6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

IVB

Другие ВКЛК и ТКЛК стадируют согласно рекомендациям ISCL-EORTC для ЛК, отличных от ГМ/СС (2007) (табл. 37.2).

Проводить стадирование по системе Ann Arbor не рекомендуется, так как пациенты с диссеминированными высыпаниями попадают в категорию IV, что подразумевает позднюю стадию, плохой прогноз и может привести к назначению неадекватного лечения.

Согласно классификации МКБ, среди В-клеточных лимфом с поражением кожи выделяют:

•C83.3 Крупноклеточная (диффузная);

•C83.8 Другие типы диффузных неходжкинских лимфом;

•C82.7 Другие типы фолликулярной неходжкинской лимфомы.

Остальные В-клеточные лимфомы кожи являются вторичными и не имеют самостоятельных кодов.

Для Т-клеточных лимфом кожи предусмотрены следующие коды:

•C84 Периферические и кожные Т-клеточные лимфомы;

•C84.0 Грибовидный микоз;

•C84.1 Болезнь Сезари;

•C84.4 Периферическая T-клеточная лимфома;

•C84.5 Другие и неуточненные T-клеточные лимфомы.

При уточнении типа поражения кожи возможно применение кода C85.7 Другие уточненные типы неходжкинской лимфомы.

Для экстрамедуллярного поражения кожи плазмоцитомой применим код C90.2 Плазмоцитома экстрамедуллярная.

Оценка ответа на лечение пациентов с лимфомами кожи

Согласно рекомендациям ISCL, EORTIC и Американского консорциума по ЛК (USCLC) выде-

ляют критерии эффективности лечения пациентов с ГМ и СС (2011), представленные в табл. 37.3.

Медицинские книги

@medknigi

Учитывая критерии ответа для кожи, ЛУ, висцеральных органов и крови, определяется общий критерий ответа на лечение (табл. 37.4).

Оценка ответа на лечение пациентов с лимфоматоидным папулезом (ЛП) и анапластической CD30+ крупноклеточной ЛК (АКЛК) также проводится согласно рекомендациям ISCL, EORTC и USCLC (2011 г.) (табл. 37.5 и 37.6).

На настоящий момент остается неразрешенным вопрос, могут ли при ЛП поражаться ЛУ и висцеральные органы. Возникновение CD30+лимфопролиферативного процесса в ЛУ и висцеральных органах оценивается как вторичная АККЛ, ассоциированная с ЛП.

В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ СО СПЕЦИФИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ

В процентном отношении ВКЛК составляют по данным разных авторов, от 15 до 25% всех форм ЛК. Сведения о частоте развития вторичных специфических поражений кожи при В-клеточных НХЛ в литературе отсутствуют. В табл. 37.7 приведена встречаемость специфических поражений кожи при различных нозологических формах В-клеточных НХЛ.

В-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников

Является агрессивной НХЛ, развивающейся из предшественников В- клеток (лимфобластов). Болезнь чаще манифестирует как острый лейкоз. Возможно только вторичное специфическое поражение кожи.

Таблица 37.2. Стадирование лимфом кожи, отличных от грибовидного микоза и синдрома Сезари, согласно рекомендациям ISCL EORTC (2007 г.)

Кожа

Т1 Одиночный элемент кожной сыпи

Т1а - кожный элемент <5 см в диаметре; Т1b - кожный элемент >5 см в диаметре

Т2 Очаговое поражение кожи: множественные высыпания, ограниченные 1 зоной или двумя рядом расположенными зонами

Т2а - все высыпания располагаются в зоне <15 см в диаметре; Т2b - все высыпания располагаются в зоне >15 см <30 см в диаметре; Т2с - все высыпания располагаются в зоне >30 см в диаметре

Т3 Генерализованное поражение кожи

Т3а - множественные высыпания, занимающие не рядом расположенные зоны; Т3b - множественные высыпания, занимающие ≥3 зоны

Т4 Сливающаяся эритема, покрывающая ≥80% поверхности тела

ЛУ

N0 Нет увеличения периферических и центральных ЛУ, их биопсия не требуется

Медицинские книги

@medknigi

N1 Поражение 1 группы периферических ЛУ, дренирующих область настоящих или предшествующих кожных высыпаний

N2 Поражение 2 и более групп периферических ЛУ, или поражение любых периферических ЛУ, не дренирующих область настоящих или предшествующих кожных высыпаний

