6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

также увеличением скорости повышения внутрижелудочкового давления (Vj) и ВСП.

3.Фазовый синдром нагрузки объемомхарактерен для заболеваний, сопровождающихся увеличением преднагрузки на ЛЖ (недостаточность клапана аорты, открытый артериальный проток и др.). Синдром характеризуется укорочением фазы IC, удлинением периода изгнания (Е), увеличением скорости повышения внутрижелудочкового давления (Vj) и увеличением ВСП.

4.Фазовый синдром стеноза выходного тракта ЛЖ наблюдается при стенозе устья аорты, коарктации аорты. Характерным для этого синдрома является укорочение фазы изоволюметрического сокращения (IC) и удлинение периода

изгнания (Е), увеличение ВСП и начальной скорости повышения внутрижелудочкового давления (Vj).

5.Фазовый синдром высокого диастолического АД встречается при гипертонической болезни и симптоматических АГ. Характерным для этого синдрома является удлинение фазы изоволюметрического сокращения (IC), укорочение периода изгнания (Е), удлинение механической систолы (Sm), уменьшение ВСП и увеличение ИНМ.

3.6.5.Окклюзионная плетизмография

Окклюзионная плетизмография — это метод регистрации прироста объема части тела (или органа) после создания его венозной окклюзии, нарушающей венозный отток из органа. Исследуемая часть тела (например палец) герметизируется в специально подобранном сосуде (рецепторе) (рис. 3.262). Среда, окружающая эту часть тела (воздух или вода) и передающая изменения объема органа через систему датчиков и усиления, связана с регистрирующим устройством.

Для прямого измерения венозного давленияиспользуют аппарат Вальдмана, который представляет собой стеклянную трубку с узким просветом, укрепленную на штативе со шкалой

(рис. 3.263).

Рис. 3.263. Схема прямого измерения венозного давления. Объяснение в тексте

Исследование проводят утром натощак после 15–20- минутного отдыха лежа. Систему заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. После заполнения на резиновую трубку накладывают

зажим. Нулевое деление шкалы прибора устанавливают на уровне правого предсердия (у нижнего края большой грудной мышцы у подмышечной ямки). Жгутом сжимают плечо обследуемого, пунктируют вену, жгут снимают и примерно через 1 мин снимают зажим с резиновой трубки.

Кровь из вены поступает в трубку и поднимает столбик жидкости до высоты, равной периферическому венозному давлению. У здоровых людей венозное давление составляет 7,0– 9,0 см вод. ст. (возможны колебания от 6,0 до 12,0 см вод. ст.). Для длительного определения венозного давления тонометр соединяют с обычной системой для капельного введения жидкости, которая заполняется изотоническим раствором натрия хлорида или раствором глюкозы. Трехходовой кран позволяет соединять вену то с манометром, то с резервуаром и капельницей.

Запомните

Повышение венозного давления (до 20,0–35,0 см вод. ст.) наиболее часто выявляется при правожелудочковой сердечной недостаточности, недостаточности трехстворчатого клапана, при выпотном или констриктивном перикардите, при тромбозе или сдавлении крупных вен. Понижение венозного давления характерно для истощенных больных, пациентов с длительными хроническими инфекциями и интоксикациями.

3.6.7.Флебография

Флебография — это регистрация изменений наполнения крупных вен, расположенных в непосредственной близости от сердца (например югулярной вены).

Для записи флебограммы используют пьезокристаллические, емкостные и другие

датчики, которые устанавливают с помощью специальных штативов или дуг, прикрепляемых к спинке кровати.

Датчик устанавливают между ножками грудинно-ключично- сосцевидной мышцы — в области проекции внутренней югулярной вены. Флебограмму регистрируют синхронно с ЭКГ,ФКГ и сфигмограммой сонной артерии. Флебограмма центрального венозного пульса состоит из

нескольких волн (рис. 3.264). Предсердная волна (а) отражает увеличение кровонаполнения югулярной вены, возникающее в момент сокращения ПП и кратковременного прекращения оттока крови из вен. Небольшая положительная волна (с) регистрируется во время фазыизоволюметрического сокращения ПЖ, в связи с

выпячиванием створок закрытого трехстворчатого клапана в полость ПП и передачей этого толчка на вены. Движение створок трикуспидального клапана обусловлено быстрым ростом давления в ПЖ.

Рис. 3.264. Флебограмма югулярного пульса.

IC — фаза изоволюметрического сокращения, E — фаза изгнания, IR — фаза изоволюметрического расслабления правого желудочка

Периоду изгнания ПЖ соответствует отрицательная волна «х» флебограммы («х-коллапс»), свидетельствующая об улучшении опорожнения вен, обусловленном движением створок закрытого трехстворчатого клапана в сторону сокращающегося и меняющего свою форму ПЖ. На нижней части «х-коллапса» нередко регистрируется зазубрина (Z), соответствующая моменту закрытия клапана ЛА и прекращения изгнания крови из ПЖ. После этого на флебограмме фиксируется положительная волна

«V»,

соответствующая периоду изоволюметрического расслабленияПЖ.

В это время в условиях плотно закрытых створок трикуспидального клапана происходит наполнение ПП кровью. Вершина волны «V» соответствует моменту открытия трехстворчатого клапана, после чего на флебограмме формируется вторая отрицательная волна «y» («y-

коллапс»), которая указывает на свободное опорожнение ПП и крупных вен во время фазы быстрого наполнения ПЖ.

На флебограмме здорового человека наиболее четко выражен отрицательный «х-коллапс». Такой венный пульс называютотрицательным венным пульсом.

