6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

или сосудов, что чаще достигают путем быстрого изменения направления ультразвукового луча в пределах определенного сектора (от 60° до 90°) (рис. 3.190, б). При использовании линейных эхокардиографических датчиков пьезоэлектрические элементы, выстроенные в один ряд,

посылают параллельно направленные ультразвуковые лучи, что также позволяет получить двухмерное изображение объекта

(рис. 3.190, в).

3.Допплеровский режим (допплер-эхокардиография) позволяет по величине так называемого допплеровского сдвига частот зарегистрировать изменение во времени скорости движения исследуемого объекта (рис. 3.190, г).

К преимуществам ультразвукового исследования относятся:

1.возможность визуализации мягких рентгенонегативных тканей при исследовании сердца, печени, почек, поджелудочной железы и т. д.;

2.отсутствие ионизирующего облучения, оказывающего биологическое воздействие на организм;

3.неинвазивность, безболезненность и, в связи с этим, возможность проведения многократных повторных исследований;

4.возможность наблюдать движение внутренних органов в реальном масштабе времени;

5.сравнительно невысокая стоимость исследования.

Следует помнить также об ограниченияхметода ультразвукового исследования:

1.ограниченная разрешающая способность метода, обусловленная большей, чем при рентгеновском облучении, длиной ультразвуковой волны;

2.ультразвуковые приборы калибруются по среднему значению скорости распространения в тканях (1540 м . с–1), хотя в реальной

среде эта скорость варьирует, что вносит определенные искажения в изображение;

3.наличие обратной зависимости между глубиной зондирования и разрешающей способностью;

4.ограниченные возможности исследования

газосодержащих органов и полостей (легких, кишечника) в связи с тем, что они практически не проводят ультразвуковые волны.

3.4.2.Методика исследования

Изображение сердца в различных режимах эхокардиографического исследования

Специальной подготовки пациента к проведению эхокардиографического исследования не требуется, противопоказания отсутствуют. Для

кардиологического исследования у взрослых применяются ультразвуковые датчики с частотой 2,25–3,4 МГц. При таких частотах обеспечивается хорошая фокусировка ультразвукового луча и оптимальное отражение от исследуемых структур.

Запомните

Чем больше частота работы ультразвукового датчика (т. е. чем меньше длина ультразвуковой волны), тем выше разрешающая способность прибора и меньше глубина проникновения ультразвука в ткани.

Исследование может быть осуществлено в любом положении больного, при котором обеспечивается наиболее четкое изображение исследуемых структур. Чаще всего пациент находится в горизонтальном положении на спине с приподнятым изголовьем или на левом боку (рис. 3.191). Для лучшей визуализации сосудистого пучка из супрастернального

доступа под плечи пациента подкладывается валик, а голова запрокидывается назад. Исследование выполняется при свободном дыхании пациента либо при неглубоком выдохе.

Рис. 3.191. Эхокардиографическое исследование

Ультразвуковое сканирование в В-режиме осуществляются из следующих стандартных позиций (доступов) датчика

(рис. 3.192):

1.парастернальный доступ — область III–V межреберья;

2.верхушечный (апикальный) доступ — зона верхушечного толчка;

3.субкостальный доступ — область под мечевидным отростком;

4.супрастернальный доступ — югулярная ямка.

Рис. 3.192. Схема положения ультразвукового датчика при эхокардиографическом исследовании из различных стандартных позиций (доступов): «1» — парастернальный доступ, «2» — верхушечный (апикальный) доступ, «3» — субкостальный доступ, «4» — супрастернальный доступ.

ЛА — легочная артерия, ВПВ — верхняя полая вена

Для изучения пространственной ориентации и количественных измерений структур ЛЖ, ПЖ, левого и правого предсердия, клапанов аорты и легочной артерии, а также для исследования глобальной и локальной

сократимости ЛЖобычно используются левыйпарастернальный и апикальный доступы. Субкостальный доступ имеет особые преимущества у детей и больных эмфиземой легких. Супрастернальный доступ позволяет

исследовать крупные сосуды (грудная аорта и ее ветви, легочная артерия, верхняя полая вена).

