурез и клиренс креатинина по сравнению с норэпинефрином,
однако его применение, как показали исследования, не позволяет снизить смертность при септическом шоке. При достоверном снижении минутного сердечного выброса, несмотря на интенсивную инфузионную терапию, необходимо назначение кардиотонических препаратов, эффективнее всего β-адреномиметики, такие как добутамин. В дозе 2,5-10 мкг/кг в минуту добутамин оказывает положительный инотропный эффект, увеличивает ударный и минутный объем сердца, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, при этом умеренно увеличивает частоту сердечных сокращений.
В настоящее время длительные инфузии эпинефрина и дофамина при септическом шоке не рекомендуются в силу их токсического профиля и отсутствия убедительных доказательств влияния на выживаемость.
Дыхательная недостаточность
Гематологические пациенты с септическим шоком имеют высокий риск развития дыхательной недостаточности даже при отсутствии первичной
Медицинские книги
@medknigi
респираторной инфекции. Повышение капиллярной проницаемости, обусловленной массивным выбросом провоспалительных цитокинов или токсическим воздействием химиотерапии, приводит к накоплению жидкости во внесосудистом пространстве в легких, что в конечном итоге обусловливает нарушение газообмена в легких и развитие дыхательной недостаточности. Этот патологический процесс имеет название «респираторный дистресс-синдром взрослых». Примерно у 50% пациентов с септическим шоком диагностируется респираторный дистресс-синдром взрослых. При тяжелом истощении пациента нарушается также вентиляция легких. Рост парциального давления CO2в крови требует оперативного вмешательства, чтобы предотвратить фатальное нарушение сердечного ритма. Решение интубировать пациента с гемобластозом достаточно сложное. В этой группе пациентов интубация связана со значительным риском. Смена отрицательного внутригрудного давления на положительное, что неизбежно происходит при искусственной вентиляции легких, может вызвать острую сердечнососудистую недостаточность. Кроме того, ИВЛ-ассоциированная пневмония развивается часто и протекает тяжело у иммуноскомпрометированных пациентов. По этим причинам у больных с ослабленным иммунитетом вместо ИВЛ рекомендуется неинвазивная респираторная поддержка - поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях при спонтанном дыхании, создаваемое через носогубную маску или носовые канюли. Конечно, часто ИВЛ является неизбежной мерой, но рано начатая неинвазивная респираторная поддержка, когда еще нет дыхательной недостаточности, как показывают исследования, позволяет значительно снизить необходимость перевода на ИВЛ.
Глюкокортикоиды и иммуноглобулин
Исследования потенциальной роли глюкокортикоидов при септическом шоке ведутся с начала 1980-х годов. В клинических испытаниях оценивались различные дозы дексаметазона, гидрокортизона
и флудрокортизона. Метаанализ этих исследований не выявил снижения смертности при использовании глюкокортикоидов для лечения септического шока. Тем не менее все эти исследования подтвердили, что применение глюкокортикоидов позволяет снизить необходимость назначения вазопрессоров.
Медицинские книги
@medknigi
Использование внутривенного иммуноглобулина при сепсисе также имеет давнюю историю. Однако до сих пор не получено никаких убедительных доказательств того, что профилактическое применение иммуноглобулина при сепсисе у нейтропенических больных позволяет снизить частоту развития септического шока. По этой причине иммуноглобулин не рекомендуется в виде обязательного средства при сепсисе и может быть использован только в некоторых особо тяжелых случаях при доказанной стрептококковой или стафилококковой инфекции.
Использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г- КСФ), казалось, является логичным подходом для лечения сепсиса у пациентов с нейтропенией. Однако недавнее крупное австралийское исследование Г-КСФ у взрослых с септическим шоком показало отсутствие положительного влияния Г-КСФ на исход. Удалось, однако, выявить такие преимущества, как уменьшение срока пребывания в стационаре и сокращение времени пребывания на ИВЛ.
СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Острое или продолжительное нарушение кровотока в верхней полой вене, обусловленное внешним сдавлением, тромбозом или прорастанием стенки, приводящее к снижению возврата крови в правое предсердие, обусловливает развитие комплекса симптомов, именуемого синдромом верхней полой вены (синоним - кава-синдром, СВПВ).
Верхняя полая вена является основным сосудом для оттока венозной крови от головы, шеи, верхних конечностей и верхней части грудной клетки. Вена расположена в среднем средостении и окружена относительно ригидными структурами, такими как трахея, бронхи, аорта, легочная артерия, паратрахеальные лимфатические узлы. Диаметр верхней полой вены составляет от 1,5 до 2,0 см, давление крови в ней низкое, стенки ее достаточно тонкие и легко сжимаются. Все это делает сосуд уязвимым для любого возникающего рядом объемного процесса.
При затруднении кровотока в верхней полой вене отток крови происходит по коллатеральным путям к непарной вене и нижней полой вене. В результате венозные коллатерали расширяются, возрастает давление в системе венозного оттока верхней половины тела. Формируются характерные клинические признаки СВПВ: отек лица, шеи, верхних конечностей, расширение вен грудной стенки и шейных вен, цианоз кожи, затруднение дыхания разной степени выраженности,
Медицинские книги
@medknigi
кашель, дискомфорт в груди. Часто наблюдаются признаки нарушения функции центральной нервной системы - головная боль, головокружение, нарушение зрения, реже встречаются спутанность сознания или судороги. Характерно, что выраженность симптомов имеет позиционную зависимость -
отмечается их усиление, например, при наклоне головы или туловища.
Первое упоминание синдрома относится к 1757 г., когда Уильям Хантер описал характерную клиническую картину у пациента с сифилитической аневризмой аорты. В течение почти двух последующих после этого столетий доброкачественные процессы, такие как аневризмы аорты, сифилитический аортит или хронический туберкулезный медиастинит, были преобладающими этиологическими факторами СВПВ. По мере того как тяжелые запущенные формы сифилиса и туберкулеза стали встречаться редко, с середины ХХ века опухолевые заболевания стали ведущей причиной СВПВ. Опухоли с локализацией в переднем средостении, характеризующиеся быстрым ростом, являются главной причиной развития СВПВ. У больных старше 50 лет рак легкого является самой частой причиной, и на долю мелкоклеточного рака приходится до 65% всех регистрируемых СВПВ. В возрастной группе до 50 лет основной опухолевой причиной развития СВПВ являются неходжкинские лимфомы.
Вподавляющем большинстве случаев это лимфобластная и диффузная крупноклеточная лимфомы. Частота развития СВПВ при медиастинальной локализации этих лимфом составляет 20 и 7% соответственно. Значительно менее часто СВПВ наблюдается при лимфоме Ходжкина, индолентных неходжкинских лимфомах, а также при метастатическом поражении лимфатических узлов средостения раком молочной железы, пищевода, желудка, при саркомах мягких тканей, герминогенных внегонадных опухолях, нейробластоме у детей.
Внастоящее время на долю неопухолевых причин развития СВПВ приходится не более 5% случаев. Наиболее часто в гематологической практике встречается тромбоз верхней полой вены, индуцированный центральным венозным катетером, внутривенным катетером для ЭКГ или кардиостимуляции, перитонеально-венозным шунтом. Более редкие доброкачественные причины СВПВ включают хронический медиастинит, загрудинный зоб, гипертрофию отделов сердца при застойной сердечной недостаточности.
Диагностика
Медицинские книги
@medknigi
Стандартная рентгенография грудной клетки позволяет выявить наиболее частую причину СВПВ - опухолевые образования в средостении. Как правило, опухолевая масса находится в верхнем средостении или в области ворот легких. Однако часто при СВПВ наблюдается нормальная рентгенологическая картина грудной клетки. Компьютерная томография с контрастным усилением позволяет более четко визуализировать внесосудистые процессы, а также тромбы внутри верхней полой вены. Исследование без контрастирования имеет значительно меньшую ценность, так как сосуды трудно идентифицировать. Визуализировать компрессию верхней полой вены возможно также с помощью флебографии или ультразвукового исследования.
