6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfCarbonero и соавт. (1998) 8-летняя ОВ после позднего рецидива (спустя 24 мес от достижения ремиссии) составила 82% и незначительно отличалась от ОВ нерецидивировавших пациентов. В то же время ранний рецидив (менее чем через год от достижения ремиссии) способствует ухудшению долгосрочной выживаемости (до 11-46%). A. Josting и соавт. (2002) выявили, что среди 4754 больных с ЛХ (из регистра GHSG) после комбинированной терапии имеется 170 человек с ранним рецидивом (от 3 до 12 мес после достижения ремиссии) и 252 - с поздним. Для пациентов с рецидивом после ЛТ ОВ составила 89% (при медиане наблюдения 45 мес), а после химиотерапии - в зависимости от времени, когда случился рецидив: 46% - после раннего рецидива и 71% - после позднего.
В двух классических рандомизированных клинических исследованиях III фазы показано улучшение ВБП у рецидивирующих больных ЛХ, получивших ВДХТ с ауто-ТГСК, по сравнению с теми, кто получал только стандартную химиотерапию «спасения», хотя статистически значимой разницы в ОВ не выявлено. В работе D. Linch и соавт. (1993) в каждой группе было только по 20 больных, а N. Schmitz и соавт. (2002) рандомизировали 144 пациентов. По данным N. Schmitz и соавт., в группе участников после 2 циклов Dexa-BEAM с последующей ВДХТ по программе BEAM с ауто-ТГСК 3-летняя ВБП составила 55%, а среди пациентов, получавших стандартную терапию (4 цикла Dexa-BEAM, без ВДХТ с аутоТГСК), - 34% (р=0,019). Интересной была и работа A. Moskowitz и соавт. (2009), в которой изучались исходы рецидивирующих и рефрактерных больных ЛХ после проведенной ВДХТ с ауто-ТГСК на этапе прогрессирования заболевания. Из 202 пациентов, получивших ВДХТ с ауто-ТГСК, у 71 развилось прогрессирование ЛХ. Медиана ОВ после прогрессирова-
ния составила 25 мес. Выявлено два фактора плохого исхода: рецидив в течение 6 мес после ВДХТ с аутоТГСК и первично-рефрактерное течение заболевания. Единственным фактором, который улучшал выживаемость, была возможность провести вторую трансплантацию, в частности аллогенную трансплантацию стволовых гемопоэтических клеток (аллоТГСК) с редуцированной интенсивностью кондиционирования. B. Sarina и соавт. (2010) в крупном исследовании показали, что аллотрансплантация с редуцированной интенсивностью кондиционирования улучшает ОВ и бессобытийную выживаемость у рецидивировавших после аутотрансплантации пациентов с ЛХ. Из 185 больных у 122 были
Медицинские книги
@medknigi
идентичные сиблинги (55%), из них у 32% - совместимые неродственные доноры, а у 13% - гаплоидентичные сиблинги. 63 пациента получали традиционное лечение. 2-летняя бессобытийная и ОВ были лучше в донорской группе (39,3 и 66% против 14,2 и 42% соответственно, р <0,001) с медианой наблюдения 48 мес.
Для изучения возможности улучшить исходы ВДХТ с ауто-ТГСК проведено проспективное рандомизированное исследование (n=284) эффективности и безопасности подхода с интенсификацией химиотерапии перед ВДХТ с ауто-ТГСК (Josting A. et al., 2010). Авторы подвели результаты протокола HDR2, в котором после 2 циклов химиотерапии DHAP сравнили эффективность традиционной ВДХТ с аутоТГСК (на основе ВЕАМ) и Кельнской последовательной высокодозной терапии, включавшей 2 цикла DHAP (с мобилизацией аутологичных стволовых гемопоэтических клеток после 1-го цикла) и последующее назначение в высоких дозах циклофосфамида (4 г/м2), метотрексата (8 г/м2) и этопозида (2 г/м2). Итоговым миелоаблятивным режимом в этой группе больных перед аутоТГСК также был ВЕАМ. Оказалось, что по сравнению с традиционной химиотерапией интенсификация химиотерапии ассоциирована с увеличением количества побочных эффектов и не улучшает прогноз пациентов с рецидивом ЛХ.