N3 Поражение центральных ЛУ

Внутренние органы

М0Нет вовлечения внутренних органов

М1Вовлечение внутренних органов (с уточнением органа и морфологическим подтверждением)

Таблица 37.3. Критерии эффективности лечения грибовидного микоза и синдрома Сезари, согласно рекомендациям ISCL-EORTCUSCLC (2011)

Кожа

ПР100% разрешения высыпаний

ЧР 50-99% разрешения высыпаний от исходного уровня, отсутствие появления новых узлов (Т3) у пациентов с Т1, Т2 или Т4 стадиями

СЗ От менее 25% увеличения до менее 50% разрешения высыпаний от исходного уровня, отсутствие появления новых узлов (Т3) у пациентов с Т1, Т2 или Т4 стадиями

ПЗ 25% и более увеличения высыпаний от исходного уровня; или появление новых узлов (Т3) у пациентов с Т1, Т2 или Т4 стадиями; или отсутствие ответа - увеличение высыпаний от наименьшего уровня на 50% исходного уровня у больных с достигнутой ПР или ЧР

РЗ Появление кожных высыпаний у пациентов в ПР

Лимфатические узлы (ЛУ)

ПРВсе ЛУ ≤1,5 см в наибольшем диаметре (длинная ось) или гистологически негативные, также - ЛУ N3 и 1,5 см и менее в наибольшем диаметре и более 1 см в наименьшем диаметре должны быть 1 см и менее в наименьшем диаметре или гистологически негативны

ЧР Кумулятивное снижение 50% и более СПР (сумма произведений максимального продольного размера максимального поперечного размера каждого пораженного ЛУ) и отсутствие новых ЛУ >1,5 см в диаметре по длинной оси или более 1 см по короткой оси

СЗ Отсутствие критериев для ПР, ЧР и ПЗ

ПЗ Повышение 50% и более СПР от исходных ЛУ, или новый ЛУ >1,5 см в диаметре по длинной оси или более 1 см по короткой оси, или отсутствие ответа: увеличение СПР на более 50% низшего уровня у пациентов в ЧР

РЗ Появление новых гистологически доказанных N3 ЛУ >1,5 см в наибольшем диаметре

Висцеральные органы

ПРОтсутствие увеличения органа при физикальном осмотре и отсутствие патологических изменений при томографии, биопсия любых новых очагов, появившихся после лечения, для исключения лимфомы

ЧР 50% и менее регрессии очагов печени, селезенки или других изначально пораженных органов при возможности измерить объем поражения (СПР), отсутствие увеличения органа в размерах и вовлечения новых органов

СЗ Отсутствие критериев для ПР, ЧР и ПЗ

ПЗ Более 50% увеличения органа в размере, или поражение нового органа, или отсутствие ответа: увеличение СПР на более 50% от низшего уровня у пациентов в ЧР

РЗ Вовлечение нового органа у пациентов с ПР

Кровь

ПРВ0

ЧР У больных со стадией заболевания В2 - снижение количественных параметров поражения крови более 50% исходного уровня

Медицинские книги

@medknigi

СЗ Отсутствие критериев для ПР, ЧР и ПЗ

ПЗВ0 → В2; или повышение более 50% исходного уровня (5000 опухолевых клеток/мкл)

РЗ Повышение уровня опухолевых лимфоцитов в крови у пациентов с ПР ≥В1

Примечание. ПР - полная ремиссия, ЧР - частичная ремиссия, СЗ - стабилизация заболевания, ПЗ - прогрессирование заболевания, РЗ - рецидив заболевания.

Таблица 37.4. Схема определения общего ответа на лечение у пациентов с ГМ и СС

Таблица 37.5. Критерии эффективности лечения лимфоматоидного папулеза, согласно рекомендациям ISСL-EORTC-USCLC (2011 г.)

