6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

антибиотики для проведения эмпирической терапии должны выбираться в соответствии с терапевтическими стандартами, разработанными на основе консенсуса;

•целенаправленная терапия должна проводиться только после идентификации возбудителя и установления этиологии инфекции;

•необходимо осуществлять мониторинг эффективности лечения;

•контролировать появление нежелательных побочных эффектов и/или поли- и панрезистентной микрофлоры;

•продолжительность лечения должна определяться на основании клинического и/или микробиологического ответа;

•ответственность за контроль и лечение инфекций возлагается на лечащего врача, который должен быть информирован в отношении используемых антибиотиков (механизм действия, спектр их противомикробной активности, фармакокинетические параметры, важнейшие побочные эффекты, клинически значимые взаимодействия, предполагаемая эффективность при применении по различным показаниям).

Таким образом, противомикробная стратегия, проводимая в гематологическом отделении, должна базироваться на разработке и тщательном соблюдении терапевтических стандартов в отношении различных типов инфекций у находящихся в критическом состоянии больных, включая фебрильную нейтропению. Основой направленной антибиотикотерапии должна служить ранняя идентификация патогенов, ответственных за возникновение отдельных инфекций и спектр их чувствительности к противомикробным препаратам, что

делает возможным их адекватный выбор для направленного лечения. Постоянный мониторинг инфекции в гематологическом стационаре помогает оптимизировать также и эмпирическую терапию. Тесное сотрудничество микробиологов, клинических фармакологов и лечащих врачей способствует выработке наиболее эффективной стратегии в отношении панрезистентных патогенных штаммов на основе консенсуса. Такой подход в значительно большей степени содействует решению задач эффективной противомикробной терапии, чем ограничительная политика, которая предполагает безусловный отказ от применения некоторых антибиотиков.

Особые формы проведения противомикробной терапии

Медицинские книги

@medknigi

ОДНОКРАТНОЕ ВВЕДЕНИЕ СУТОЧНОЙ ДОЗЫ АМИНОГЛИКОЗИДОВ

В последние годы аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин) все чаще рекомендуется вводить 1 раз в сутки, так как бактерицидная активность этих препаратов носит концентрационно-зависимый характер и соотношение Сmах/МПК для оптимальной дозы аминогликозидов должно быть выше 10 (для предотвращения устойчивости). По имеющимся данным, эффективность лечения аминогликозидами при однократном режиме назначения такая же, как и при традиционном применении. Главным достоинством однократного режима является повышение безопасности лечения. Данные, приведенные в двух метаанализах, показали, что при однократном введении суточной дозы аминогликозидов их нефротоксическое действие проявляется на 13-25% реже, чем при традиционном введении. Кроме того, при этом режиме снижаются экономические затраты. Тем не менее имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют рекомендовать указанный терапевтический режим больным с энтерококковым эндокардитом, почечной недостаточностью и измененным (повышенным или сниженным) объемом распределения.

ПОСТОЯННОЕ ИНФУЗИОННОЕ ВВЕДЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

Преимущество постоянного инфузионного введения антибактериальных препаратов показано в экспериментальном исследовании для β- лактамных антибиотиков, в первую очередь для цефтазидима и цефепима, а также карбапенемов. Однако клинический опыт их постоянного инфузионного введения (3-часовая инфузия) ограничивается лечением вызванных Ps. aeruginosa инфекций у пациентов с нейтропенией или муковисцидозом. Кроме того, имеется опыт такого рода применения ванкомицина при терапии тяжелых инфекций, вызванных грамположительными бактериями. Постоянное инфузионное введение противомикробных средств, вероятно, следует применять у тех тяжелых больных, у которых дробный режим дозирования этих препаратов оказался неэффективным или которым необходимо длительное поддержание концентраций антибиотиков в крови на уровне, превышающем МПК90.

ЛОКАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ

У больных с тяжелыми инфекциями, вызванными панрезистентными к антибактериальным препаратам грамотрицательными микроорганизмами, нередко не дает эффекта даже комбинированное

Медицинские книги

@medknigi

применение антибиотиков. В таких случаях становится необходимым достижение максимальных концентраций антибиотиков непосредственно

вочаге инфекции. Высокой активностью по отношению к этим бактериям iv vitro обладают аминогликозиды, однако их клиническая эффективность ограничивается из-за слабого их проникновения в зону инфекции, особенно в бронхиальный секрет и легочную паренхиму. Хорошие результаты в лечении тяжелых пневмоний и бронхитов были достигнуты при аэрозольном введении в дыхательные пути тобрамицина

всочетании с внутривенным назначением цефотаксима или цефтазидима. Ввиду ограниченности имеющихся в литературе данных о преимуществах локального введения антибиотиков целесообразно применять этот метод для пациентов с неблагоприятным прогнозом, например при иммунодефиците или в случаях, когда инфекция вызвана патогенами из группы высокого риска (панрезистентные штаммы Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp.).

Лечение нозокомиальной инфекции различной локализации

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

Пневмонии при лейкозах характеризуются вовлечением в воспалительный процесс обширных участков обоих легких с образованием очагов распада и длительным течением (до 3 мес), а также склонностью к рецидивированию, особенно у больных хроническим лимфолейкозом. Чаще всего пневмония при лейкозах протекает в виде бронхопневмонии. При острых лейкозах и бластном кризе хронического миелолейкоза течение пневмоний зависит от основного процесса. При быстром прогрессировании лейкоза они протекают молниеносно и заканчиваются обычно смертью больного. В случаях когда основной процесс характеризуется не столь тяжелым течением, а также в ситуациях, когда под влиянием лечения наступает временная стабилизация его, выявленные изменения в легких постепенно подвергаются обратному развитию. При ухудшении течения основного заболевания пневмония рецидивирует с образованием очагов деструкции в легких. Следует учитывать, что больные с гранулоцитопенией не способны адекватно реагировать на инфекцию, и рентгенологические проявления пневмонии в таких случаях у некоторых больных могут отсутствовать или регистрироваться только в виде усиления легочного рисунка. Обобщенные данные по эмпирической антибактериальной терапии

Медицинские книги

@medknigi

нозокомиальных пневмоний на фоне нейтропении представлены в табл.

44.9.

Планирование антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии должно базироваться на локальных данных по этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения среди возбудителей антибиотикорезистентности. В силу значительного разнообразия вероятной

Таблица 44.9. Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний на фоне фебрильной нейтропении

Амфотерицин В (грибы), флуконазол (грибы), вориконазол (грибы)

*Эмпирическое подключение ванкомицина к проводимой терапии у пациентов с фебрильной нейтропенией, как правило, необходимо в случаях документированной инфекции или высокой вероятности выделения устойчивой к антибактериальным препаратам грамположительной микрофлоры (при наличии мукозитов и т.д.), в частности метициллин-резистентного золотистого стафилококка,

Медицинские книги

@medknigi

коагулазонегативного эпидермального стафилококка, пенициллинрезистентного пневмококка, а также энтерококков и Corynebacterium jeikeium.

**При отсутствии клинического эффекта от антибактериальной терапии в течение 72-96 ч (при неустановленном возбудителе), возврате лихорадки на фоне сохраняющейся нейтропении решается вопрос о подключении противогрибковой терапии.

этиологии госпитальных пневмоний после установления клинического диагноза должны быть приняты максимально ранние, энергичные меры микробиологической диагностики: посевы крови для получения гемокультуры, микробиологическое исследование мокроты. У больных, находящихся на ИВЛ, материал для исследования необходимо получать при проведении бронхоскопии, в частности при проведении бронхоальвеолярного лаважа или при использовании защищенных щеток. Один из основных возбудителей внебольничной пневмонии S. pneumoniae в настоящее время рассматривается и как потенциальный возбудитель нозокомиальной инфекции. Распространение резистентности S. pneumoniae к пенициллинам и большинству других β- лактамных антибиотиков приобрело масштабы серьезной проблемы в большинстве регионов мира. Для лечения пневмонии, вызванной умеренно резистентными штаммами S. pneumoniae, используют высокие дозы (приблизительно в 2 раза выше обычных доз) пенициллинов широкого спектра действия (амоксициллин), чаще защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам, тикарциллин+клавулановая кислота) и цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефепим). При наличии резистентных штаммов S. pneumoniae применяются антибиотики группы резерва (ванкомицин, линезолид, даптомицин). Однако множественные механизмы резистентности, характерные для двух основных возбудителей пневмонии - Ps. aeruginosa и S. Aureus, делают необходимым использование комбинации синергичных антибиотиков (β-лактам + аминогликозид). В связи с появлением штаммов S. aureus и энтерококков с пониженной чувствительностью к ванкомицину необходимо внедрение в медицинскую практику новых антибактериальных средств, таких как стрептограмины (хинупристин*9/дальфопристин*9). В некоторых случаях, например при тяжелой синегнойной пневмонии или суперинфекции, муко-