Исторически алло-ТГСК при ЛХ считалась слишком рискованной для большинства пациентов из-за высокого уровня смертности, связанной с трансплантацией. Однако новые протоколы трансплантации содержат менее токсичные проработки протоколов и могут быть более безопасными и эффективными при рефрактерной ЛХ. Больным с крайне высоким риском прогрессирования и рефрактерным течением заболевания может быть рекомендована при наличии HLA-совместимого донора алло-ТГСК после 1-2 циклов химиотерапии DHAP или аналогичного режима для редукции опухолевой массы с последующей ВДХТ, хотя роль этой трансплантации в первой линии терапии ограничена. По данным J. Gajewski и соавт. (1996), после алло-ТГСК у 100 больных ЛХ от HLA-идентичных сиблингов 3-летняя вероятность рецидива была 65%, 3-летняя ОВ - 21%, а ВБП - 15%, на основе чего сделан вывод об ограниченной роли алло-ТГСК у пациентов с распространенной ЛХ. В настоящее время результаты несколько улучшились, в том числе и за счет применения в качестве режима кондиционирования флударабина и мелфалана. P. Anderlini и соавт. (2008) провели алло-ТСГК
Медицинские книги
@medknigi
с кондиционированием флударабином и мелфаланом 58 пациентам с ЛХ (из них 83% ранее получали аутологичную трансплантацию), при этом кумулятивная 100-дневная и 2-летняя летальность, связанная с трансплантацией, составила 7 и 15% соответственно. Преимуществом алло-ТГСК является индукция реакции «трансплантат против опухоли» (вариант иммунотерапии) на минимальную остаточную опухолевую массу, а также избежание риска инфузии опухолевых клеток, который имеет место у больных с трансплантацией аутологичных стволовых гемопоэтических клеток. Для борьбы с рецидивом после алло-ТГСК применяется инфузия донорских лимфоцитов, которая может приводить к общему ответу в 40%. Однако высокая посттрансплантационная летальность (до 75% в некоторых исследованиях) после аллогенных методов лечения, несмотря на применение колониестимулирующих факторов (G-CSF), не позволяет широко рекомендовать этот вид лечения для пациентов ЛХ, кроме методик алло-ТСГК с редуцированной интенсивностью кондиционирования, особенно с режимом кондиционирования FluBu (флударабин и бусульфан).
Для пожилых больных с прогрессирующей/рецидивирующей ЛХ возможности проведения интенсивной терапии ограничены, а результаты остаются неудовлетворительными. B. Boll и соавт. (2013) исследовали 105 пациентов (медиана возраста - 66 лет), из них 28, 31 и 41% имели прогрессирование, ранний или поздний рецидив соответственно. 22% получили интенсивную терапию «спасения», 42% - традиционную полихимиотерапию и/или ЛТ «спасения», а 31% - паллиативную. Медиана ОВ для всей когорты составила 12 мес, а 3-летняя ОВ была 31%. Факторами риска были ранний рецидив, клиническая стадия III/IV и анемия. 3-летняя ОВ для больных низкого риска (≤1 фактор) была 59%, а для высокого риска (≥2 фактора) - 9%. В группе низкого риска значительное влияние на выживаемость оказывала традиционная полихимиотерапия и/или ЛТ «спасения», в то время как у пациентов высокого риска ОВ оставалась низкой и не изменялась в зависимости от лечебного подхода.
Лечение рецидивирующего течения НЛХЛП основано на применении ритуксимаба, в том числе в комбинации с химиотерапией «спасения» (программы, как и при классической ЛХ), ВДХТ с ауто-ТГСК, а при трансформации НЛХЛП в В-клеточную лимфому - программы R-CHOP, R- ICE и др., если ритуксимаб ранее не назначался (например, в R-ABVD).
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА
Медицинские книги
@medknigi
Так как опухолевые клетки Рид-Штернберга экспрессируют на поверхности антиген CD30, это стало поводом для создания таргетной терапии. Брентуксимаб ведотин*9 (SGN-35) - конъюгат aнти-CD30 антитела с лекарственным средством и состоит из IgG1 антитела cAC10, специфического к человеческому антигену CD30, и агента, разрушающего микротрубочки, - монометил ауристатина Е (MMAE или ведо-
тина). Поступление MMAE внутрь в CD30-позитивные опухолевые клетки приводит к их апоптотической гибели. Результаты II фазы исследования 102 рецидивирующих и первично рефрактерных (более 70%) пациентов с ЛХ, которые получили много режимов химиотерапии (медиана - 4) и ВДХТ с ауто-ТГСК, показали, что 75% достигли объективного ответа после терапии брентуксимабом ведотином*9 (в дозе 1,8 мг/кг каждые 3 нед, до
16 циклов), включая 34% ПО и 41% ЧО (Younes A. et al., 2010).
