6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

CD79B). Связывание антигена с smIg индуцирует фосфорилирование тирозинкиназой Lyn аминокислотных остатков ITAMs иммуноглобулинов CD79A и CD79B. Это, в свою очередь, активирует киназы SYK, BTK и PI3Kδ и нисходящие проводящие сигнальные пути, включая мобилизацию кальция, активацию гамма-2 фосфолипазы С, протенкиназу Cβ, NF-kB, МАР-киназы и ядерную транскрипцию. Точный механизм триггерной активации ВКР остается противоречивым. Основным механизмом стимуляции ВКР является лигандзависимое взаимодействие. В целом ВКР в клетках ХЛЛ с немутированным генотипом имеет низкую аффинность связывания с широким кругом аутоантигенов, тогда как аффинно зрелые ВКР клеток ХЛЛ с мутированным генотипом связываются с ограниченными, более специфическими антигенами. Установлено также, что ВКР у больных ХЛЛ может индуцировать антигеннезависимую сигнализацию, связанную с регионом тяжелых цепей HCDR3 и внутренним эпитопом ВКР. Эта форма автономной активации ВКР наряду с внешней лиганд-опосредованной стимуляцией вносит вклад в рост и выживание опухолевых клеток ХЛЛ. Данные о структуре и функции ВКР на лейкемических клетках ХЛЛ служат для разработки направленной таргетной противоопухолевой терапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Около 40-60% пациентов с ХЛЛ диагностируются при отсутствии симптомов, связанных с болезнью даже с очень высоким числом циркулирующих лимфоцитов (>100×109/л). Часто наличие лимфаденопатии или повышенного числа лейкоцитов при рутинном медицинском осмотре является единственной причи-

ной предполагать диагноз ХЛЛ. У оставшихся пациентов могут быть слабость, утомляемость, длительная (более месяца) повышенная ночная потливость, субфебрилитет или лихорадка в течение нескольких недель без признаков инфекции, инфекционные или аутоиммунные болезни. При физикальном обследовании обычно выявляют увеличенные плотные безболезненные и подвижные лимфатические узлы, спленомегалию (3054% случаев) и гепатомегалию (10-20%). Могут также присутствовать метаболические нарушения (гиперурикемия) или механические нарушения (обструкция дыхательных путей), связанные со сдавливанием опухолью. Клетки ХЛЛ могут инфильтрировать любые части тела, включая кожу и менингеальные оболочки, однако такие находки являются редкими. Манифестация вовлечения КМ, особенно выраженная анемия (гемоглобин менее 110 г/л) или тромбоцитопения (количество

Медицинские книги

@medknigi

тромбоцитов менее 100×109/л), отмечается при диагностике у 15% больных ХЛЛ. Положительный прямой антиглобулиновый тест (проба Кумбса) обнаруживается у 20% пациентов на момент диагностики, но обычно не связан с гемолитической анемией.

Течение ХЛЛ часто осложняется аутоиммунными расстройствами (гемолитическая анемия, тромбоцитопения), присоединением инфекции, появлением

вторых опухолей. Основные осложнения, расстройства и заболевания, связанные с естественным течением ХЛЛ, представлены в табл. 39.1.

О появлении ХЛЛ у больных с ранее диагностированным хроническим миелолейкозом с Ph-хромосомой сообщают R. Salim и соавт. (2002). Редким является сочетание первичного миелофиброза (ПМФ) и ХЛЛ - в литературе к концу 2003 г. описано 8 случаев. В одном из них возникновение ХЛЛ через 13 лет после диагностики ПМФ сочеталось со стабильным состоянием пациента в течение 16 лет наблюдения. ХЛЛ может встречаться у больных эссенциальной тромбоцитемией.

ДИАГНОСТИКА

С развитием возможностей диагностики ХЛЛ при все более низком количестве лимфоцитов необходимо быть уверенным в правильном диагнозе и различать ХЛЛ и В-клеточный лимфоцитоз. Пациенты с лимфоцитозом менее 5×109/л и с лимфаденопатией без цитопении могут иметь лимфому из малых лимфоцитов, которая должна быть диагностирована биопсией лимфатического узла.