При обнаружении опухоли средостения, которая послужила причиной развития СВПВ, необходимо
установить гистологический диагноз до начала любой терапии по двум причинам. Во-первых, от морфологической характеристики опухоли зависит, какую лечебную тактику возможно выбрать для декомпрессии верхней полой вены, а во-вторых, даже короткий курс лучевой терапии, если будет принято решение ее проводить, до установления морфологического диагноза может сделать последующее гистологическое исследование неинформативным.
Лечение
Выбор тактики лечения СВПВ зависит от нескольких факторов. Это прежде всего причина развития синдрома, скорость нарастания, выраженность основных симптомов и стабильность пациента. Учитывая, что большинство опухолевых процессов, которые чаще всего являются причинами развития СВПВ, чувствительны либо к химиотерапии либо к лучевому воздействию, эти два метода противоопухолевого лечения остаются главными и основными в лечении СВПВ.
В настоящее время обобщен достаточно большой опыт лечения СВПВ при неходжкинских лимфомах. В подавляющем большинстве случаев СВПВ наблюдается при лимфобластной и диффузной крупноклеточной лимфомах с локализацией в средостении. Описаны результаты лечения СВПВ различными способами: только химиотерапией, химиотерапией в сочетании с облучением или только лучевой терапией. Отмечается, что при этих опухолях практически у всех пациентов достигается регресс симптомов СВПВ в течение 2 нед после начала любого вида лечения, и преимуществ в плане купирования СВПВ у какого-либо метода не
Медицинские книги
@medknigi
выявлено. Применяются такие же схемы химиотерапии, как и у пациентов без СВПВ.
При проведении лучевой терапии рекомендуется следующий режим фракционирования. Сначала подводятся 2 или 4 крупные фракции по 3 или 4 Гр с последующим переходом на стандартные фракции до суммарной дозы 30 Гр. Как показали исследования, такой режим позволяет достичь регресса симптомов СВПВ примерно у 70% больных, в то время как при стандартном фракционировании это достигается у 56% больных.
Когда причиной развития СВПВ является неопухолевый процесс или проведение противоопухолевого лечения невозможно или не показано, для купирования СВПВ применяются чрескожная баллонная дилатация (ангиопластика) и стентирование верхней полой вены. Как показали ретроспективные исследования, у 90% пациентов, которым выполнено стентирование верхней полой вены, СВПВ не рецидивировал, вплоть до смерти. Однако отмечается достаточно высокий процент (до 50% в отдельных центрах) осложнений стентирования, таких как кровотечение, смещение стента, его окклюзия и тромбоэмболия легочной артерии. Большинство осложнений, тем не менее, можно успешно лечить с помощью чрескожных методов.
Тромбирование верхней полой вены чаще всего обусловлено центральным венозным катетером. В этом случае наиболее эффективным является
тромболизис с помощью стрептокиназы, урокиназы или рекомбинантного тканевого активатора плазминогена*9. Гепарин натрия и другие антикоагулянты могут обеспечить регресс тромботического процесса только через значительной период времени и по этой причине не могут быть эффективными при остром развитии тяжелого СВПВ. В этом случае высокоэффективна чрескожная ангиопластика с или без тромболитической терапии и стентирования.
КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА
Опухолевая компрессия спинного мозга (КСМ) является тяжелым осложнением, случающимся примерно у 5-10% онкологических, в том числе гематологических, больных. Это осложнение не является угрожающим жизни, если уровень компрессии спинного мозга не выше III шейного позвонка, но приводит к значительному утяжелению
Медицинские книги
@medknigi
состояния пациентов. Чаще всего, в 70% случаев, спинной мозг подвергается компрессии в грудном отделе позвоночника, в шейном отделе в 10% случаев и в поясничном - в 20%. В 10-30% случаев, по данным из различных центров, компрессия спинного мозга происходит на нескольких уровнях. На долю солидных опухолей приходится около 2/3 всех зарегистрированных случаев, среди гемобластозов КСМ наиболее часто наблюдается при множественной миеломе и неходжкинских лимфомах. В отличие от солидных опухолей, при которых в подавляющем большинстве случаев поражение позвоночника и параспинальных структур обусловлено гематогенным метастазированием, при гемобластозах поражения являются первичными.