Медицинские книги

@medknigi

висцидозе, для получения эффекта требуется создание очень высоких тканевых концентраций антибиотика. Их можно достичь при местном применении антибиотика. Хороший эффект оказывают при местном применении аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин и амикацин) и цефтазидим.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БАКТЕРИЕМИИ И СЕПСИСА НА ФОНЕ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ

Бактериемия наиболее часто развивается на фоне внутрибольничной пневмонии и инфекций мочевыводящих путей, а также на фоне инфекций кожи, мягких тканей и слизистых. Основными возбудителями бактериемии являются грамположительные микроорганизмы. Так, в европейских странах их выделяют в 61% случаев. Наиболее распространенными возбудителями бактериемии, развивающейся при применении внутрисосудистых устройств, являются Staphylococcus aureus (MRSA) и коагулазонегативные стафилококки (устойчивый к метициллину*9 штамм Staphylococcus epidermidis). Серьезную проблему у иммуноскомпрометированных больных представляет лечение катетерассоциированных стафилококковых инфекций. Коагулазонегативные стафилококки продуцируют экстрацеллюлярную слизистую матрицу, где оседают бактерии и которая препятствует проникновению антибиотиков. В этом случае традиционная противомикробная терапия не позволяет достичь эрадикации бактерий. Потенциальным лечебным эффектом обладает длительная (3-часовая) внутривенная инфузия имипенемом и циластатином в сочетании с фосфомицином, ванкомицином или аминогликозидом. Однако в большинстве случаев основным терапевтическим мероприятием является удаление внутривенного катетера. Смертность при бактериемии вне зависимости от источника инфекции составляет 25-50%. Выбор антибиотика должен основываться на данных микробиологического исследования. При назначении лечения следует также учитывать источник инфекции и наличие признаков сепсиса. В большинстве случаев одна

антибиотикотерапия, адаптированная к выделенному возбудителю, не позволяет достичь терапевтического эффекта. В дополнение к антибиотикотерапии рекомендуют назначение иммунокорригирующей терапии и/или новых схем лечения, включающих антиэндотоксины и антицитокины. Обобщенные данные по эмпирической антибактериальной терапии ангиогенных инфекций представлены в табл.

44.10.

Медицинские книги

@medknigi

Инфекции мочевыводящих путей занимают первое место среди нозокомиальных инфекций и часто встречаются у иммуноскомпрометированных больных. Данные по эмпирической терапии наиболее часто встречающихся инфекций мочевыводящих путей представлены в табл. 44.11.

Частота приобретенной устойчивости к фторхинолонам среди возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей минимальна, однако при нозокомиальных инфекциях использование фторхинолонов возможно только после определения чувствительности к ним выделенного возбудителя. Наибольшим спектром и уровнем активности обладают фторированные хинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), более узкий спектр действия у норфлоксацина (активен практически только в отношении

грамотрицательных микроорганизмов). Из β-лактамных антибиотиков достаточным спектром активности обладают защищенные аминопенициллины, карбапенемы, цефоперазон+сульбактам. Фосфомицин умеренно активен только в отношении грамотрицательных микроорганизмов, исключая устойчивые штаммыЕ. coli. Нитрофураны проявляют умеренную активность и в отношении грамположительных микроорганизмов (в том числе энтерококков).

