6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfрепарации повреждений ДНК и ремоделировании хроматина. По данным одноцентрового ретроспективного исследования Y. Chae и соавт. (2012), дополнительное назначение ацетилсалициловой кислоты совместно с R- FC способствовало улучшению как ВБП, так и ОВ, по сравнению с терапией R-FC. Сходные результаты в улучшении БПВ и ОВ у рефрактерных больных с ХЛЛ достигнуты и при добавлении к R-FC статинов (Trinh L. et al., 2012). Однако требуются проспективные рандомизированные исследования для уточнения роли ацетилсалициловой кислоты и статинов в лечении ХЛЛ.
Больные ХЛЛ, рефрактерные к алкилирующим препаратам и/или флударабину, имеют плохой прогноз с медианой выживаемости длительностью только 10 мес. В этой группе пациентов высокого риска показано, что алемтузумаб (гуманизированное антиCD52 антитело, или CAMPATH-1H) в дозе 30 мг 3 раза в неделю внутривенно вызывает значительный ОО у 33-37% исследованных (исследование CAM211; Keating M. et al., 2002). Установлено также, что алемтузумаб эффективен у генетически неблагоприятной группы ХЛЛ, определяемой по делеции 17p и мутации р53, при которых часто встречается резистентность к флударабину: ОО достигнут у 78%, а у ранее не леченных пациентов - у 100% [III, B]. Наибольшая эффективность алемтузумаба отмечена у больных без выраженной лимфаденопатии (размеры лимфатических узлов не превышают 5 см в диаметре). Однако традиционное назначение алемтузумаба связано со стойкими побочными реакциями и значительной инфекционной заболеваемостью (цитомегаловирусная инфекция). Так, в исследовании II фазы X. Badoux и соавт. (2011) в комбинированном лечении R-FC с алемтузумабом (CFAR) у 80 рецидивирующих и флударабин-рефрактерных больных ХЛЛ (15 - с делецией 17p) отмечен ОО в 65% (включая 29% - ПО), медиана ВБП - 10,8 мес и ОВ - 16,7 мес, что не превышает результатов при лечении R-FC, но зато отмечена высокая частота инфекционных осложнений (46%) и смертности, в том числе в ходе лечения от инфекционных осложнений. Сравнительное французско-бельгийское исследование комбинации алемтузумаба с FC (FCА) против FC в связи с повышенной смертностью пациентов от инфекционных осложнений в группе с алемтузумабом было прекращено (Lepretre S. et al., 2012). Алемтузумаб в первой линии терапии ХЛЛ рекомендован только у пациентов с делецией 17p. В то же время он может применяться в консолидирующей терапии для элиминации
Медицинские книги
@medknigi
минимальной остаточной болезни (МОБ), в том числе и перед проведением аллогенной трансплантации или по окончании иммунохимиотерапии через 3-6 мес у больных, не достигших молекулярной ремиссии.
НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА
Бендамустин, имеющий структурные сходства с алкилирующими препаратами и пуриновыми аналогами, является высокоэффективным в терапии ХЛЛ среди новых препаратов. По данным III фазы (n=319) клинического исследования эффективности бендамустина по сравнению с хлорамбуцилом (Knauf W. et al., 2009), ОО с бендамустином был достоверно лучше и составил 68% (ПО - 31%), а с хлорамбуцилом - 31% (ПО - 2%), так же как и медиана ВБП: 21,6 и 8,3 мес, соответственно (р <0,0001). После медианы наблюдения 54 мес в группе, леченных
бендамустином, ПО оставался у 21%, а в группе хлорамбуцила - у 10,8%, а медиана ВБП 21,2 и 8,8 мес (р<0,0001). Однако ОВ не отличалась в зависимости от метода лечения (Knauf W. et al., 2012). Проводится изучение эффективности бендамустина в комбинации с ритуксимабом (BR), которую K. Fischer и соавт. (2012) рекомендуют в качестве первой линии терапии у ранее не леченных больных. По данным B. Eichhorst и соавт. (III фаза исследования CLL10, промежуточный анализ; 2013), у больных с ранее не леченным активным ХЛЛ без del(17p) и с хорошим физическим состоянием при сравнении эффективности комбинаций R-FC (n=274) и BR (n=273), после медианы наблюдения 27,9 мес ОО был одинаковым (97,8%), при этом ПО (по неподтвержденным данным) был выше в группе лечения R-FC (47,4 против 38,1%, р=0,03), медиана ВБП не достигнута при лечении R-FC и 44,9 мес для участников терапии BR. 2- летняя ОВ не отличалась в обеих группах (94,2 против 95,8%). При наличии противопоказаний к флударабину оптимальным выбором терапии является комбинация бендамустина с ритуксимабом [II, B].