Клиническая картина
Клинические проявления КСМ зависят от того, какие структуры подвергаются наибольшему давлению, и от степени компрессии. Они колеблются от нарушения чувствительности отдельных зон до полного паралича. Наиболее часто КСМ проявляется болью в спине, ее испытывают 90-96% пациентов. Компрессия на уровне поясничного и шейного отдела позвоночника чаще вызывает боль, иррадиирущую в какую-либо одну сторону, в то время как опухолевое поражение на уровне грудного отдела позвоночника чаще всего вызывает двустороннюю корешковую боль. Пациенты обычно отмечают усиление боли в лежачем положении и ослабление в вертикальном. Двигательные нарушения являются вторыми по частоте после болей. Степень выраженности колеблется от умеренной слабости в ногах, которая не позволяет нормально ходить, снижения силы в руках до полной плегии в конечностях. Обычно тяжелым двигательным нарушениям, которые наблюдаются при сильной компрессии спинного мозга, сопутствуют нарушения функции внутренних органов: парез
сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки, что проявляется задержкой или недержанием мочи и кала.
Чувствительные нарушения могут проявляться снижением или выпадением чувствительности в области дерматомов, в виде онемения или дизестезии
в пальцах ног и рук, прогрессирующих в проксимальном направлении вдоль конечности. Часто наблюдается нарушение проприоцептивной чувствительности. Чувствительные нарушения труднее диагностировать, чем двигательные. Их необходимо дифференцировать от
Медицинские книги
@medknigi
периферической полинейропатии, обусловленной токсическим действием цитостатиков. Характерны чувствительные нарушения при компрессии конского хвоста: потеря чувствительности в области промежности, по задней или боковой поверхности бедра. При неврологическом обследовании определяется ослабление глубоких сухожильных рефлексов.
Диагностические исследования
При диагностике КСМ необходимо исключить неопухолевые процессы, которые протекают со схожей симптоматикой. Дифференциальный диагноз включает остеоартроз, дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, абсцессы и гематомы оболочек спинного мозга и параспинальных тканей, доброкачественные опухоли - гемангиомы, хордомы, менингиомы и нейрофибромы.
Стандартное рентгеновское исследование позвоночного столба позволяет проанализировать область, в которой подозревается компрессия спинного мозга. Тем не менее оно дает ложноотрицательные результаты в 10-25% случаев, потому что, во-первых, далеко не все костные деструкции возможно идентифицировать с помощью рентгеновского исследования - для этого требуется значительное, до 30%, разрушение костной массы, и, во вторых, оно не позволяет выявить мягкотканные структуры.
В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) является главным и наиболее информативным методом диагностики КСМ. Миелография, которая долгое время была «золотым стандартом» в диагностике компрессии спинного мозга, в настоящее время используется редко, этот метод является инвазивным и трудоемким, требует использования внутривенного красителя, достаточно тяжел для пациента и по информативности уступает МРТ. Пациенты, которым по разным причинам невозможно выполнить МРТ (например, при наличии металлических эндоконструкций в зоне сканирования, клипсов на мозговых сосудистых аневризмах, кардиостимуляторов или тяжелой клаустрофобии), можно выполнить компьютерную томографию позвоночника, хотя этот метод, как и миелография, несколько уступает МРТ в информативности. Необходимо стремиться исследовать как можно больший участок спинного мозга, так как компрессия спинного мозга достаточно часто является мультифокальной.
