6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг
.pdfзадерживающиеся в сосудистом русле (например, синий Эванса, или краситель Т-1824).
Для точного измерения общего объема циркулирующей крови (плазмы и форменных элементов) необходимо применять не только индикаторы, растворяющиеся в плазме (синька Эванса), но и вещества, связывающиеся с эритроцитами. Например, для измерения объема форменных элементов в кровь можно вводить эритроциты, меченные59Fe, 32P или 51Cr.
Метод разведения красителя. Одним из наиболее распространенных
методов определения ОЦК является метод разведения красителя (синего Эванса). При введении в кровь красителя Т – 1824 в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела он прочно связывается с белками плазмы, главным образом, с альбумином. Исследование проводят утром натощак после 30минутного отдыха больного в положении лежа. Стерильный раствор красителя в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела вводят
внутривенно. Через 10 мин из вены другой руки берут кровь для определения концентрации разведенного с плазмой индикатора. Исследование проводят с помощью
фотоэлектроколориметра, определяя концентрацию по величине оптической плотности плазмы.
Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) вычисляют по следующей формуле:
ОЦП = I / Ск , (мл),
где I — количество введенного индикатора (в мкг), Ск — конечная концентрация индикатора в крови (в мкг . мл–1).
Для расчета объема циркулирующей крови (ОЦК) необходимо знать показатель гематокрита. Тогда:
ОЦК = ОЦП х [100 / (100 - Ht)] (мл),
где Ht — показатель гематокрита (в %).
В норме ОЦК, вычисленный с помощью красителя Т-1824 (синий Эванса) и рассчитанный на кг массы тела, в среднем для мужчин составляет 81,6 ± 2,1 мл . кг–1 и для женщин – 74,3 ± 1,7 мл . кг–1. Радиоизотопный метод определения ОЦКоснован на введении в
кровь известного количество собственных эритроцитов обследуемого, меченных радиоактивными изотопами (59Fe, 32P, 51Cr). Расчет массы циркулирующих эритроцитов проводится по формуле:
МЦЭ = I / Ск ,
где МЦЭ — масса циркулирующих эритроцитов (в мл), I — общая активность введенного индикатора (в имп . мин–1), Ск — конечная активность индикатора в эритроцитах (в имп . мин–1 . мл–1).
ОЦК при этом рассчитывают следующим образом:
ОЦК = МЦЭ х (100 / Ht), (мл).
3.7.6.Интерпретация изменений сердечного выброса и других гемодинамических показателей
Важнейшей диагностической задачей обследования больных с заболеваниями сердца является оценка функционального состояния желудочков. Большая часть
современных методов исследования, используемых для этой цели, основана на определении величины сердечного выброса и некоторых других параметров гемодинамики, так или иначе связанных с этим показателем.
Чтобы правильно интерпретировать изменения сердечного выброса в патологии, необходимо в каждом
конкретном случае оценивать все факторы, влияющие на значения этого показателя.
Запомните
Степень укорочения сердечной мышцы и сердечный выброс определяется тремя основными факторами:
1)Исходной длиной мышечного волокна, иликонечно-диастолическим объемом желудочка, т. е. величиной преднагрузки.
2)Инотропным состоянием (сократимостью) миокарда, т. е.
взаимоотношением между зависимостью «сила-скорость» и исходной длиной мышечного волокна.
3)Напряжением, которое должна развивать сердечная мышца во
время сокращения, т. е. величиной постнагрузки.
Величина конечно-диастолического объема (преднагрузки) у
человека зависит от многих факторов, важнейшими из которых являются следующие:
1.Объем циркулирующей крови (ОЦК). Его уменьшение (при кровопотере, шоке, обезвоживании) закономерно приводит к снижению сердечного выброса, а увеличение (задержка натрия и жидкости в организме, не связанная с сердечной недостаточностью) — к повышению МО.
2.Приток крови к сердцу в большинстве случаев является решающим фактором, определяющим величину конечнодиастолического объема желудочков.Увеличение притока крови к правым отделам сердца и, соответственно, минутного объема (МО) наблюдается: 1) при горизонтальном положении тела пациента; 2) при увеличении тонуса вен при мышечной работе, психоэмоциональном напряжении и т. п., а также 3) при увеличении «насосной» функции скелетных мышц (мышечная нагрузка). Уменьшение притока крови и сердечного выброса наблюдается: 1) при вертикальном положении тела пациента; 2) при увеличении внутригрудного давления
(напряженный пневмоторакс, обструктивные заболевания легких, приступы малопродуктивного кашля и др.); 3) при повышении давления в полости перикарда (экссудативный или
констриктивный перикардит, гидроперикард); 4) при резком падении тонуса вен (обморок, коллапс, прием нитроглицерина и т. п.); 5) при гиподинамии (за счет отсутствия «насосного» действия скелетных мышц).