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ТЕРАПИЯ У ИММУНОСКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ В ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Особенности течения инвазивного кандидоза и аспергиллеза

У пациентов с фебрильной нейтропенией, развившейся после химиотерапии или трансплантации костного мозга, системные антимикотики должны назначаться при подозрении на инвазивную грибковую Таблица 44.10. Эмпирическая антибактериальная терапия катетер-

ассоциированных инфекций кровотока и бактериемии невыясненной этиологии у пациентов с фебрильной нейтропенией

Медицинские книги

@medknigi

Тигециклин + имипенем и циластатин (меропенем, дорипенем, фосфомицин) +/- амикацин

Таблица 44.11. Эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей

Колистиметат натрия

инфекцию. Среди инвазивных грибковых инфекций основное место занимают инвазивный аспергиллез и инвазивный кандидоз.

Медицинские книги

@medknigi

Откладывание антимикотической терапии до получения подтверждения в культуре может привести к гибели пациента.

Риск возникновения инвазивной грибковой инфекции обусловлен факторами окружающей среды. Учитывая высокую вероятность попадания грибов рода Candida в кровоток через ЦВК, необходима смена ЦВК при малейшем подозрении на его контаминацию. Так, споры грибов аспергилл распространены повсюду, но наибольшая заселенность ими определяется на огнеупорных материалах, в вентиляционных системах, в продуктах питания (перец, орехи, пакетики с чаем, сыр, йогурт, хлеб, салат, фрукты, фруктовые соки), на комнатных растениях. Инфицирование аспергиллами может проходить через мелко распыляемую воду во время принятия душа или умывания. Количество спор аспергилл резко увеличивается в жаркие и влажные периоды года. Описаны случаи возникновения внутрибольничных эпидемий аспергиллеза в госпиталях при проведении ремонтных работ в здании клиник или около клиник. Споры грибов могут передаваться при недостаточной обработке рук медперсонала. Возможны и другие входные ворота для развития инвазивного кандидоза и аспергиллеза.

Важную роль играют также факторы, обусловленные состоянием пациента (табл. 44.12).

Таблица 44.12. Состояния, повышающие риск развития инвазивных микозов

Медицинские книги

@medknigi

Инвазивный аспергиллез (ИА) является одной из достаточно частых (от 4,5 до 10%) грибковых инфекций у пациентов с системными заболеваниями крови. К группе риска развития ИА относят больных с рефрактерными формами острых миелобластных лейкозов и реципиентов костного мозга. Как правило, споры возбудителя попадают в организм с вдыхаемым воздухом, поэтому в большинстве случаев ИА сопровождается поражением легких (более чем в 90% случаев). У 15-20% больных в патологический процесс вовлекаются придаточные пазухи носа и твердое нёбо. Гематогенная диссеминация при прогрессировании заболевания отмечается у 25-40% больных. Для ИА характерна крайне высокая атрибутивная летальность - от 40 до 94%. В настоящее время возможна ранняя диагностика ИА благодаря своевременному проведению КТ, серологических тестов и бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем.

Клинические и лабораторные признаки инвазивного аспергиллеза следующие:

•стойкая лихорадка или возврат ее на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия у иммуноскомпрометированных больных;

•появление новых или прогрессирование старых инфильтратов в легочной ткани на фоне антибактериальной терапии;

•особенности клинической картины пневмонии - «непродуктивный кашель», мокрота с прожилками крови, реже легочное кровотечение и боли в грудной клетке при дыхании, при аускультации могут быть хрипы и шум трения плевры;

•признаки синусита с деструкцией костной ткани, определяемые при рентгенологическом или компьютерном исследовании, периорбитальные боль и отек, носовое кровотечение;

•макулопапулезные очаги на коже с некрозом;

•обнаружение мицелия грибов при цитологическом или гистологическом исследованиях выделение культуры аспергилл при посевах из полости носа, мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, крови и иных субстратов;

•при рентгенографии легких выявление субплеврально расположенных очаговых теней округлой формы, при прогрессировании характерно

Медицинские книги

@medknigi