6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство
.pdfпредполагают, что 2 цикла ABVD с последующей ЛТВЗ 20 Гр является приемлемым лечением пациентов с ранней стадией ЛХ. Учитывая возможность стратифицирования больных ЛХ на прогностические группы (особенно с учетом результатов ПЭТ-сканирования), стало реальным проведение деэскалационного лечения, суть которого заключается в уменьшении количества химиопрепаратов в стандартной программе терапии ABVD (ABV, AVD и даже AV), уменьшении количества циклов, проводимых в процессе лечения, а также ограничении ЛТ. Это имеет особое значение в лечении подростков, детей и пожилых пациентов, так как позволяет уменьшить вероятность острых и отдаленных побочных эффектов и улучшить качество жизни всех больных ЛХ. Такие протоколы проводит Германская группа по изучению болезни Ходжкина (GHSG). Согласно деэскалационной стратегии (Diehl V., 2005), терапия больных с ранней стадией ЛХ может включать 2 цикла AV, или ABV, или AVD, или ABVD, после чего - ПЭТ-контроль. Если результат ПЭТ отрицателен, то проводят еще один консолидирующий цикл (без ЛТ) или терапию моноклональным антителом к CD30. В случае положительного результата ПЭT-сканирования предлагается ЛТ, или 1 цикл BEACOPP-14, или 1 цикл усиленного BEACOPР.
Несмотря на рекомендации преимущественно комбинированной терапии, для больных ЛХ с IA и IIA стадией возможен первичный выбор лечения в виде только химиотерапии без последующей консолидирующей ЛТ. Так, по данным трех рандомизированных исследований (Straus D. et al., 2004 - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center; Eghbali H. et al., 2005 - EORTC-GELA H9 - F; Meyer R. et al., 2005, 2012 - NCIC и ECOG), имеются убедительные основания для проведения 2-4 циклов химиотерапии (преимущественно ABVD) и отказа от консолидирующей ЛТ для этой категории больных, поскольку она не вносит существенного вклада в результаты лечения и показатели выживаемости.
Эти данные нашли отражение в рекомендациях NCCN, согласно которым для пациентов классической ЛХ с IA и IIA стадией возможна только химиотерапия при условии достижения ПО (с ПЭТ-контролем ответа на лечение).
Ранняя стадия классической ЛХ с неблагоприятным прогнозом.Она включает клиническую стадию I или II с одним из следующих факторов риска: возраст >50 лет, СОЭ >50 мм/ч или >30 мм/ч при наличии В- симптомов, четыре или более изолированных областей вовлечения
Медицинские книги
@medknigi
лимфатических узлов, МТИ >0,35; пациенты с ША стадией тоже могут быть включены в эту группу. Такие пациенты также подходят преимущественно для комбинированной терапии. Первичный выбор: 4-6 циклов ABVD + ЛТВЗ 30 Гр [I, A]. Альтернативным выбором время от времени рассматривается усиленный BEACOPP (±ЛТВЗ). Но по результатам исследований он не является предпочтительным. По крайней мере 2 исследования сравнивали усиленный BEACOPP и ABVD в лечении ранней стадии ЛХ с неблагоприятным прогнозом (Bauer К. et al., 2011). Показано, что использование усиленного BEACOPP не предоставляет преимуществ по сравнению с 4 циклами ABVD, но способствует повышенной токсичности. Результаты этих исследований предполагают, что 4 цикла ABVD с последующей ЛТ на вовлеченные зоны в СОД 30 Гр являются современным стандартом помощи.
В большом рандомизированном исследовании HD11 (Diehl V. et al., 2005; Eich Н. et al., 2010) пациенты (n=1395) с ранней прогностически неблагоприятной ЛХ получали следующее лечение:
•4 цикла ABVD с последующей ЛТВО 30 Гр;
•4 цикла ABVD с последующей ЛТВО 20 Гр;
•4 цикла BEACOPP с последующей ЛТВО 30 Гр;
•4 цикла BEACOPP с последующей ЛТВО 20 Гр.