Лечение
Медицинские книги
@medknigi
Лечение КСМ очень важно начинать как можно раньше, как только получены объективные данные. Это обусловлено тем, что структуры спинного мозга крайне слабо противостоят физическому давлению, даже небольшой интенсивности, и в них быстро начинаются необратимые процессы деградации. Кроме того, костномозговой канал представляет собой жест-
кую ригидную структуру, и у спинного мозга нет возможности дислоцироваться и уклониться от внешнего давления. Насколько важно начать лечение КСМ на ранней стадии, свидетельствует тот факт, что среди пациентов, которые на момент выявления КСМ имели минимальные неврологические признаки и были амбулаторными, примерно три четверти при безотлагательном начале лечения полностью восстанавливают неврологический дефект. И наоборот, только очень небольшой процент больных, которые изначально имели тяжелую неврологическую симптоматику, в дальнейшем снова смогли передвигаться.
Как только диагностирована КСМ, экстренно начинается противоотечная терапия. Для этого используются глюкокортикоиды, прежде всего дексаметазон. Сначала от 8 до 80 мг внутривенно, а затем от 4 до 24 мг каждые 4 ч в зависимости от степени компрессии и скорости нарастания неврологических нарушений. Основные опухолевые процессы, которые наиболее часто обусловливают КСМ в гематологической практике, являются чувствительными к лучевой терапии. Именно этот метод противоопухолевого лечения позволяет выполнить декомпрессию спинного мозга в максимально короткий срок, тем самым минимизировать повреждение нервных структур и повысить шанс на восстановление. При множественной миеломе и неходжкинских лимфомах оптимальная суммарная доза составляет 30 Гр, подведенная в 10 фракций. Превышение этой дозы резко увеличивает вероятность развития лучевой миелопатии, признаки которой могут появиться в период от нескольких месяцев до нескольких лет после проведенной лучевой терапии. Химиотерапия используется при химиочувствительных опухолевых процессах, однако необходимо учитывать, что размер опухолевого очага, вызвавшего КСМ, при проведении химиотерапии может меняться достаточно медленно, в течение нескольких курсов, поэтому проведение химиотерапии возможно только в случае невысокой степени сдавления спинного мозга.
Медицинские книги
@medknigi
Роль хирургического лечения КСМ очень велика. Необходимо определить несколько важных моментов. Во-первых, в случае внезапного развития пареза конечностей, обусловленного опухолевым сдавлением, проведение хирургической декомпрессии спинного мозга в течение первых 48 ч является единственным способом защитить пациента от неминуемого развития плегии. Во-вторых, операция показана пациентам, которым проведен курс лучевой терапии на вовлеченный отдел позвоночника, но не был достигнут необходимый уровень декомпрессии, не регрессировали или нарастают неврологические симптомы. В-третьих, оперативное лечение необходимо в случае очевидной нестабильности позвоночника с угрозой дальнейшей деформации костных структур. Оптимальной хирургической тактикой является передняя декомпрессия со стабилизацией позвоночника металлоконструкцией.
ВЕНОЗНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является весьма частой, но недооцененной клинической проблемой
в онкологии и гематологии, которая приводит к увеличению смертности пациентов, не связанной с прогрессированием опухолевого заболевания. При различных видах опухолей ВТЭ диагностируются в 8-19% случаев. Ретроспективные исследования показали, что ВТЭ выявлены у 3-12% больных, которые были впервые госпитализированы по поводу цитостатической нейтропении.
О связи злокачественных опухолей и распространенных венозных тромбозов было впервые сообщено Арманом Труссо в 1865 г. на заседании Парижского терапевтического общества. Несколькими годами позже Труссо на основании появившихся у него самого тромбозов диагностировал себе рак желудка. В настоящее время клиническое сочетание мигрирующего тромбофлебита и злокачественных опухолей называется синдромом Труссо.
Исторически сложилось, что тромботические осложнения больше описаны у больных с солидными опухолями, а у пациентов с гемобластозами чаще обсуждаются геморрагические проблемы. Однако недавние ретроспективные исследования показали, что частота ВТЭ у пациентов с наиболее распространенными гематологическими опухолевыми заболеваниями (острые лейкозы, лимфомы и множественная миелома) является примерно такой же, как и у пациентов с солидными опухолями.
Медицинские книги
@medknigi