Длительность ответа в среднем составила 6,7 мес (диапазон 1,3-21,9 мес), а для достигших ПО - 20,5 мес. Медиана ВБП для всех пациентов составила 5,6 мес, после медианы наблюдения более 1,5 года у 31 пациента не отмечалось признаков болезни. Брентуксимаб
ведотин*9 официально одобрен в США и Европе [Food and Drug
Administration (FDA) и the European Medicine Agency (EMEA)] для лечения пациентов ЛХ, рецидивировавших после ВДХТ с аутоТГСК. В настоящее время проводится рандомизированное исследование III фазы по сравнению классической терапии ABVD с комбинацией брентуксимаба ведотина*9 и AVD у первичных нелеченых пациентов с распространенной ЛХ (исследование NCT01712490 на ClinicalTrials.gov). В предварительном исследовании (ABVD/AVD и брентуксимаб ведотин*9 против ABVD) показан 95% ПО, однако в связи с повышенной легочной токсичностью в режиме ABVD с брентуксимабом ведотином*9 дальнейшее исследование продолжено с комбинацией брентуксимаба ведотина*9 в дозе 1,2 мг/кг и AVD (Younes А. et al., 2013). Изучается эффективность брентуксимаба ведотина*9 в сочетании с различными вариантами BEACOPP, бендамустином, гемцитабином, темсиролимусом как для вновь диагностированных больных с распространенной ЛХ, так и для рецидивирующих, а также брентуксимаб ведотин*9 с химиотерапией ICE в качестве терапии «спасения», достаточность применения брентуксимаба ведотина* в качестве монотерапии «спасения» перед ВДХТ с ауто-ТГСК и эффективность препарата для поддерживающей терапии после ВДХТ с ауто-ТГСК.
Медицинские книги
@medknigi
Хотя сами опухолевые клетки Рид-Штернберга не экспрессируют антиген CD20, оказалось, что при классической ЛХ также возможно использовать анти-CD20 антитела, так как клетки опухолевого микроокружения часто являются CD20-позитивными. Кроме того, ритуксимаб может воздействовать на клоногенные клетки. Y. Kasamon и соавт. (2012) провели II фазу исследования (NCT 00369681) с целью оценки клинического эффекта 6 циклов терапии ритуксимабом с ABVD на циркулирующие клоногенные клетки (CD27+ALDH+ B-клетки) у первичных больных (n=49) с классической ЛХ (II-IV стадии; CD20+ ЛХ - у 8%). ПО был у 81%, только 8% получили ЛТ. 3-летняя бессобытийная выживаемость и ОВ составили 83 и 98% соответственно. Клон CD27+ALDH+ B-клеток перестал определяться у 19 из 21 больного (среди 24 обследованных), при этом у большинства (n=16) не отмечено рецидива, а у 2 пациентов с рецидивом сохранялась персистенция клона или появление нового клона. У 3 из 4 больных с ВЭБ-позитивной ЛХ (среди 34 исследованных на ВЭБ) копий ВЭБ в плазме крови не определялось в течение 1-го цикла, а у 1 участника количество копий снизилось в 50 раз.
A. Younes и соавт. (2012) во II фазе исследования эффективности ритуксимаба с ABVD (n=78) показали, что 93% участников достигли ПО или неподтвержденного ПО. После медианы наблюдения в 68 мес 5- летняя ВБП и ОВ составили 83 и 96% соответственно. Основываясь на этих результатах, было инициировано рандомизированное исследование по сравнению традиционной терапии ABVD с комбинацией ABVD плюс ритуксимаб (NCT00654732).
Бендамустин, имеющий структурные сходства с алкилирующими агентами и пуриновыми аналогами, является высокоэффективным препаратом в онкогематологии. A. Moskowitz и соавт. (2012) провели II фазу исследования монотерапии бендамустином (внутривенно по 120 мг/м2 в 1-2-й дни каждые 28 дней) рецидивирующих и рефрактерных больных ЛХ. У 34 предлеченных пациентов (из них у 75% ранее проведена ВДХТ с ауто-ТГСК) общий ответ составил 56%, включая 35% ПО и 21% ЧО. Не отмечено ответа только в группе пациентов, рецидивировавших в течение 3 мес после ауто-ТГСК. Побочные эффекты были умеренными и управляемыми. Эффективность и безопасность бендамустина предполагает его комбинацию с другими препаратами для лечения больных с ЛХ.