При медиане наблюдения 6,8 года среди больных всех групп не выявлено разницы в ОВ. В другом большом (n=1528) немецком исследовании HD14 (von Tresckow B. et al., 2012), изучавшем чередование усиленного BEACOPP с ABVD против ABVD (оба варианта с последующей ЛТВО), усиленный BEACOPP не показал не только преимущества в выживаемости, но и продемонстрировал повышенную токсичность. Пациентам с ранней стадией и большой опухолевой массой в средостении в США обычно назначается 4-6 циклов ABVD с последующей ЛТВЗ 36 Гр. В Европе альтернативой может быть терапия усиленным BEACOPP (2 цикла) или Stanford V. Более интенсивные варианты терапии подходят для соматически сохранных больных моложе 50 лет. Исследования, которые сейчас проводятся, определят, нужно ли назначать консолидирующую ЛТ. На данное время ЛТ считается важной частью лечения и является обязательной в режиме Stanford V.
Согласно деэскалационному подходу (Diehl V., 2005), для этой категории пациентов (особенно соматически сохранных и моложе 50 лет)
Медицинские книги
@medknigi
предлагается 2 цикла усиленного BEACOPP или 2 цикла BEACOPP-14, затем ПЭТ-контроль. Если результат ПЭТ отрицателен, то проводят 2 цикла ABVD без ЛТ. В случае положительных данных ПЭТ проводят еще 2 цикла усиленного BEACOPP ± ЛТ в дозе 30 Гр.
Лечение больных ЛХ в распространенных стадиях заболевания в настоящее время также является комбинированным. По данным Е.А. Деминой (2006), отдаленные результаты лечения у пациентов с неблагоприятными прогностическими признаками (n=202) статистически значимо лучше в группе, получившей комбинированное лечение по сравнению с участниками, получившими полихимиотерапию: 10-летняя выживаемость, свободная от неудач лечения, и 10-летняя бессобытийная выживаемость выше на 30%. Среди программ химиотерапии наиболее эффективной остается программа химиотерапии ABVD, менее эффективны MOPP, COPP, MOPP/ ABVD. Использование гибридных схем химиотерапии (MOPP/ABV, COPP/ABV/IMEP) не обеспечивает каких-либо преимуществ по сравнению со стандартными программами. D. Duggan и соавт. (2003) в крупном (n=856) рандомизированном исследовании по сравнению программ ABVD и MOPP/ABV показали, что частота ПО (76 против 80%), 5-летняя выживаемость, свободная от неудач (63 против 66%), и 5-летняя ОВ (82 против 81%) были статистически одинаковыми для обоих подходов к терапии. При этом MOPP/ABV был ассоциирован с большей частотой острой токсичности, вторичных миелодисплазий и острых лейкозов. С учетом этого программа ABVD стала стандартной химиотерапией для распространенной стадии ЛХ. Она обеспечивает ПО в 80%, хотя около четверти пациентов требуют в дальнейшем терапии спасения. Даже при этой программе возможны легочная токсичность, вторичные лейкозы и опухоли, частота которых увеличивается при комбинированном применении с ЛТ.
Учитывая отсутствие четкого консенсуса по лечению у больных с распространенными стадиями ЛХ, в 1990-х гг. две крупные исследовательские группы - Германская группа по изучению болезни Ходжкина (GHSG) и Стэнфордский университет - предложили новые программы лечения (BEACOPP и Stanford V) для больных с большой опухолевой массой. GHSG проведено многоцентровое рандомизированное исследование HD9, в которое были включены 1195 больных в возрасте 15-65 лет с распространенной стадией ЛХ. Сравнивали эффективность терапии по схемам COPP/ABVD, BEACOPPбазисный, BEACOPP-усиленный при одинаковой консолидирующей ЛТ: 30
Медицинские книги
@medknigi
Гр на вовлеченные области и 40 Гр на резидуальную опухолевую массу. После набора 262 больных по программе COPP/ABVD она была закрыта из-за отчетливо большего числа пациентов с рефрактерным к терапии и рано рецидивирующим заболеванием по сравнению с программами BEACOPP. В группе лечения по программе BEACOPP-усиленный было отмечено снижение числа больных с первично прогрессирующей ЛХ (в 6 раз) и увеличение 3-летней безрецидивной выживаемости (на 19%) по сравнению с таковыми в группе COPP/ABVD. Программа BEACOPP широко изучена и имеет определенные преимущества в сравнении с программой ABVD, но, поскольку она вызывает стерилизацию мужчин и женщин и способствует риску вторичных острых лейкозов, ее предлагается применять для пациентов с высоким риском - международный прогностиче-
ский индекс IPS ≥5. Одним из подходов, предлагаемых GHSG, является BEACOPP-14. В этом курсе увеличивается дозовая интенсивность в единицу времени, хотя дозы препаратов - как в базовом BEACOPP.