Кожа

Таблица 37.6. Критерии эффективности лечения анапластической CD30+ крупноклеточной лимфомы кожи, согласно рекомендациям ISCL- EORTC-USCLC ( 2011)

Кожа

ПР100% разрешения высыпаний

ЧР 50-99% разрешения высыпаний от исходного уровня, отсутствие новых узлов

СЗ От менее 25% увеличения до менее 50% разрешения высыпаний от исходного уровня

ПЗ Увеличение высыпаний более чем на 25% исходного уровня или увеличение высыпаний от наименьшего уровня на 50% исходного уровня у больных с достигнутой ПР или ЧР

Медицинские книги

@medknigi

РЗ Появление кожных высыпаний у пациентов в состоянии ПР заболевания

ЛУ

ПРВсе ЛУ <1,5 см в наибольшем диаметре или гистологически негативные. Кроме того, ЛУ, которые на момент постановки диагноза были менее 1,5 см и при этом гистологически позитивны, должны уменьшиться до 1 см или быть гистологически негативными

ЧР Кумулятивное снижение 50% и более суммы произведений максимального продольного размера на максимальный поперечный размер каждого пораженного ЛУ (СПР) и отсутствие новых ЛУ >1,5 см в диаметре по длинной оси или более 1 см - по короткой оси

СЗ Отсутствие критериев для ПР и ЧР и прогрессирования заболевания

ПЗ Повышение 50% и более СПР от исходных размеров ЛУ, или новый ЛУ >1,5 см в диаметре по длинной оси, или более 1 см по короткой оси, или отсутствие ответа: увеличение СПР >50% низшего уровня у пациентов в ЧР

РЗ Появление новых гистологически доказанных ЛУ >1,5 см в наибольшем диаметре у пациентов с ПР

Висцеральные органы

ПРОтсутствие увеличения органа при физикальном осмотре и отсутствие патологических изменений при томографии, биопсия любых новых очагов, появившихся после лечения, для исключения лимфомы

ЧР 50% и более регрессии очагов печени, селезенки или других изначально пораженных органов при возможности измерить объем поражения (СПР), отсутствие увеличения органа в размерах и вовлечения новых органов

СЗ Отсутствие критериев для ПР, ЧР и ПЗ

ПЗ Более 50% увеличения органа в размере, или поражение нового органа, или отсутствие ответа: увеличение СПР на более 50% от низшего уровня у пациентов в ЧР

РЗ Вовлечение нового органа у пациентов с ПР

Таблица 37.7. Частота специфических поражений кожи при В-клеточных

лимфомах

Вторичное специфическое поражение кожи имеет вид множественных или одиночных бляшек либо узлов с локализацией, как правило, на голове и шее. Кожные поражения при лимфобластных лимфомах из клеток-предшественников отмечаются редко (чаще при В-клеточном

Медицинские книги

@medknigi

варианте). Гистология: в дерме диффузный мономорфноклеточный опухолевый инфильтрат, состоящий из лимфоидных клеток среднего размера с узким ободком цитоплазмы и круглыми, реже конволютными ядрами и нежным хроматином; характерны митозы, апоптозные клетки и макрофаги, которые при малом увеличении придают инфильтрату вид «звездного неба». Наличие поражений кожи не влияет на прогноз болезни, они разрешаются при ХТ.

Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов

Это индолентная НХЛ, субстратом опухоли являются малые лимфоциты. Возможно только вторичное специфическое поражение кожи.

Вторичное специфическое поражение кожи чаще всего завершает генерализацию болезни и развивается в форме инфильтрированных пятен и бляшек. Чаще поражаются туловище, проксимальные отделы конечностей и лицо. Пятна не превышают размера ладони больного, имеют округлые и овальные очертания, светло-коричневого или желтовато-розового цвета. Они постепенно трансформируются в бляшки розовато-коричневатого цвета со слабым муковидным или мелкопластинчатым шелушением и отсутствием роста волос на поверхности. Появление плотных полушаровидных подкожных узлов соответствует усилению опухолевой прогрессии. Узлы и бляшки могут спонтанно регрессировать. Субъективных ощущений, как правило, нет, иногда беспокоит болезненность высыпаний. В ряде случаев неопластические лимфоциты при ХЛЛ образуются в результате иммунной реакции на новообразования в эпидермисе или инфекции. Наблюдают развитие специфических поражений кожи на месте разрешившихся очагов опоясывающего лишая. При гистологическом исследовании в дерме диффузные или очаговые инфильтраты, расположенные вокруг сосудов или придатков кожи. Инфильтрат состоит из малых лимфоидных клеток без выраженных признаков атипии. В нем могут встречаться скопления более крупных клеток типа пролимфоцитов и иммунобластов. Популяция реактивных клеток представлена эозинофильными гранулоцитами и гистиоцитами. Поражение кожи ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, за исключением состояния, при котором оно развивается на месте предшествующей герпетической инфекции.

Лимфоплазмоцитарная лимфома

Возможно первичное или вторичное специфическое поражение кожи.