T. Fehniger и соавт. (2011) проведено исследование II фазы противоопухолевого иммуномодулятора с антиангиогенными свойствами
Медицинские книги
@medknigi
леналидомида у пациентов с рецидивирующим и рефрактерным течением классической ЛХ (n=36). При этом у 33 из них ранее проводилась ВДХТ с ауто-ТГСК. Общий ответ был у 19%, ПО - у 1 больного, ЧО - у 6 и 5 участников достигнута стабилизация. Переносимость лечения была удовлетворительной, предполагается исследование леналидомида при ЛХ в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами.
Поскольку постоянная активация онкогенных сигнальных путей JAK/STAT, NF-kB, PI3K/AKT/mTOR и MEK/ERK защищает клетки Рид-Штернберга от апоптотических сигналов, это предполагает применение таргетных молекулярных ингибиторов для блокады опухолевого роста. Изучаются такие препараты как SB1518 (ингибитор JAK2 и FLT3), AZD1480 (ингибитор JAK1/2), иделалисиб*9 (ингибитор PI3Kδ), IPI-145 (двойной ингибитор PI3Kδ и PI3Kλ), эверолимус (ингибитор mTOR) и др., однако пока они не показали такого впечатляющего эффекта, как брентуксимаб ведотин*9
В выживание опухолевых клеток вносит свой вклад и активация белков семейства RAS, Raf/MEK/ERK, МАР-киназ, шаперонов HDJ-2/Hsp40. Ингибирование процессов фарнезилирования уменьшает клеточную пролиферацию и способствует апоптозу. Во II фазе исследования Т. Witzig и соавт. (2011) обнаружили, что пероральный ингибитор фарнезилтрансферазы типифарниб*9 проявляет активность в отношении рефрактерной и рецидивирующей лимфомы, особенно в группе пациентов с Т-клеточными лимфомами и ЛХ, которые раньше получали интенсивное лечение. Дальнейшие исследования этого направления, особенно в комбинированном лечении, являются оправданными в силу низкой токсичности и нового механизма действия.
Эпигенетическая терапия, направленная на восстановление конфигурации хроматина, заключается в подавлении чрезмерной экспрессии ферментов, деацетилирующих гистоны, которые играют ключевую роль в формировании хромосом из ДНК. Ингибиторы гистоновых деацитилаз подавляют злокачественные опухоли посредством нескольких механизмов: индуцируют апоптоз опухолевых клеток, останавливают клеточный цикл, подавляют ангиогенез, индуцируют противоопухолевые иммунные реакции. A. Younes и соавт. (2012) провели II фазу исследования панобиностата*9 по 40 мг трижды в неделю (до достижения эффекта и переносимости) у тяжело предлеченных пациентов (n=129) с рецидивирующим/рефрактерным течением ЛХ после ВДХТ с ауто-ТГСК. Уменьшение опухолевой массы отмечено у 74%
Медицинские книги
@medknigi
больных, общий ответ - у 27%, включая 23% ЧО и 4% ПО. Медиана до ответа для всей группы пациентов составила 7 нед (4-51-я неделя), медиана длительности ответа - 6,9 мес, а ВБП - 6,1 мес; оценочная годичной ОВ была 78%. Токсичность препарата была небольшой и управляемой. Проводятся исследования комбинаций панобиностата*9 с другими препаратами (например, ICE), а также монотерапии в качестве поддерживающей терапии после ВДХТ с ауто-ТГСК.
Учитывая то, что обычно у 40% больных ЛХ в клетках Рид-Штернберга присутствуют вирусные антигены ВЭБ, возможно проведение иммунотерапии. Изучается эффект цитотоксических Т-лимфоцитов против вирусных антигенов ВЭБ, полипептидной вакцины против протеина ВЭБ LMP1, а также дендритических клеток, содержащих рекомбинантный аденовирусный вектор, вызывающий инактивацию LMP1. C. Bollard и соавт. (2007) провели небольшое исследование с помощью модифицированных антиген-презентирующих клеток для усиления экспрессии LMP2 вирусного протеина ВЭБ, который распознается и поражается иммунными Т-клетками. У 5 из 6 рецидивирующих пациентов с ВЭБ+ классической ЛХ получен ответ, из них у 4 - ПО, с длительностью ответа более 9 мес.