Леналидомид, известный своей эффективностью в терапии множественной миеломы и миелодиспластических синдромов, оказался эффективным и в терапии пациентов ХЛЛ как при лечении ранее не леченных больных, так и в рецидиве (Chanan-Khan A. et al., 2006; Chen C. et al., 2011). При изучении сравнительной эффективности леналидомида против хлорамбуцила в III фазе клинического исследования ORIGIN у пожилых больных ХЛЛ (n=450) с сопутствующими заболеваниями,
Медицинские книги
@medknigi
которым нельзя было назначать более агрессивные флударабин- и бендамустин-содержащие режимы, выявлена значительная летальность в группе принимавших леналидомид (34 из 210 против 18 из 211), в связи с чем исследование в июле 2013 г. было остановлено. В связи с этим от монотерапии ХЛЛ леналидомидом в первой линии следует воздержаться. При лечении леналидомидом, как правило, только в ходе 1-го цикла лечения отмечался эффект лизиса опухоли и реакция «tumor flare». Она проявляется в течение 1-6 дней от начала приема леналидомида (продолжительностью до 14 дней) в виде кратковременного иммуновоспалительного ответа: болезненного увеличения лимфатических узлов, лихорадки, сыпи, боли в костях и лимфоцитоза. Лечение этих симптомов зависит от их выраженности и состоит в назначении нестероидных противовоспалительных
препаратов и обезболивания. Реакция «tumor flare» является предвестником положительного противоопухолевого ответа, для ее профилактики возможно назначение низких доз глюкокортикоидов. С. Chen и соавт. (2012) провели II фазу исследования комбинации леналидомида (5 мг постоянно с эскалацией на 5 мг каждые 28 дней до максимальной дозы 25 мг) и дексаметазона (12 мг внутрь в 1-7, 14 и 21-й дни каждого 28-дневного цикла) у первичных нелеченых пациентов с ХЛЛ (n=18). У всех больных достигнута стабилизация или лучший ответ: ОО 59%, ЧО 53%, ПО 6%, стабилизация 41% [III, B]. При этом не отмечалось синдрома лизиса опухоли, а частота реакции «tumor flare» была значительно ниже. Во II фазе исследования рефрактерных и рецидивирующих пациентов (n=51) ХЛЛ леналидомид в комбинации с ритуксимабом приводил к ОО у 66%, к ПО - у 12% больных и частичному нодулярному - также в 12% случаев, а 3-летняя ОВ составила 71% (Badoux
X. et al., 2013) [III, B].
В терапии ХЛЛ эффективны и новые моноклональные антитела к CD20, помимо химерного антиCD20 антитела ритуксимаба. Недавно показана высокая эффективность гуманизированного моноклонального антитела обинутузумаба*9 (GA101). В III фазе крупного клинического рандомизированного исследования CLL11 преимущественно пожилые пациенты (медиана возраста - 73 года) с ХЛЛ (n=781) и различными сопутствующими заболеваниями получали как монотерапию хлорамбуцилом, так и комбинации обинутузумаб*9 или ритуксимаб с хлорамбуцилом (Goede V. et al., 2014). Медиана ВБП была достоверно лучше у больных, получавших обинутузумаб*9 с хлорамбуцилом (26,7 мес)
Медицинские книги
@medknigi
или ритуксимаб с хлорамбуцилом (16,3 мес) по сравнению с монотерапией хлорамбуцилом (11,1 мес; р <0,001), а при сравнении комбинаций обинутузумаб*9 + хлорамбуцил с ритуксимаб + хлорамбуцил между собой также отмечено значительное удлинение медианы ВБП: 26,7 против 15,2 мес [II, B]. Оказалось, что обинутузумаб*9 с хлорамбуцилом приводит к значительно большей частоте ПО и молекулярной ремиссии, чем ритуксимаб с хлорамбуцилом (20,7 против 7,0%). При этом по сравнению с монотерапией хлорамбуцилом комбинация обинутузумаба*9 с хлорамбуцилом приводила к достоверному улучшению ОВ, а ритуксимаба с хлорамбуцилом - нет. ОВ также не изменялась в группах, получавших комбинированную терапию. На основе этого исследования обинутузумаб*9 в сочетании с хлорамбуцилом одобрен для лечения ранее не леченных первичных больных ХЛЛ.