Отличительным признаком и диагностическим критерием ХЛЛ, рекомендуемым рабочей группой -

Таблица 39.1. Основные осложнения, расстройства и заболевания, связанные с хроническим лимфолейкозом (по Rozman C., Montserrat E.,

1995)

Медицинские книги

@medknigi

National Cancer Institute-sponsored Working Group (NCIWG), является пороговое значение числа лимфоцитов в периферической крови, равное не менее 5×109/л, которые морфологически должны быть представлены

Медицинские книги

@medknigi

зрелыми формами (Hallek М. et al., 2008). Кроме этого, в крови характерно выявление «теней» Гумпрехта (разрушенных при приготовлении мазка лимфоцитов). Клональность лимфоцитов должна быть подтверждена методом проточной цитометрии. Клетки ХЛЛ экспрессируют CD19, CD20 и CD23 антигены, а также CD5-антиген в отсутствии других пан-Т-клеточных маркеров; В-лимфоциты являются моноклональными в отношении экспрессии κ- или λ-легких цепей иммуноглобулинов. Следует отметить, что у 7-20% пациентов ХЛЛ отсутствует CD5, наличие которого связывают с аутоиммунными реакциями. При изучении двух групп пациентов в исследовании «случай-контроль» с наличием CD5 клеток ХЛЛ и без CD5 клеток ХЛЛ (экспрессируют CD5 менее 5% клеток) установлено, что на ранних стадиях ХЛЛ спленомегалия, лимфаденопатия и гемолитическая анемия были найдены у CD5+ пациентов в значительно большей пропорции, чем у CD5- больных. Медиана выживаемости у CD5больных составила 97,2 (22-130) мес, достоверно превысив таковую у

CD5+ больных - 84,0 (19-120) мес, р=0,0025. У CD5- пациентов более мягкое течение болезни, и они имеют благоприятный прогноз по сравнению с больными, экспрессирующими CD5 (Efstathiou S. et al., 2002). Несмотря на то что костный мозг вовлечен в процесс у всех пациентов, для постановки диагноза ХЛЛ получение аспирата костного мозга и проведение биопсии, как правило, не являются обязательными,

хотя эти процедуры следует выполнять для определения цитогенетических аномалий и перед началом миелосупрессивной терапии или при возникновении цитопении неясного генеза. При наличии аспирата лимфоидные клетки в мазке должны составлять не менее 30% всех ядросодержащих клеток. При изучении диагностической ценности исследования аспирата КМ, данных трепанобиопсии и проточной цитометрии показано, что проточная цитометрия и трепанобиопсия позволяют лучше определять В-клеточную инфильтрацию, а сама проточная цитометрия позволяет лучше отслеживать минимальную остаточную болезнь.

Дифференциальная диагностика по результатам иммунофенотипирования представлена в табл. 39.2.

Компьютерная томография не является обязательным методом в диагностике и стадировании ХЛЛ, так же как и позитронно-эмиссионная томография, кроме случаев необходимости выбора для биопсии

Медицинские книги

@medknigi

наиболее метаболически активного лимфатического узла при трансформации в синдром Рихтера.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА

Для стадирования наиболее часто используются стадирующие системы, предложенные на основе классификации K. Rai и соавт. (1975) и J. Binet и соавт. (1981), которые представлены в табл. 39.3.

В данных системах выявление изолированной цитопении не всегда может свидетельствовать о III или IV стадии заболевания, так как у больных ХЛЛ

Таблица 39.2. Иммунофенотип хронического лимфолейкоза и других лимфопролиферативных заболеваний (Craig F., Foon K., 2008)

d - слабый, i - промежуточный, b - яркий; sIg - поверхностный иммуноглобулин, cIg - цитоплазматический иммуноглобулин.

Таблица 39.3. Стадирующие системы на основе классификации K. Rai и J.

Binet

Медицинские книги

@medknigi

возможно наличие иммунных цитопений (тромбоцитопения или анемия), которые не повышают стадию заболевания. Следует также отметить, что, хотя системы клинического стадирования остаются очень полезными в прогнозировании общей выживаемости, они не могут оценить индивидуальный риск прогрессирования на ранней стадии, т.е., как видно из табл. 39.3, ни одна из стадирующих систем не может определить, какие из пациентов, находящихся на ранних стадиях ХЛЛ, будут прогрессировать, а какие останутся индолентными. По системе J. Binet наличие только лимфоцитоза не классифицируется вообще, и ни одна из систем не включает выявление только спленомегалии. Ограничением является также и небольшое количество пациентов, на основании данных которых построены обе стадирующие системы.