3.Сокращение предсердий. При отсутствии синхронизированного с работой желудочков сокращения предсердий (мерцательная аритмия, трепетание предсердий) уменьшается диастолическое наполнение желудочков и, соответственно, сердечный выброс.
4.Патологические сбросы крови при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца. Например, при недостаточности атриовентрикулярных или полулунных клапанов наблюдается увеличение конечно-диастолического объема желудочков и сердчного выброса.
Инотропное состояние (сократимость) миокарда во многих случаях является главным фактором, определяющим величину сердечного выброса. Сократимость миокарда, в свою очередь, определяется:
1.активностью симпатической нервной системы;
2.частотой сердечных сокращений (ЧСС);
3.наличием у больного некоторых патологических состояний, угнетающих сократимость миокарда (гипоксемии, ацидоза,
гиперкапнии, ишемии сердечной мышцы, воспаления миокарда и т. п.);
4.массой функционирующего миокарда, уменьшение которой при выраженной ишемии сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе приводит к снижению сократимости;
5.выраженной дилатацией желудочковлюбого генеза, которая, согласно закону Старлинга, приводит к снижению максимально возможного напряжения миокарда (см выше);
6.экзогенно вводимыми фармакологическими препаратами, обладающими инотропным действием — отрицательным (блокаторы-адренорецепторов, новокаинамид, хинидин, барбитураты и др.) или положительным (норадреналин и его производные, сердечные гликозиды и др.).
Величина постнагрузки желудочков. Желудочковая постнагрузка — фактор, который обязательно должен учитываться при оценке величины сердечного выброса. Степень и скорость укорочения мышечного волокна и значения сердечного выброса обратно пропорциональны постнагрузке, испытываемой сердечной мышцей.
Величина постнагрузки зависит:
1.от уровня давления крови в аорте и легочной артерии;
2.от степени напряжения сердечной мышцы, возрастающей при значительной дилатации сердца (закон Лапласа) или выраженной гипертрофии миокарда (независимо от уровня давления в магистральных сосудах);
3.от величины системного и легочного сосудистого сопротивления;
4.от объема циркулирующей крови (ОЦК);
5.от вязкости крови и других параметров.
Таким образом, все перечисленные факторы, влияющие на функцию сердечной мышцы, сложным образом взаимодействуют между собой. Поэтому интерпретация изменений каждого геодинамического показателя, характеризующего преднагрузку, сократимость миокарда и постнагрузку, требуют одновременной оценки всех остальных.
Так, у многих больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью величина сердечного выброса остается в пределах нормальных значений, тогда как инотропная функция миокарда снижена, и значительно повышенными оказываются конечно-диастолическое давление (КДД), объем желудочка (КДО)
идавление заклинивания в легочной артерии. В этих случаях сохранение должной величины МОобеспечивается повышенным растяжением сердечной мышцы, увеличением конечно-диастолического объема желудочка и включением механизма Франка-Старлинга.
Наоборот, при нормальной функции миокарда (его сократимости) сердечный выброс может быть заметно снижен из-за уменьшения преднагрузки (например при гиповолемии)
или резкого и быстрого увеличения постнагрузки (внезапный подъем АД, тромбоэмболия легочной артерии, чрезмерная физическая нагрузка и т. п.).
Таким образом, для адекватной количественной оценки функции желудочков необходимо располагать данными не только о величине сердечного выброса, но и о значениях конечнодиастолического и конечно-систолического объемов желудочка, величине КДД, давления в аорте и легочной артерии, ЧСС и некоторых других показателей. На сегодняшний день эта информация может быть получена с
помощью прямых инвазивных методов исследования гемодинамики
илишь частично и косвенно подтверждена методами неинвазивной диагностики.
Построение кривых функции левого желудочка (зависимости «минутный объем —КДДлж» или
«минутный объем — КДОлж») может быть выполнено при катетеризации сердца, прямом измерении
соответствующих величин внутрижелудочкового давления или давления заклинивания легочной артерии и прямом измерении величины конечно-диастолического и конечно- систолического объемов желудочка. Эти исследования, оправданные в клинике преимущественно у больных осложненным острым инфарктом
миокарда (показания — см. выше), позволяют получить наиболее ценные данные о функциональном состоянии левого желудочка.