Новое моноклональное полностью гуманизированное анти-CD20 антитело офатумумаб относится ко второму поколению моноклональных антител. Препарат обладает повышенной аффинностью к CD20, удлиненной скоростью диссоциации и повышенной комплементзависимой противоопухолевой цитотоксичностью, в том числе и в отношении клеток, устойчивых к ритуксимабу. Имеются данные III фазы о преимуществе комбинации офатумумаба с хлорамбуцилом над монотерапией хлорамбуцилом в удлинении ВБП
[II, B], а также о высокой частоте ПО у первичных нелеченых больных ХЛЛ в комбинации с FC (O-FC): в зависимости от дозы офатумумаба (500 или
1000 мг) он составил 32 и 50% соответственно (Wierda W. et al., 2009) [III, B]. В клиническом исследовании (II фаза) W. Wierda и соавт. (2010) офатумумаб показал эффективность у больных ХЛЛ с рефрактерностью к флударабину и алемтузумабу, а также с большой опухолевой массой (>5 см). В группе из 59 пациентов, рефрактерных к алемтузумабу, ОО отмечен у 58%, а среди флударабин-резистентных с большой опухолевой массой (n=79) - у 47%. Следующее исследование (II фаза) этих авторов показало, что на эффективность монотерапии офатумумабом принципиально не влияет предшествующее лечение ритуксимабом у флударабинрезистентных больных ХЛЛ (n=117): ОО был у 43% ранее леченных ритуксимабом, у 44% резистентных к ритуксимабу и у 53% пациентов, не получавших ритуксимаб. Однако для уточнения роли офатумумаба в терапии ХЛЛ необходимо сравнительное исследование с ритуксимабом, а также изучение его в комбинациях с другими препаратами (в III фазе).
Медицинские книги
@medknigi
Глюкокортикоиды в монотерапии практически не применяются в терапии ХЛЛ. В то же время у рефрактерных больных, особенно с большой опухолевой массой, могут быть эффективны высокие дозы метилпреднизолона в сочетании с ритуксимабом, которые приводят к апоптозу клеток ХЛЛ независимо от статуса активности р53. При этом синтетический глюкокортикоид метилпреднизолон даже в высоких дозах не оказывает выраженной миелосупрессии (по сравнению с флударабином и циклофосфамидом) и в значительно меньшей степени угнетает надпочечники (по сравнению с преднизолоном). P. Thornton и соавт. (1999) при лечении резистентного ХЛЛ (n=25) показали ОО в 55% со средней длительностью ответа 19 мес. Этот режим был также эффективен и у пациентов с инактивированным р53. В небольшом исследовании J. Castro и соавт. (2008-2013) у флударабин-рефрактерных пациентов высокого риска по модифицированной классификации К. Rai (n=14) комбинированная терапия метилпреднизолоном внутривенно (1 г/м2 в 1-5-й дни цикла) и ритуксимабом (375 мг/м2) 1 раз в неделю в течение четырехнедельного цикла привела к ОО в 93% и ПО в 36%. Медиана ОВ не была достигнута при медиане наблюдения 40 мес. Высокие дозы метилпреднизолона оказались эффективны у рефрактерных больных и в комбинации с офатумумабом (в половинной дозе) и алемтузумабом, в том числе и р53-негативных пациентов ХЛЛ [III,
В].