Медицинские книги

@medknigi

Первичное специфическое поражение кожи локализуется, как правило, на конечностях и представлено одним или несколькими опухолевидными элементами. Гистология: в дерме крупноочаговые

или диффузные инфильтраты, проникающие иногда в гиподерму и состоящие из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитоидных клеток и зрелых плазматических клеток, которые имеют тенденцию образовывать небольшие скопления; встречаются гистиоциты и эозинофильные гранулоциты; основной диагностический признак - наличие в опухолевых клетках ШИК-положительных интрануклеарных и интрацитоплазматических включений, представляющих собой молекулы иммуноглобулина (обычно IgMk). Диагностика трудна из-за нетипичной клинической картины. Дифференцируют с ВКЛК из клеток фолликулярных центров, лимфомой MALT-типа и доброкачественной лимфоидной гиперплазией. Пятилетняя выживаемость 100%, эффективна местная терапия.

Вторичное специфическое поражение кожи появляется через несколько лет от начала болезни. Возникают округлые или овальные подкожные узлы, расположенные симметрично на конечностях и животе и находящиеся друг от друга на значительном расстоянии. Очаги поражения имеют плотную консистенцию, четкие границы, безболезненные при пальпации. Кожа над узлами розоватая или синюшно-буроватая при свежих высыпаниях и желтовато-буроватая при разрешении. Узлы исчезают при плазмаферезе.

Множественная миелома/плазмоцитома

Обычно множественная миелома проявляется множественными литическими опухолями в костях (см. рис. 37.1 на цветной вклейке) или диффузным плазмоцитозом в костном мозге. Возможно первичное или вторичное специфическое поражение кожи.

Первичное специфическое поражение кожи (плазмоцитома кожи).Проявляется одиночными или множественными плоскими либо узловатыми инфильтратами красного, темно-красного и коричневого цвета. Очаги локализуются на лице, туловище и конечностях. Солитарная и множественная формы первичной плазмоцитомы кожи не сопровождаются выраженными иммуноглобулинопатиями и моноклональными гаммапатиями. В мире описано 30 случаев первичных кожных плазмоцитом, подтвержденных иммуногистохимическими и

Медицинские книги

@medknigi

молекулярно-биологическими методами диагностики. В настоящее время редкие случаи первичной кожной плазмоцитомы, не сопровождающиеся множественной миеломой, относят к лимфоме маргинальной зоны.

Гистология: в дерме обнаруживается густой диффузный пролиферат, состоящий почти исключительно из плазматических клеток как обычного строения, так и атипичных; последние имеют разную величину и форму, нередко несколько ядер и признаки митотической активности. Пятилетняя выживаемость 100%. Возможны иссечение очагов и ХТ проспидия хлоридом (проспидином*).

Вторичное специфическое поражение кожи наблюдается на II-III стадиях или в терминальном периоде множественной миеломы. Чаще имеются несколько очагов (см. рис. 37.2 на цветной вклейке): выступающие над поверхностью кожи, или внутрикожные, или подкожные, или висячие образования темнокрасного либо синюшно-коричневатого, фиолетового оттенков, размером от 1,5 до 2,5 см и более в диаме-

тре. Гистология: очаговая или диффузная инфильтрация дермы и подкожной клетчатки плазматическими клетками.

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALTтипа

Возможно первичное и вторичное специфическое поражение кожи.

Первичное специфическое поражение кожи встречается в 5-10% среди всех ЛК. Имеются красновато-синюшные опухолевидные образования, располагающиеся на туловище, руках, голове и шее. Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 55 лет. Характерна множественность высыпаний с преимущественной локализацией на коже туловища (см.

рис. 37.3 на цветной вклейке) и конечностей, что отличает ее от ВКЛК из клеток фолликулярного центра. При гистологическом исследовании в дерме крупноочаговые или диффузные инфильтраты с так называемым обратным строением, при котором более темные центрально расположенные скопления малых лимфоцитов окружены более светлой зоной неопластических клеток, имеющих заметный ободок цитоплазмы, и овальные или расщепленные ядра с плохо выраженными ядрышками (центроцитоподобные клетки). Наблюдаются фолликулярные структуры с обычной организацией. Может быть замечена так называемая фолликулярная колонизация, при которой неопластические клетки маргинальной зоны инфильтрируют светлые центры размножения. В межфолликулярной зоне малые лимфоциты, лимфоплазмоцитарные