ОСНОВНЫЕ ОТДАЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА
В 1990 г. M. Henry-Amar и соавт. были представлены результаты исходов 14 702 больных, у которых диагноз ЛХ был установлен в период ранних 60-х годов XX века и 1987 г., что позволило провести оценку результатов на протяжении около 20 лет. Этот анализ включал 9041 пациента, которые были оценены как имеющие раннюю стадию ЛХ. Из них умерли 22%. В первые десять лет смертность была связана преимущественно с прогрессированием основного заболевания. В дальнейшем смертность была связана с другими причинами: сердечно-сосудистые расстройства и вторые опухоли. В исследовании Е.А. Деминой (2006) у больных ЛХ (n=462) вторые опухоли возникли у 6,7% (независимо от вида терапии), а после 20 лет наблюдения риск смерти от второй опухоли превысил риск смерти от основного заболевания. Хотя
новые лечебные стратегии улучшают контроль за ЛХ и уменьшают смертность от заболевания, контролируемые рандомизированные исследования по оценке терапии у больных с ограниченной стадией заболевания демонстрируют (при более короткой длительности
Медицинские книги
@medknigi
наблюдения), что большинство смертельных исходов у больных ЛХ не связаны с прогрессированием ЛХ или острой токсичностью, обусловленной лечением. Среди отдаленных осложнений лечения выделяют следующие.
1.Вторичные злокачественные новообразования: занимают первое место по встречаемости и смертности, не связанной с прогрессированием ЛХ (Aleman В. et al., 2003). Они развиваются примерно с частотой 1% в год. По данным наблюдений за 32 591 пациентом (Dores G. et al., 2002), вторичные злокачественные новообразования составляют от 25 до 30% за 25-30 лет наблюдения. Вторичные острые лейкозы и солидные опухоли были существенными причинами заболеваемости и смертности, когда применялись такие методики терапии, как режим MOPP и мантийная ЛТ. Сейчас, когда акцентируется внимание на режимах ABVD и Stanford V, а также на ограничении ЛТ (ЛТВЗ), ожидается значительно меньшая частота вторичных злокачественных новообразований. Наиболее часто среди вторых опухолей встречается рак легких. Химиотерапия алкилирующими агентами и облучение увеличивают его риск в 10 раз. Кроме того, дополнительно увеличивает риск курение. Риск миелодиспластического синдрома/острого миелобластного лейкоза составляет 1% при периоде наблюдения 35 лет. Наиболее часто наблюдается в течение 3-8 лет после терапии, затем риск уменьшается. Риск рака молочной железы увеличивается в 19 раз при проведении мантийной ЛТ больным моложе
30лет. У пациенток до 15 лет этот относительный риск возрастает к 136. Также отмечается увеличенный риск множества других раков как осложнения терапии: меланомы, НХЛ, саркомы мягких тканей, раков слюнных желез, поджелудочной железы, щитовидной железы. Исследование А. Swerdlow и соавт. (2011) на основе изучения 5798 больных, получавших только химиотерапию, и 3432 пациентов, дополнительно получавших ЛТ, обнаружило, что риск вторичных раков ниже, если используется только химиотерапия, и при этом поражается меньше анатомических областей, чем после комбинированной химиолучевой терапии.
2.Сердечно-сосудистые осложнения. Мантийная ЛТ увеличивает риск ишемической болезни сердца, хронических перикардитов, панкардитов, приобретенных пороков сердца и дефектов проводящей системы сердца (Aleman В. et al., 2007). Риск сердечнососудистой смертности возрастает в
3раза после медиастинального облучения. У пациентов без клинических симптомов отмечается высокая частота «немой» ишемической болезни
Медицинские книги
@medknigi
сердца с обструкцией и повреждением желудочков. Целесообразно проходить функциональный скрининг через 5 лет после ЛТ. Сердечнососудистые осложнения после лечения ЛХ занимают второе место по частоте встречаемости и смертности, не связанной с прогрессированием ЛХ (Aleman В. et al., 2003).