ИНГИБИТОРЫ КИНАЗ ПРИ РЕЦИДИВЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА
Высокоэффективным и многообещающим препаратом оказался необратимый пероральный ингибитор тирозинкиназы Брутона ибрутиниб*9 (PCI-32765), который нарушает проведение активирующих сигналов через ВКР внутрь клетки ХЛЛ, вызывая таким образом апоптоз. При этом препарат не оказывает токсического эффекта на нормальные Т- лимфоциты, чем отличается от большинства препаратов, применя-
емых для терапии ХЛЛ. J. Byrd и соавт. (2013) изучили в Ib-II фазе исследования эффективность ибрутиниба*9 у рецидивирующих больных ХЛЛ (n=85) [III, B]. ОО ответ был отмечен у 71%, который был независим от клинических и генетических факторов перед началом лечения, включая продвинутую стадию заболевания, количество линий предшествующей терапии, статус мутации генов тяжелых цепей иммуноглобулина и делецию 17p13.1. БПВ к 26 мес составляла 75%, а ОВ - 83%. По данным S. O'Brien и соавт. (2013), применение ибрутиниба*9 у
Медицинские книги
@medknigi
рефрактерных больных приводит к стойкому повышению числа тромбоцитов у 78% больных, а гемоглобина - у 82% (без применения колониестимулирующих факторов и трансфузий компонентов крови). При комбинации ибрутиниба*9 с ритуксимабом (Burger J. et al., 2014) у рефрактерных пациентов ОО достигнут у 95%, медиана ВБП (после медианы наблюдения 18 мес) составила 72% для больных с del(17p) и 78% для всей группы обследованных. При терапии ибрутинибом*9 также может отмечаться длительный перераспределительный лимфоцитоз и синдром «пламенеющей» опухоли («tumor flare»).
В проведении активирующих сигналов в опухолевой клетке ХЛЛ через ВКР значительную роль играет δ-изоформа фосфатидилинозитол-3 киназы (PI3Kδ). R. Furman и соавт. (2014) опубликовали результаты III фазы клинического исследования эффективности и безопасности иделалисиба*9 (CAL-101), перорального ингибитора PI3Kδ, в комбинации с ритуксимабом в сравнении с ритуксимабом и плацебо у рецидивирующих пожилых больных ХЛЛ с сопутствующими заболеваниями (n=220). Медиана ВБП была 5,5 мес в группе с плацебо и не достигнута для участников с иделалисибом*9, а пациенты, получавшие иделалисиб*9, имели достоверно лучший ОО (81 против 13%) и 1- годичную ОВ (92 против 80%) [II, B]. При этом количество побочных эффектов значительно не различалось, а тяжелые нежелательные явления (3-4й степени) отмечены в 5% случаев (в группе получавших иделалисиб*). Пациенты с делецией 17р, мутацией р53 или с немутированным ХЛЛ, принимавшие иделалисиб*, имели преимущество в ответе по сравнению с монотерапией ритуксимабом. Иделалисиб*9, как новый препарат, воздействующий на ВКР опухолевой клетки ХЛЛ, в монотерапии может вызывать лимфоцитоз, который нарастает ко 2-й неделе и разрешается к 12-й неделе терапии, а также сглаживается при комбинированной терапии с ритуксимабом. Иделалисиб*9 проходит успешные исследования в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами: хлорамбуцилом, бендамустином, офатумумабом.
Еще один киназный ингибитор - ингибитор киназы Syk (способствующей проведению сигнала в опухолевую клетку по нисходящим от ВКР проводящим путям) - фостаматиниб*9 также изучается у рецидивирующих пациентов ХЛЛ. В монотерапии ОО составил 54,4%, планируется исследование комбинации с другими препаратами для улучшения ответа.
Мультикиназный пероральный ингибитор дазатиниб изучен в комбинации с флударабином в группе рецидивирующих/рефрактерных
Медицинские книги
@medknigi
пациентов с ХЛЛ. В небольшом исследовании (n=20) A. Kater и соавт. (2012) показана клиническая эффективность (ЧО
у 18%, у почти всех остальных - стабилизация) и безопасность. Отмечено также снижение уровня экспрессии NF-kB и повышение уровня проапоптотического гена NOXA после терапии дазатинибом.
Флавопиридол* - полусинтетическое производное алкалоида рохитукина, вызывает апоптоз в клетках ХЛЛ с помощью ингибирования циклинзависимой киназы и активации эффекторной каспазы-3 (без модуляции белков bcl-2 или изменения функций p53), также известный как алвоцидиб*9, показал эффективность при рецидиве у пациентов ХЛЛ высокого риска. По данным некоторых авторов (Byrd J. et al., 2007; Lin T. et al., 2008), стойкий ОО отмечался у 39-53% больных, включая больных с del(11q) или del(17p). Среди побочных эффектов отмечался выраженный синдром лизиса опухоли, требовавший в некоторых случаях проведения гемодиализа. Профилактическое назначение дексаметазона уменьшало эти нежелательные явления.