В этой связи А.И. Воробьевым и М.Д. Бриллиант (1985) была предложена классификация ХЛЛ, в которой предпринята попытка на основании морфологических и клинических признаков, включающих и ответ на терапию, выделить формы ХЛЛ: доброкачественную, классическую (прогрессирующую), опухолевую, спленомегалическую, костномозговую, пролимфоцитарную, ХЛЛ, осложненный цитолизом, ХЛЛ, протекающий с парапротеинемией, волосатоклеточный лейкоз, Т-клеточный ХЛЛ. В переработанной классификации ХЛЛ (2003) исключены последние четыре формы и добавлена абдоминальная форма ХЛЛ. Однако с учетом новых знаний о природе ХЛЛ данное разделение, возможно, является не вполне оправданным, поскольку смешивает несколько различных заболеваний в одну группу или служит отражением клинической динамики у больных ХЛЛ. Так как клинические проявления естественного течения ХЛЛ являются гетерогенными, мы считаем, что разделение ХЛЛ по течению может быть включено в классификацию, поскольку в клинической практике наиболее часто встречаются два принципиально разных по проявлениям варианта ХЛЛ - медленно (многие годы и даже десятилетия)

Медицинские книги

@medknigi

текущий ХЛЛ и относительно быстро развивающийся с неуклонным прогрессированием. Стабильное течение еще И.А. Кассирский описывал как «застывшую» форму ХЛЛ. Е. Montserrat и соавт. (1988) предложили выделять «тлеющий» или «асимптоматический» ХЛЛ. Используется также термин MBЛ, отражающий как группу обследованных с моноклональным В-лимфоцитозом неопределенного значения, так и доклиническую стадию ХЛЛ, зачастую через большой промежуток времени развивающуюся в ХЛЛ. В результате выделения двух типов ХЛЛ по мутационному статусу VH-генов иммуноглобулинов, разительно отличающихся по выживаемости, имеются основания считать, что больные ХЛЛ при стабильном течении (застывшем ХЛЛ) относятся к группе с мутациями VH-генов (и без сигнального протеина ZAP-70), а у больных с прогрессирующим течением ХЛЛ нет мутаций VH-генов и экспрессируется протеин ZAP-70. Данные о мутационном статусе ХЛЛ приводят даже к обсуждению вопроса, является ХЛЛ одной или двумя болезнями. Известно, что подтип ХЛЛ с мутациями VH-генов одинаково распространен среди мужчин и женщин, тогда как ХЛЛ без мутаций VH- генов в 3 раза чаще встречается у мужчин. Хотя у больных с мутациями VH-генов на поздних стадиях и встречаются такие осложнения, как аутоиммунная гемолитическая анемия и гипогаммаглобулинемия, считается, что два подтипа В-клеток у больных ХЛЛ принципиально различаются и не превращаются друг в друга. В то же время даже мутации VH-генов не всегда являются надежным предиктором, так как среди пациентов, имеющих соматические мутации, выявлен новый подтип ХЛЛ-клеток с мутациями в VH 3-21-генах иммуноглобулинов, при котором выживаемость этих больных соответствует таковой и без соматических мутаций. При этом у пациентов с VH 3-21-генотипом выявлено укорочение гипервариабельной области CDR3, которая совместно с CDR1, CDR2 и CDR4 ответственна за физическое комплементарное связывание антигена. Кроме того, в этой группе имеется преобладающая экспрессия легких λ-цепей иммуноглобулинов. Одним из возможных объяснений особенностей клинического течения ХЛЛ у пациентов с небольшим количеством или отсутствием мутаций VH- генов может быть более частое наличие цитогенетических изменений, предвещающих плохой исход (делеции 11q22-23 и 17p, трисомия 12 или дисфункция p53), в то время как клетки больных с биологически значимым количеством мутаций VH-генов более часто имеют делецию 13q14, связанную с благоприятным клиническим течением.

Медицинские книги

@medknigi

Таким образом, на основании данных литературы и наших наблюдений в 2004 г. нами (О. Рукавицын, В. Поп) было предложено выделять следующие варианты течения ХЛЛ:

1)медленно текущий ХЛЛ (индолентный);

2)прогрессирующий ХЛЛ;

3)ХЛЛ с трансформацией в крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера) или пролимфоцитарный лейкоз.

Медленно текущий ХЛЛ характеризуется стабильным (хроническим) течением с длительным сохранением стадии 0 (I) по K. Rai или стадии А по J. Binet, отсутствием инфекционных осложнений. При исследовании мутационного статуса VH-генов иммуноглобулинов у большинства таких больных выявляются мутации VH-генов и отсутствует протеин ZAP-70. Показано, что 50-70% больных ХЛЛ имеют признаки соматических гипермутаций VH-генов лейкемических В-клеток. При цитогенетическом анализе часто выявляется делеция 13q14, связанная с благоприятным клиническим течением.