В исследовании HD15 (Engert A. et al., 2012; n=2182) сравнивали эффективность интенсивной химиотерапии с ЛТ на основе ПЭТ-контроля. Больные получали 8 циклов усиленного BEACOPP, 6 циклов усиленного BEACOPP и 8 циклов BEACOPP-14. При этом, если после лечения остаточная опухоль менее 2,5 см, то проводили наблюдение. Для пациентов с остаточной опухолью при размерах от 2,5 до 6 см при отрицательном значении ЛТ не проводилась. В случае когда опухоль была ПЭT-положительна, ЛТ назначалась в дозе 30 Гр. И в итоге ЛТ получали менее 5% больных. При этом установлено, что терапия 6 циклами усиленного BEACOPP, после которых выполнялась ЛТ под контролем ПЭТ, была не менее эффективна (по критерию 5-летней свободы от неудачи в лечении), но менее токсична, чем 8 циклов усиленного BEACOPP, и не менее эффективна, чем 8 циклов BEACOPP-14. M. Federico и соавт. в 2009 г. в рандомизированном исследовании 307 больных с распространенными стадиями ЛХ (включая IIB стадию) после медианы наблюдения в 41 мес выявили улучшение ВБП после лечения ABVD в сравнении с BEACOPP (4 усиленных и два стандартных цикла): 78 против 68% (р=0,038). При этом различий в ОВ не наблюдалось. В исследовании К. Bauer и соавт. (2011) также было обнаружено, что пациенты в возрасте 16-60 лет с ранней неблагоприятной или распространенной стадией болезни выиграли от усиленного режима BEACOPP в виде улучшения ВБП, однако не было отмечено существенной разницы в ОВ.
Медицинские книги
@medknigi
В 2010 г. F. Russo и соавт. показали преимущество нового интенсифицированного варианта ABVD (dosedense/dose-intense - dd-di- ABVD, или ABVDDD-DI) над стандартным ABVD (исторический контроль) в улучшении бессобытийной выживаемости у 70 больных с распространенной стадией ЛХ (в том числе и с большой опухолевой массой - 49%) на основе интенсификации доз и плотности цикла ABVD. Препараты назначались в 1-й и 11-й дни каждые 21 день, при этом доза доксорубицина была увеличена до 35 мг/м2 в 1-4-м циклах (dd-di-ABVD) и стандартной в 5-6-м циклах (dd-ABVD). Терапия проводилась с промежуточным ПЭТ-исследованием (после 2-го и 4-го циклов); при ПЭТположительных результатах (после 4-го цикла) проводилась терапия «спасения» с ВДХТ с ауто-ТГСК. По обновленным данным этих же исследователей (II фаза исследования, n=82, 2014), терапия ABVDDD-DI (без ЛТ) приводила к ПО у 95,1%, при этом у 87,8% ПО был достигнут после 2- го цикла, по данным ПЭТ. 5-летняя бессобытийная выживаемость и выживаемость, свободная от заболевания, достигнута у 88,3 и 93,7% соответственно. Лечение было хорошо переносимым, а токсичность - управляемой.
Программа Stanford V применяется как при ранних стадиях ЛХ, так и при распространенных стадиях, но с минимальным количеством факторов риска (IPS=0-2). Лечение включает 12 нед химиотерапии с последующей ЛТ у пациентов, не достиг-
ших ПО. Stanford V обладает умеренной интенсивностью, но сочетается с сильной консолидирующей ЛТ (на изначально большую опухолевую массу ≥5 см - 30 Гр и на резидуальную опухоль после 8 циклов ХТ - 40 Гр). Основными целями этой программы были сохранение фертильности и минимизация вторичных острых лейкозов. В одном из исследований в группе из 142 участников с большой опухолевой массой и II-IV стадией, получавших лечение по этой программе, 6-летняя выживаемость, свободная от неудач лечения, достигла 89%, а общая выживаемость - 96%. Среди этих пациентов не выявлено случаев вторичных острых лейкозов или миелодисплазий, а фертильность была сохранена у значительной части больных. Однако результаты лечения по программе Stanford V при сравнении с ABVD в большом (n=854) рандомизированном исследовании III фазы (Gordon L. et al., 2013) при локальной и распространенной стадии ЛХ не показали преимуществ перед терапией ABVD: ПО отмечен у 68,7% на программе Stanford V по сравнению с 72,7% на ABVD. При медиане наблюдения 6,4 года не выявлено значимой
Медицинские книги
@medknigi
разницы в 5-летней ВБП: 71% для участников Stanford V и 74% - для ABVD. Сходные результаты (5-летняя ВБП и ОВ в 76 и 90% соответственно для ABVD и 74 и 92% - для Stanford V) были получены ранее и другой группой исследователей (Hoskin P. et al., 2009; n=520). Stanford V может быть приемлемым у тех пациентов, которым желательна меньшая доза блеомицина и доксорубицина, или у тех, кому планируется назначение ЛТ независимо от ответа на терапию, а также из-за меньшей длительности лечения.