АНТИ-ВСL.-2 ПРЕПАРАТЫ
Изучаются возможности применения антисмысловых олигонуклеотидов, являющихся химически модифицированными одноцепочечными молекулами ДНК с комплементарной к определенной мРНК нуклеотидной последовательностью и способных таким образом ингибировать экспрессию определенных генов. У больных ХЛЛ наиболее перспективной мишенью для антисмысловых нуклеотидов считается
ген Bcl-2, гиперэкспрессия которого способствует нарушению апоптоза В- клеток. Первый широко тестируемый в клинической практике анти-Bcl-2- антагонист препарат G3139 (облимерсен натрия*9, генасенс*9) показал свою эффективность как в монотерапии, так и в комбинации флударабин + циклофосфамид и с ритуксимабом. Так, S. O'Brien и соавт. (2007) в III фазе рандомизированного исследования у рецидивирующих/рефрактерных больных ХЛЛ (n=241) показали, что добавление облимерсена натрия* к терапии FC (OBL-FC) увеличивает ПО и нодулярный ЧО, что было также ассоциировано с увеличением времени до прогрессирования.
Следующим многообещающим пероральным препаратом, ингибирующим белки семейства Bcl-2 (Bcl-XL, Bcl-2, Bcl-w иBcl-B), является навитоклакс*9 (ABT-263) и более усовершенствованный препарат (без индукции тяжелой тромбоцитопении, как навитоклакс*9) - GDC0199/ABT-
Медицинские книги
@medknigi
199. В I фазе исследования (Seymour J. et al., 2013) 55 пациентов с рецидивирующим ХЛЛ общий ответ составил 85%, даже у больных с del(17p)(81%) и рефрактерностью к флударабину (78%). Проводится подбор дозы для уменьшения выраженности синдрома лизиса опухоли. Также интересным является пан-Bcl2-антагонист обатоклакс мезилат* (GX15-070), который изучен в I фазе исследования у предлеченных пациентов с ХЛЛ.
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ПОДХОДЫ
TRU-016 (отлертузумаб*9) является новым В-селективным средством - гуманизированной анти-CD37 моноспецифической молекулой, которая приводит к более выраженной прямой клеточ-
ной смерти, чем ритуксимаб, и более выраженной Fc-опосредованной клеточной цитотоксичности клеток ХЛЛ, чем алемтузумаб или ритуксимаб в доклинических исследованиях. F. Awan и соавт. (2012) в фазе Ib исследования показали предварительную эффективность TRU-016 в комбинации с бендамустином; в настоящее время проводится рандомизированное исследование.
Анти-CD23 моноклональное антитело лумиликсимаб*продемонстрировало эффективность в комбинированной терапии с R-FC с ОО в 65% (ПО - 52%) без усиления токсичности, продолжаются дальнейшие исследования (Byrd J. et al., 2010).
Изучение путей апоптоза и возможностей воздействовать на них является целью современного лечения ХЛЛ и позволит открыть новые терапевтические возможности, когда традиционные химиотерапевтические цитотоксические подходы исчерпаны. Проводится уточнение возможности и роли ATRA в индукции апоптоза ХЛЛ клеток, который у больных ХЛЛ, как показано, осуществляется с помощью активации каспазы-3. Показавшие активность при лечении других опухолей антипролиферативные ингибиторы гистоновой деацетилазы (панобиностат*9, вориностат) и ингибиторы PI3K/AKT/mTOR (эверолимус) проходят активные испытания в терапии больных ХЛЛ.
Сообщается о хорошем проапоптотическом эффекте у больных ХЛЛ ресвератрола*9 (входит в состав красного сухого вина). Потенциальную роль в индукции апоптоза в клетках ХЛЛ играют протеасомные ингибиторы лактацистин*9, MG132 и бортезомиб. M. Baou и соавт. (2010) было показано, что апоптоз у больных ХЛЛ индуцируется бортезомибом
Медицинские книги
@medknigi
с одновременным усилением экспрессии проаптотического белка NOXA, что может быть усилено комбинацией бортезомиба с ингибиторами гистоновой деацетилазы и циклинзависимой киназы, таких как селициклиб*9 или флавопиридол*9, которые увеличивают активность
NOXA.