Прогрессирующее течение ХЛЛ изначально характеризуется относительно быстрым возрастанием стадий заболевания по K. Rai или J. Binet или диагностикой болезни уже в продвинутой стадии. Такой вариант часто связан с атипичной морфологией, высоким лимфоцитозом крови и диффузной инфильтрацией КМ. Характерны нарастающая лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия, появление общих симптомов опухолевой интоксикации, частые инфекционные осложнения на фоне гипогаммаглобулинемии, а также развитие аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении. У большей части этих больных отсутствуют мутации VH-генов при исследовании мутационного статуса VH-генов иммуноглобулинов и экспрессируется протеин ZAP-70. Также определяется частое наличие цитогенетических изменений, предвещающих плохой исход (делеции 11q22-23 и 17p, трисомия 12 или дисфункция p53). У больных с прогрессирующим течением ХЛЛ снижается чувствительность к терапии, эффект лечения кратковременный, болезнь неуклонно прогрессирует.

Трансформация ХЛЛ представляет собой переход в значительно более злокачественное состояние, называемое синдромом Рихтера. У больных ХЛЛ/лимфомой из малых лимфоцитов под синдромом Рихтера подразумевается развитие диффузной В-крупноклеточной лимфомы

Медицинские книги

@medknigi

(ДБККЛ), пролимфоцитарного лейкоза, лимфомы Ходжкина или острого лейкоза. Синдром Рихтера развивается у 2-10% пациентов с ХЛЛ в ходе их заболевания со скоростью трансформации 0,5-1% в год. Впервые описан

в1928 г. M. Richter (генерализованная ретикулярно-клеточная саркома), термин предложен в 1968 г. ВОЗ-классификация гематологических опухолей (2008) определила синдром Рихтера как трансформацию ХЛЛ в более агрессивную лимфому. Крупные клетки при синдроме Рихтера могут происходить в результате трансформации исходных клеток ХЛЛ, а также свидетельствовать о появлении нового злокачественного клона. При этом состоянии часто встречаются мутация p53 или инактивация ингибитора 2А циклинзависимой киназы CDKN2A (в 50% случаев синдрома Рихтера), трисомия хромосомы 12 (в комбинации с

мутацией NOTCH1) - до 30%, активация C-MYC, делеции хромосомы 11, мутации p16INK4A и p21,потеря экспрессии p27. 90-95% трансформаций в ДБККЛ имеет агрессивный АВС-генотип, при этом 80% ДБККЛ клонально связаны с ХЛЛ, а 20% - клонально не связаны с предшествовавшим ХЛЛ. Наиболее простым способом определения клональной связи является сравнение рестрикции κ- и λ-легких цепей иммуноглобулина между предшествовавшим ХЛЛ и трансформировавшейся ДБККЛ: при различии

врестрикции (например, при ХЛЛ выявлялась рестрикция κ-цепи, а при ДБККЛ - λ-цепи) трансформация в ДБККЛ клонально не связана с ХЛЛ. Трансформация ХЛЛ в крупноклеточную лимфому сопровождается клиническими признаками генерали-

зации опухолевого процесса, однако не всегда свидетельствует о терминальном состоянии, более позднем этапе опухолевой прогрессии и плохом прогнозе. Для диагностики необходима биопсия, но в связи с тем что синдром Рихтера не одновременно развивается во всех лимфатических узлах, необходимо выполнение ПЭТ для выбора узла для биопсии с наиболее выраженной метаболической активностью (SUV, standardized uptake value, значение стандартизированного накопления не менее 5, а лучше - более 7). Трансформация обычного зрелоклеточного ХЛЛ в пролимфоцитарный лейкоз (5-8% случаев) характеризуется появлением агрессивного, устойчивого к терапии течения ХЛЛ с высоким лимфоцитозом, представленным пролимфоцитами (в крови и КМ), а также спленомегалией. В-клеточный пролимфоцитарный хронический лейкоз de novo является более доброкачественным, чем связанный с агрессивной трансформацией.

Медицинские книги

@medknigi

Крайне редко возможна трансформация ХЛЛ в острый лейкоз или множественную миелому.

Трансформация лимфом низкой степени злокачественности (фолликулярной, лимфоплазмоцитарной или лимфомы маргинальной зоны селезенки) в ДБККЛ также иногда определяется как синдром Рихтера.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

В настоящее время активно уточняются возможные факторы риска и уделяется большое внимание изучению прогностических факторов у больных ХЛЛ. Предполагается, что на основе этих знаний может быть улучшен отбор больных для начала терапии и выбора (смены) лечебной стратегии.

Основные сведения о факторах плохого прогноза с учетом существующих данных изучения генома мы суммировали в табл. 39.4.

Неблагоприятными прогностическими факторами, независимо от клинической стадии, являются воз- Таблица 39.4. Прогностические факторы (факторы плохого прогноза) у больных хроническим лимфолейкозом

* Общая выживаемость больных 34% за 5 лет и 70% при отсутствии повышенной экспрессии СD38.

Медицинские книги

@medknigi