Медицинские книги

@medknigi

клетки, моноцитоидные В-клетки и единичные бластные клетки. По периферии инфильтрата плазматические клетки, которые могут образовывать небольшие скопления. Особенности иммунофенотипа ЛК определяют несколько морфологических вариантов клеток, ее составляющих: В-клетки маргинальной зоны экспрессируют CD20, CD79a и BCL-2, но негативны для CD5, CD10 и BCL-6, что может быть использовано для дифференциальной диагностики с ВКЛК из клеток фолликулярного центра; клетки реактивных центров размножения обычно BCL-6 и CD10 позитивны и BCL-2 негативны. В 40-65% случаев при ВКЛК маргинальной зоны определяется монотипия экспрессии легких цепей Ig. В большинстве случаев выявляется моноклональная перестройка генов, кодирующих тяжелые цепи Ig. ЛК маргинальной зоны имеет много общих клинических и гистологических признаков с доброкачественной лимфоидной гиперплазией, отличия выявляются при иммунофенотипировании. Кроме того, необходимо дифференцировать с лимфоплазмоцитарной ЛК и ВКЛК из клеток фолликулярных центров. Отличается индолентным течением, 5-летняя выживаемость 100%. Рецидивы ЛК проявляются новыми элементами на коже, внекожная диссеминация происходит крайне редко. Лечение зависит от распространенности поражения (табл. 37.8).

Вторичные специфические поражения кожи также встречаются при этом заболевании. Их клиническая характеристика аналогична первичным поражениям кожного покрова.

Таблица 37.8. Лечение В-клеточной лимфомы кожи маргинальной зоны

Примечание: а - в случае подтверждения наличия B. Burgdorferi; б - или другие препараты в монорежиме в течение ограниченного количества времени; в/о - внутриочаговое введение; в/в - внутривенно.

Первичная кожная лимфома из клеток фолликулярных центров

Первичное специфическое поражение кожи (ВКЛК из клеток фолликулярных центров, центрофолликулярная лимфома кожи). Среди всех ЛК - 10-11% случаев. Возраст больных в дебюте болезни - 56±5,2 лет.

Медицинские книги

@medknigi

Поражение представлено, как правило, четко очерченным единичным синюшным узлом плотноэластической консистенции, размером 2-3 см (не более 4 см) в наибольшем измерении (см. рис. 37.4 на цветной вклейке). Наиболее частая локализация - голова, шея и туловище. Изредка может быть изъязвление очага (см. рис. 37.5 на цветной вклейке). При гистологическом исследовании в нижних отделах дермы густой пролиферат с распространением в гиподерму. Среди клеток пролиферата видны фолликулярные структуры со слабо выраженной или отсутствующей мантийной зоной. Четко отграниченная маргинальная зона, как правило, отсутствует. Фолликулы содержат центроциты и центробласты в различных соотношениях. В межфолликулярных зонах скопления реактивных мелких лимфоцитов, гистиоцитов с примесью некоторого количества эозинофилов и плазмоцитов, могут встречаться единичные иммунобласты. Для ЛК характерна экспрессия пан-В- антигенов (CD19, CD20, CD79a) и BCL-6. Экспрессия CD10-антигена часто позитивна в случаях с фолликулярным типом роста и негативна с диффузным. Экспрессии антигенов CD5, CD43 и BCL-2 - протеина не наблюдается. Характерна рестрикция экспрессии одной из легких цепей Ig. ЛК из клеток фолликулярного центра характеризуются, как правило, отсутствием данной аномалии. Дифференцируют с другими ВКЛК (лимфоплазмоцитарной и лимфомой MALT-типа) и с доброкачественной лимфоплазией кожи, для которой не характерно изъязвление, а при гистологическом исследовании обнаруживают гистиоциты, плазматические клетки, эозинофилы и многообразие лимфоцитов, отличающихся формой и размерами. Характерна медленная опухолевая процессия, 5-летняя выживаемость 89-96%, при поражении на ногах - 55%, на голове и шее - 97%. Лечение зависит от распространенности поражения (табл. 37.9) и заключается в иссечении или радиотерапии на пораженном участке, не требует системной терапии. Рецидивирующие очаги можно удалять с помощью лазерных технологий.

Таблица 37.9. Лечение ВКЛК из клеток фолликулярного центра

Примечание: а - в случае подтверждения наличия B. Burgdorferi; с - исключительно в случаях распространенного процесса; в/о - внутриочаговое введение; в/в - внутривенно.

Медицинские книги

@medknigi