После измерения исходной величины КДДлж(или давления заклинивания легочной артерии) и соответствующих объемных показателей (МО, КДОлж)
производят быстрое вливание реополиглюкина в правую половину сердца (100–500 мл), контролируя все гемодинамические показатели после инфузии каждых 50 мл жидкости. Для построения кривой функции желудочков
достаточно определить величину сердечного выброса при двух значениях КДДлж (илиКДОлж). Прирост МО при увеличении конечно-диастолического давления и/или объема характеризует резервные возможности сократительной способности левого желудочка (М. Я. Руда). Чем круче подъем кривой (т. е. чем больше прирост МО при увеличении КДОЛЖ), тем больше резерв сократительной способности миокарда (рис. 3.307, а).
Наоборот, чем меньше такой прирост прирост МО (быстрее достижение платофункции или даже уменьшение сердечного выброса при увеличении КДОЛЖ), тем ниже его функциональная способность (рис. 3.307, б).
Рис. 3.307. Кривые зависимости «МО-КДОЛЖ» при сохраненной сократимости миокарда (а) и при снижении инотропной функции (б). Объяснение в тексте
В последнем случае, например, особенно опасны массивные трансфузии кровезаменителей, используемые обычно у больных острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, для борьбы с гиповолемией, характерной для этого осложнения инфаркта.
Гипердинамический вариант гемодинамики, когда в ответ на увеличение КДОлж значительно возрастает сердечный выброс (МО), свидетельствует о резком увеличении потребности миокарда в кислороде, что в условиях
развивающегося инфаркта миокарда может способствовать увеличению зоны некроза и требует применения препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием на миокард (М. Я. Руда).
Определение фракции выброса. Хотя описанный выше метод исследования имеет большое практическое значение и позволяет получить весьма ценную информацию о функциональном состоянии левого желудочка, все же его применение в клинике по понятным причинам весьма ограничено. Чаще функция желудочков оценивается по величине фракции выброса (ФВ) левого или правого желудочка, что в принципе возможно при использовании
не только прямых, но и неинвазивных методов исследования (например ЭхоКГ).
Напомним, что ФВ представляет собой отношение ударного объема к конечно-диастолическому объему желудочка. Уменьшение ФВ обычно трактуется какснижение сократимости (инотропной функции) желудочка. Однако
при оценке этого показателя также следует иметь в виду сильную зависимость его от пред- и постнагрузки. Поэтому для более полной интерпретации изменений показателя ФВнеобходимо знать, по меньшей
мере, значения конечно-диастолического объема и давления, а также уровень давления в магистральном сосуде и некоторые другие параметры. Например, ФВ (так же как и величина
сердечного выброса в целом) может уменьшаться не только при снижении сократимости желудочков, но и при гиповолемии (шок, острая кровопотеря), уменьшении притока крови к правому сердцу, при резком и быстром подъеме АД и т. п.
Определение «скоростных» показателей гемодинамики. Третьим гемодинамическим
показателем, имеющим прямое отношение к характеристике уровня инотропизма сердечной мышцы,
является максимальная скорость подъема внутрижелудочкового давления(dp/dtmax), которая измеряется по кривой внутрижелудочкового давления. Важно, что значения dp/dtmax, закономерно уменьшающиеся при
сердечной недостаточности, прямо не зависят от величины пред- и постнагрузки и определяются собственно сократимостью миокарда.
Другим «скоростным» показателем, отражающим инотропную функцию желудочка, является максимальное отношение dp/dt к
величине внутрижелудочкового давления в данный момент времени (dp/dt/Рпик). Наконец, достаточно
информативным показателем сократимости является средняя скорость укорочения циркулярных волокон,
определяемая, например, при селективной вентрикулографии (см. ниже).
Таким образом, именно «скоростные» показатели наиболее полно отражают уровень инотропизма сердечной мышцы.
Оценка общего потребления кислорода. Достаточно чувствительным методом выявления нарушенной функции желудочков представляет собой оценка изменений сердечного выброса, фракции выброса, конечно-диастолического давления в левом желудочке и общего потребления кислорода при физической нагрузке. В норме при увеличении потребления кислорода на 100 мл . мин–1 минутный
объем возрастает не менее, чем на 500 мл/мин. При этом конечнодиастолическое давление в левом желудочке сохраняется на уровне 10–12 мм рт. ст. Снижение функциональной способности левого желудочка характеризуется значительным уменьшением или даже отсутствием прироста сердечного выброса иФВ в ответ на увеличение потребления кислорода при
физической нагрузке и ростом конечно-диастолического давления более 12 мм рт. ст.
Запомните
Наиболее важными параметрами гемодинамики, которые могут быть определены с помощью прямых инвазивных методов исследования, являются:
1)Величина сердечного выброса (МО) и фракции выброса (ФВ).
2)Конечно-диастолическое давление в желудочке (КДД).
3)Конечно-диастолический объем желудочка (КДО).
4)Характер кривой функции желудочка, т. е. зависимости между МО и КДД (или КДО).
5)Объем циркулирующей крови (ОЦК).