P. Johnson и соавт. (2010) показали, что консолидирующая ЛТ после химиотерапии может улучшить исходы лечения. В этом исследовании 300 из 702 участников с распространенной ЛХ получили ЛТВО, которая привела к улучшению 5-летней ВБП: 86% против 71% в группе без ЛТ. Однако при более подробном анализе выявилось, что больные, которые не получали ЛТ, чаще имели более распространенную стадию ЛХ и больше факторов негативного прогноза в индексе IPS, чем те, кому проведена ЛТ. Это не позволило сделать адекватные рекомендации о необходимости консолидирующей ЛТ и требует проспективных рандомизированных исследований с длительным периодом наблюдения.
Проводилось также рандомизированное исследование, чтобы ответить на вопрос, можно ли включить ВДХТ с ауто-ТГСК в качестве консолидирующей терапии для пациентов (n=163) с распространенной стадией ЛХ с неблагоприятным прогнозом (Federico M. et al., 2003). После 4 циклов химиотерапии ABVD 83 пациента группы А получили ВДХТ с ауто-ТГСК, а 80 больных группы Б - еще 4 цикла ABVD. ПО достигнут у 92% в группе А и 89% - в группе Б. После медианы наблюдения в 48 мес статистически значимой разницы в 5-летней ВБП не наблюдалось: 88% в первой группе и 94% - во второй. Таким образом, в этом исследовании не выявлено преимуществ в ранней интенсификации терапии у больных с распространенной стадией ЛХ с неблагоприятным прогнозом.
Следовательно, основными опциями лечения этой категории больных остается терапия ABVD
(6-8 циклов) ± ЛТ в дозе 30-36 Гр на зоны поражений (на большую опухолевую массу). При ЛХ с большой опухолевой массой альтернативой могут быть 6 циклов усиленного BEACOPP, также с ЛТ, или Stanford V, или терапия ABVDDD-DI (без ЛТ). Рекомендуется выполнять промежуточный ПЭТконтроль с биопсией при значительно повышенном накоплении в любой первично вовлеченной области или подозрении на новое
Медицинские книги
@medknigi
поражение (5а или 5b по Deauville) с последующей коррекцией терапии при необходимости: при положительной биопсии - проводить терапию как в случае рефрактерного течения заболевания, а при отрицательной - продолжить первично назначенную химиотерапию.
ЛЕЧЕНИЕ НОДУЛЯРНОЙ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА С ЛИМФОИДНЫМ ПРЕОБЛАДАНИЕМ
Оптимальный подход при начальной стадии этой разновидности ЛХ не разработан. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием (НЛХЛП) часто является непрогрессирующим заболеванием без ухудшения выживаемости, поэтому пациенты не нуждаются в срочном начале терапии. При ранней стадии НЛХЛП может применяться местное иссечение, ЛТВЗ или выжидательная тактика (тщательное наблюдение). R. Chen и соавт. (2010) провели ретроспективный анализ 113 пациентов с НЛХЛП (стадия I-II), при медиане наблюдения 136 мес 10-летняя ВБП составила 85% для I стадии и 61% - для II стадии, а ОВ - 94 и 97% соответственно. Добавление химиотерапии в этом анализе не улучшало ВБП и ухудшало ОВ. В то же время, по данным канадских исследователей (Savage K. et al., 2011), лечение НЛХЛП в ограниченных стадиях (1A/1B или 2A, без большой опухолевой массы) с применением такого же подхода, как при классической ЛХ (с ABVD), может, в целом, улучшить исходы. Исследователи сравнили исходы лечения до 1993 г., когда применялась только ЛТ (n=32), с последующими данными, полученными на основе терапии ABVD (2 цикла) с ЛТ (n=56). В этих группах пациентов результаты благоприятствовали химиотерапии ABVD с ЛТ, а не эпохе, предшествовавшей применению монотерапии ЛТ: 10-летнее время до прогрессирования составило 98% против 76% (р=0,0074), ВБП - 91% против 65% (р=0,0024) и ОВ - 93 против 84% (р=0,074) соответственно.