3.Легочные осложнения. Блеомицин, особенно в сочетании с мантийной ЛТ, может привести к интерстициальному пневмониту и, в дальнейшем, к фиброзу. Такие симптомы, как кашель или одышка при нагрузке, наблюдаются у 50% пациентов. Снижение функции легких при режиме ABVD, независимо от ЛТ, наблюдается у 1/3 пациентов. Это может требовать снижения дозы или даже прекращения приема блеомицина. Долгосрочная легочная токсичность наблюдается редко, фатальная - у 2- 3% пациентов, получавших терапию ABVD.
4.Бесплодие. MOPP вызывает постоянное бесплодие, по крайней мере, у 80% мужчин и приблизительно у 50% женщин. Усиленный BEACOPP приводит к бесплодию почти у 100% пациентов, мужчины более подвержены осложнениям, чем женщины (Behringer K. et al., 2005; Sieniawski M. et al., 2008). Режимы ABVD и Stanford V отличаются меньшим риском постоянного бесплодия, чем режимы с алкилирующими агентами (например, MOPP). Есть сообщения, что у 82% мужчин наблюдалось восстановление репродуктивной функции после терапии без алкилирующих агентов.
5.Инфекционные осложнения. Хотя спленэктомия выполняется редко, следует помнить, что такие пациенты склонны к бактериальному сепсису, вызванному инкапсулированными микроорганизмами
(особенно Streptococcus pneumoniae). Если у больного со спленэктомией наблюдается лихорадка, сразу должна быть назначена эмпирическая антибиотикотерапия. Ежегодная вакцинация против гриппа помогает уменьшить частоту и/или осложнения гриппа у пациентов, получавших блеомицин или облучение грудной клетки.
6.Другие осложнения. Синдром Лермитта (ощущение прохождения тока вдоль спины и ног при сгибании шеи) может наблюдаться у 15% пациентов после мантийного облучения. Синдром Лермитта не связан с развитием радиационного миелита и не требует лечения. Хотя он может длиться в течение многих месяцев, но всегда проходит без долгосрочных последствий. Увеличение уровня ТТГ наблюдается у 1/3взрослых после облучения шеи/средостения.
Медицинские книги
@medknigi
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ ТЕРАПИИ
Основой лечения классической ЛХ в настоящее время является назначение химиотерапии ABVD с целью достижения ПО (желательно подтвержденного результатами ПЭТ). После четырех и последнего цикла химиоили химиолучевой терапии должны быть выполнены физикальное обследование, лабораторные анализы и радиографическое исследование зон исходного поражения (КТ, ПЭТ/КТ). Сохранение метаболической активности остаточной опухоли не является удовлетворительным результатом терапии. Больным с неполной по радиологическим данным ремиссией необходимо выполнять биопсию для исключения активной болезни или, по меньшей мере, повторить радиологическое исследование, чтобы при необходимости изменить лечеб-
ный подход. Суммируя данные клинических исследований и с учетом риска отдаленных последствий при лечении ЛХ, можно придерживаться следующих общих рекомендаций.
Для пациентов с классической ЛХ с IA и IIA стадией возможна только химиотерапия (без ЛТ) при условии достижения ПО (с ПЭТ-контролем ответа на лечение) или даже только ЛТ (преимущественно с IA стадией без клинических факторов риска). При отсутствии возможности ПЭТконтроля рекомендовано 2-4 цикла ABVD + ЛТВЗ 20-30 Гр. Больным с ранней стадией, В-симптомами и большой опухолевой массой (более 7,5 см) в средостении показано 4-6 циклов ABVD с последующей ЛТВЗ 30-36 Гр, 2 цикла усиленного BEACOPP с или без ЛТВЗ или Stanford V. При наличии ПЭТ-контроля предполагается деэскалационный подход: усиленный BEACOPP с переходом на ABVD (±ЛТ на зоны остаточной болезни после химиотерапии).
В распространенных стадиях основной терапией остается ABVD (6-8 циклов) ±ЛТ в дозе 30-36 Гр на зоны поражений (на большую опухолевую массу). При достижении ПО пациентами с прогностическим индексом IPI 0-2 после 4 циклов ABVD им может назначаться еще 2 цикла ABVD без ЛТ. Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний (2013), ЧО для этих больных после 4-го цикла предполагает проведение еще 2 циклов ABVD с ЛТ на остаточные опухолевые массы (преимущественно лимфатические узлы) размером более 2,5 см вместо двух дополнительных циклов ABVD [I-II, A] или 8 циклов ABVD±ЛТВЗ. При ЛХ с большой опухолевой массой (или c прогностическим индексом IPI >3) для
Медицинские книги
@medknigi