При анализе флебограммы обращают внимание на форму, амплитуду и продолжительность отдельных волн. Это позволяет диагностировать некоторые заболевания и синдромы, обусловленные поражением правых отделов сердца, а также проводить фазовый анализ систолы и диастолы ПЖ, косвенно оценивая функциональную способность последнего и давление в легочной артерии. Наиболее демонстративные изменения флебограммы выявляются при патологии трехстворчатого клапана.

Недостаточность трехстворчатого клапанасопровождается, как известно, регургитацией крови из ПЖ в ПП. В связи с этим на флебограмме между волнами «а» и «с» появляется дополнительная положительная волна регургитации «i», продолжительность которой зависит от степени недостаточности клапана (рис. 3.265, б). При этом уменьшается выраженность систолического «х-коллапса», а при значительной регургитации волна «х» исчезает вообще

(рис. 3.265, в). В этом случае венный пульс приобретает характер положительного венного пульса.

При стенозе правого атриовентрикулярного отверстиязатрудняется опорожнение ПП

как в момент его систолы (волна «а»), так и во время быстрого наполнения ПЖ («y-коллапс»). Поэтому на флебограмме значительно увеличивается амплитуда положительной «а»- волны («гигантская волна «а».) и уменьшается

амплитуда отрицательного «y-коллапса» (рис. 3.265, г).

Правожелудочковая сердечная недостаточность сопровождается, как известно,

повышением давления в ПЖ. На югулярной флебограмме это отражается значительным увеличением амплитуды волны «а» (рис. 3.265, д). Одновременно происходит уменьшение амплитуды «х-коллапса» и особенно «у-коллапса», обусловленное затруднением опорожнения ПП и крупных вен как в период изгнания ПЖ («х-коллапс»), так и во время его быстрого наполнения («у-коллапс»). Эти данные соответствуют хорошо известным клиническим признакам правожелудочковой сердечной недостаточности, в частности набуханию шейных вен.

Рис. 3.265. Флебограмма здорового человека (а), больного с умеренной (б) и выраженной недостаточностью трехстворчатого клапана (в), пациента со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия (г) и правожелудочковой сердечной недостаточностью (д). Объяснения в тексте

Кривые центрального венного пульса могут быть использованы также для косвенного определения давления в легочной артериипо методу, разработанному Burstin (1962). Как известно, продолжительность фазы изоволюметрического расслабления ПЖ(время от начала пульмонального компонента II тона на ФКГ до вершины положительной диастолической волны «V» флебограммы) зависит от уровня систолического давления вЛА. Чем

выше давление в ЛА, тем (при прочих равных условиях) больше продолжительность изоволюметрического расслабления ПЖ.Поэтому, определив по югулярной флебограмме и ФКГ продолжительность фазы

изоволюметрического расслабления(см. рис. 3.15), с помощью специальной номограммы можно косвенно оценить уровень систолического давления в ЛА. Следует помнить, что этот метод определения давления в ЛА применим только при

отсутствии у пациента поражений трехстворчатого клапана и/или правожелудочковой сердечной недостаточности.

Рис. 3.15. Изменения внутрисердечной гемодинамики во время фазы изоволюметрического расслабления желудочков.

3.6.8.Реография

Реография — это метод исследования общего и регионарного кровообращения, основанный на графической регистрации изменений электрического сопротивления

тканей, возникающих при прохождении по ним пульсовой волны. Принцип метода. Живые ткани организма являются проводниками электрического тока. При этом

разные ткани обладают разной электропроводностью, или, что то же, — разным электрическим сопротивлением. Наименьшим сопротивлением обладают жидкие среды организма, в первую очередь кровь. Поэтому, если через какой-то участок тела пропускать безвредный для организма переменный электрический ток высокой частоты (порядка 500 кГц) и малой силы (не более 10 мА) и одновременно регистрировать электрическое сопротивление этого участка, то окажется, что такое сопротивление будет постоянно меняться в связи с прохождением по тканям пульсовой волны. Чем больше кровенаполнение тканей, тем меньше их сопротивление. Таким образом, кривая изменения сопротивления хорошо отражает

кровенаполнение тканей при прохождении по ним пульсовой волны. На этом основанаметодика реографии.

Методика регистрации реограмм. Реограммы регистрируют с помощью реографов двух типов — биполярных и тетраполярных. Конструкция биполярных реографов (например РГ1–01 или 4РГ– 1) предусматривает наложение на какой-либо участок тела двух электродов, между которыми пропускают переменный ток высокой частоты. Одновременно регистрируют изменение сопротивления на исследуемом участке тела.

В последнее время большое распространение получили тетраполярные реографы(например

РПГ2-02), которые позволяют более точно измерять сопротивление тканей и, соответственно, количественно оценивать объемный кровоток в тканях. При использовании тетраполярного реографа два электрода служат для пропускания электрического тока, а еще два — для регистрации электрического сопротивления тканей.

В зависимости от целей исследований регистрируют интегральную реографию тела, грудную реографию, реографию легких, сосудов конечностей (реовазограмму), сосудов мозга (реоэнцефалограмму) и др. Измерительные электроды при этом располагают так, чтобы между ними оказалась исследуемая область (рис. 3.266).

Рис. 3.266. Схема регистрации тетраполярной грудной реограммы.

Красные стрелки — распространение электрического тока между токовыми электродами, L — расстояние между измерительными электродами

Реограммы регистрируют обычно на многоканальных электрокардиографах, синхронно с ЭКГ и первой производной реограммы (кривой скорости). Обязательным является регистрация так называемыхкалибровочных сигналов, равных

0,1 Ом.

При количественном анализе соответствующих реограмм учитывают величину так называемого базового сопротивления