При распространенных стадиях также возможно длительное наблюдение до необходимости проведения системной терапии. Кроме того, распространенная стадия может отображать гистологическую трансформацию в В-клеточную лимфому, богатую Т-клетками, или в диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДБККЛ). M. Al-Mansour и соавт. (2010) провели ретроспективный анализ частоты трансформации у 95 пациентов с НЛХЛП (диагностированных в период 1965-2006 гг.). Оказалось, что риск трансформации в агрессивную лимфому составил 7 и 30% за 10 и 20 лет соответственно. Трансформация чаще встречалась при первичном вовлечении селе-
Медицинские книги
@medknigi
зенки. 10-летняя ВБП и ОВ у больных с трансформированной НЛХЛП были 52 и 62% соответственно. При сравнении больных в распространенных стадиях с НЛХЛП и классической ЛХ (Xing K. et al., 2014) оказалось, что в первой группе за 10-летний интервал наблюдения время до прогрессирования (которое также включало развитие вторичной агрессивной лимфомы) было снижено и составило 63% против 73% при классической ЛХ (р=0,04).
Особенностью лечения НЛХЛП является наличие антигена CD20+ на опухолевых лимфатических клетках и отсутствие CD30+, CD15+. Наличие антигена CD20+ является основанием для проведения таргетной иммунотерапии НЛХЛП: назначение моноклонального aнти-
CD20+ антитела ритуксимаба. Применение ритуксимаба демонстрирует хорошую клиническую эффективность с минимумом острой и особенно поздней токсичности [III, B]. Использование ритуксимаба при НЛХЛП, особенно на ранней стадии, в идеале должно осуществляться в пределах клинического исследования.
В одном из исследований рефрактерных/рецидивирующих больных НЛХЛП при лечении ритуксимабом (GHSG) общий ответ составил 94%, у 8 пациентов из 15 отмечалась полная ремиссия (Schulz Н. et al., 2008). Во II фазе исследования D. Eichenauer и соавт. (2011) обнаружили, что результаты применения ритуксимаба уступают лучевой терапии и комбинированным методам лечения у пациентов с ранней стадией (IA) НЛХЛП. Из 28 больных общий ответ после монотерапии ритуксимабом отмечен у 100%, ПО - у 84,7%, ЧО - у 14,3%. При медиане наблюдения 43 мес ОВ была 100%, ВБП на 12, 24 и 36 мес
составляла 96,4; 85,3 и 81,4% соответственно. Однако в заключении авторы указывают на необходимость исследования комбинаций на основании aнти-CD20 антител.
Таким образом, для пациентов с НЛХЛП в части случаев возможно наблюдение. Больным с IA стадией без факторов риска возможно проведение локальной ЛТ СОД 30 Гр в сочетании с ритуксимабом или СОД 36 Гр без ритуксимаба [III, А]. При НЛХЛП продолжается изучение эффективности химиотерапии ABVD, СНОР или CVP с или без ритуксимаба плюс ЛТВЗ [III, B].
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ И РЕФРАКТЕРНЫМ ТЕЧЕНИЕМ
Медицинские книги
@medknigi
Около 10% больных как при ранних, так и при III - IV стадиях не достигают ПО, а среди пациентов с распространенными стадиями в 20-30% случаев отмечаются рецидивы. Больные с ЛХ, которые никогда не достигали ПО или у которых болезнь рецидивировала после ПО, имеют очень плохой прогноз при лечении стандартной химиотерапией и ЛТ. Наиболее эффективным подходом к лечению пациентов с рефрактерным течением ЛХ на фоне химиотерапии или рецидивом после комбинированной химиолучевой терапии является проведение химиотерапии второй линии, или терапии «спасения», с последующей ВДХТ с ауто-
ТГСК. При этом химиотерапия «спасения» применяется с целью уменьшить объем персистирующей болезни или достичь ПО, если возможно. Количество циклов зависит от того, насколько хорошо болезнь отвечает на терапию. Оптимальной является ситуация, когда достигается ПО с отрицательными результатами ПЭТ-сканирования, хотя A. Gopal и соавт. (2008) продемонстрировали, что химиорезистентные пациенты (n=64) после ВДХТ с ауто-ТГСК или тотального облучения тела с ауто-ТГСК могут достичь долгосрочной выживаемости без болезни, даже если ответ на предшествующую химиотерапию «спасения» небольшой или отсутствует: 5-летняя ОВ и ВБП были 31 и 17% соответственно (при медиане наблюдения 4,2 года). Эффективность ВДХТ с ауто-ТГСК у рецидивирующих/рефрактерных ПЭТ-позитивных пациентов с ЛХ отмечена также A. Moskowitz и соавт. (2010). Они показали, что в когорте больных (n=153) после терапии «спасения» оставалось 28% метаболически позитивных (ПЭТ или сканирование с галлием) пациентов, которые также отвечают на ВДХТ с аутоТГСК.