Высокую проапоптотическую активность in vitro вне зависимости от уровня экспрессии CD38, клинической стадии и предшествующего лечения показал тетрокарцин А*9 - антибиотик, выделенный из актиномицетов.
Проводятся работы по генной терапии ХЛЛ, которая ставит перед собой цель модификации фенотипа ХЛЛ. Взаимодействие рецептора CD40 на В- клетках с его лигандом CD40L (или CD154) на активированных Т-клетках играет ключевую роль в активации В-клеток, их выживаемости и дифференцировке. Клетки ХЛЛ можно заставить экспрессировать CD40L (CD154) с помощью аденовирусного вектора Ad-CD154, что превращает лейкозные клетки в высокоэффективные антигенпрезентирующие клетки, а это, в свою очередь, способствует индукции ХЛЛ-специфических аутологичных цитотоксических Т-лимфоцитов. Одним из направлений является создание модифицированных Т-лимфоцитов с рецепторами с химерными антигенами: антигенраспознающий домен антитела соединяется с внутриклеточным сигнальным доменом (CD137 или 4-1BB) в единый химерный протеин. В настоящее время с помощью генных технологий на аутологичных Т-клетках соз-
дан модифицированный рецептор к CD19 как опухолеспецифическому антигену (клетки CART19), который оказался эффективным у рецидивирующих и рефрактерных больных ХЛЛ высокого риска с большой частотой достижения стойкого ПО (Porter D. et al., 2012).
Из новых лекарственных препаратов потенциально эффективен новый пуриновый аналог неларабин (GW506U78) - аналог гуанозина, продемонстрировавший хорошую клиническую активность, особенно у рефрактерных больных, как в монотерапии, так и с флударабином (Gandhi
V. et al., 2008).
РОЛЬ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛИМФОЛЕЙКОЗЕ
Эффективность аутологичной трансплантации стволовых клеток у больных ХЛЛ, в том числе с рецидивом или резистентностью, очень низкая, а ответ на лечение непродолжительный. Аблятивная аллогенная
Медицинские книги
@medknigi
ТКМ у больных ХЛЛ ограничена из-за высокой смертности в течение 100 дней после трансплантации: 40-50%. Хотя некоторые исследователи считают, что лучшим временем для аллогенной ТКМ является начало болезни, этот подход остается исследовательским и возможен к использованию у молодых больных (до 50 лет), рефрактерных к терапии флударабином, а также рецидивировавших после аутологической трансплантации стволовых клеток. В то же время возможно применение мини-трансплантации в немиелоаблятивном режиме. Аллогенная трансплантация может быть методом выбора у рецидивирующих пациентов и с del(17p) при наличии донора, так как на традиционной терапии прогноз остается плохим [III, B]. По данным P. Dreger и соавт. (исследование CLL3X, 2010), у больных ХЛЛ с плохим прогнозом (n=90) аллогенная трансплантация стволовых гемопоэтических клеток при медиане наблюдения 46 мес (7-102 мес) 4-летняя не связанная с рецидивом смертность, бессобытийная выживаемость и ОВ были 23, 42 и 65% соответственно. Среди пациентов, которым проводилась оценка МОБ (n=52), 27 больных (52%) были живы и не имели признаков МОБ через 1 год после трансплантации. В случае неудачной аллогенной ТКМ возможно успешное применение инфузии донорских лимфоцитов, в том числе при развитии синдрома Рихтера. В то же время появление новых эффективных препаратов ставит вопрос о месте трансплантации в лечении ХЛЛ.
ОСНОВНЫЕ АУТОИММУННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Аутоиммунная гемолитическая анемия при ХЛЛ встречается у 15-20% больных, а аутоиммунная тромбоцитопения - 2-5%. Сочетание аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении называется синдромом Эванса, который наблюдается у 1% пациентов. Аутоантитела поликлональны и не явля-
ются прямым продуктом клеток ХЛЛ. При лечении флударабином отмечены эпизоды аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении. Актуальной и противоречивой остается проблема лечения флударабином пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией и идиопатической тромботической пурпурой в анамнезе. У больных ХЛЛ с аутоиммунными цитопениями отдаленный прогноз лучше, чем у тех пациентов, у которых цитопении связаны с инфильтрацией костного мозга.
Медицинские книги
@medknigi