В течение последнего времени для больных ЛХ с неудачами в лечении на первой линии стандартного лечения разработано множество протоколов на основе различных комбинаций цитостатиков, показавших свою эффективность в монотерапии и синергизм действия. Рекомендуемой терапией для пациентов с первично прогрессирующей ЛХ на терапии первой линии являются как классические программы, например DexaBEAM (дексаметазон, кармустин, этопозид, цитарабин и мелфалан), ESHAP (этопозид, метилпреднизолон, цитарабин, цисплатин), DHAP (дексаметазон, высокие дозы цитарабина, цисплатин) и др., а также модификации DHAP: DHAOx или DHAС (оксалиплатин или карбоплатин вместо цисплатина), так и более новые с лучшим ответом и приемлемой токсичностью без ухудшения результатов мобилизации стволовых клеток, например GDP (гемцитабин, дексаметазон, цисплатин), ICE (ифосфамид,
Медицинские книги
@medknigi
карбоплатин, этопозид), IVOx (ифосфамид, этопозид, оксалиплатин), IGEV (ифосфамид, гемцитабин, винорелбин, преднизолон). Надо отметить, что не проводилось исследований по сравниванию этих программ друг с другом. При первичной резистентности ЛХ и повторных рецидивах результаты лечения хуже. В случае отсутствия ответа на терапию DHAP рекомендуются следующие варианты (третья линия терапии): ICE, IVOx, GVD (гемцитабин, винорелбин, липосомальный доксорубицин) или IGEV. При неудаче терапии ICE подходят DHAP или DHAPlike (DHAC DHAOx), GDP или GVD. Надо отметить, что даже программа ABVD может привести к успеху почти у половины больных с рецидивом ЛХ, перенесших ВДХТ с ауто-ТГСК, но у тех пациентов, кто плохо достигал ремиссии или отвечал на лечение в рецидиве, был меньший повторный эффект.
После мобилизации стволовых гемопоэтических клеток проводят ВДХТ с ауто-ТГСК (или реинфузию аутологичных стволовых клеток, как нередко называют этот вид трансплантации) и ЛТ на вовлеченные зоны и резидуальную опухоль. У части пациентов при последующем рецидиве возможно рассмотре-
ние повторной аутотрансплантации (при наличии стволовых гемопоэтических клеток). Кроме того, пациентам высокого риска с химиочувствительным первым рецидивом может выполняться тандемная аутотрансплантация при отсутствии прогрессирования между трансплантациями (Brice P. et al., 1999; Morschhauser F. et al., 2008).
Основными программами ВДХТ (кондиционирования) являются ВЕАМ (кармустин, этопозид, цитарабин, мелфалан) в Европе и СВV (циклофосфамид, кармустин, этопозид) в Северной Америке. ВДХТ с аутоТГСК позволяет получить 30-65% долгосрочную ВБП у отдельных больных с рефрактерным или рецидивирующим течением ЛХ.
Пациентам с локализованной ЛХ, у которых развился рецидив после ЛТ, ВДХТ с ауто-ТГСК не показана, так как они имеют хороший прогноз после стандартной химиотерапии с 10-летней выживаемостью, свободной от болезни, и ОВ, составлявших, по данных разных исследований, 57-81 и 5789% соответственно.
Больным с поздним (более 12 мес) рецидивом может быть рекомендована терапия, которая привела к первой ремиссии, т.е. стандартная терапия первой линии (ABVD, усиленный BEACOPP). Поздний рецидив приводил к более длительной выживаемости после химиотерапии «спасения»: от 22 до 71%. В исследовании R. Garcia-
Медицинские книги
@medknigi