Из каждой стандартной позиции датчика осуществляют ультразвуковое сканирование сердца в нескольких

направлениях: по длинной оси органа, по короткой оси и в плоскости четырехкамерного сердца.

На рис. 3.193 представлено схематическое изображение одномерных эхокардиограммздоров

ого человека, зарегистрированных в М-режиме из левого парастернального доступа. Угол наклона датчика выбран

таким образом, что ультразвуковой луч как бы рассекает сердце на уровне створок аортального клапана (рис. 3.193, а), митрального клапана (рис. 3.193, б), а также на уровне папиллярных мышц (рис. 3.193, в). При этом хорошо выявляются все структуры сердца, расположенные на его пути.

Рис. 3.193. Схема получения одномерных ЭхоКГ при сканировании из левого парастернального доступа на уровне створок аортального клапана (а), на уровне створок митрального клапана (б) и на уровне папиллярных мышц (в).

«1» — диаметр устья аорты, «2» — диаметр ЛП, «3» — амплитуда раскрытия аортального клапана, «4» и «5» — толщина МЖП во время диастолы и систолы, «6» и «7» — толщина ЗСЛЖ во время диастолы и систолы, «8» — диаметр ПЖ, КДР и КСР — конечный диастолический и конечный систолический размеры ЛЖ, ПМ — папиллярные мышцы, S — систола желудочков

При направлении ультразвукового луча на уровне митрального клапана (рис. 3.193, б) ближе всего к

ультразвуковому датчику находится передняя стенка ПЖ. За ней видна полость ПЖ и межжелудочковая перегородка (МЖП). Большую часть изображения занимает полость ЛЖ, в

центре которого хорошо выявляются движения передней и задней створок митрального клапана. Наиболее удаленной от датчика оказывается задняя стенка ЛЖ.

Описанная позиция датчика позволяет прежде всего оценить структуру и характер движения митрального клапана. В

норме в диастолу определяется двухфазное М-образное движение передней и W-образное движение задней створки клапана. На кривой движения передней створки выделяют несколько участков, имеющих буквенные обозначения:

1.Интервал C–D соответствует систоле ЛЖ и полному смыканию створок клапана.

2.Интервал D–E отражает расхождение створок клапана во время фазы быстрого наполнения ЛЖ.

3.Интервал E–F — неполное прикрытие клапана во время

фазы медленного наполнения.

4. Волна А обусловлена повторным расхождением створок клапана во время систолы левого предсердия.

Запомните

Скорость подъема интервала D–E зависит главным образом от величины сердечного выброса и подвижности передней створки клапана, интервал E–Fотражает степень податливости миокарда ЛЖ,

аинтервал C–D — экскурсию фиброзного кольца митрального клапана во время систолы ЛЖ.

При изменении угла наклона датчика из левой парастернальной позиции получают изображение аорты и левого предсердия (рис. 3.193, а), которое позволяет количественно оценить размеры этих отделов сердца.

Диаметр устья аорты (1) измеряют от наружной поверхности передней стенки до внутренней поверхности задней стенки, а левого предсердия (2) — от наружной поверхности задней стенки аорты до задней стенки

левого предсердия. В центре просвета аорты хорошо визуализируется движение створок аортального

клапана (АК): в систолу левого желудочка они расходятся, в диастолу смыкаются, образуя на эхокардиограмме типичную замкнутую кривую, напоминающую «коробочку». Амплитуда раскрытия аортального клапана (3) в норме превышает 18 мм. При новом изменении угла локации из левой парастернальной позиции можно зарегистрировать отчетливые систолодиастолические колебания размера полости ЛЖ и толщины МЖП и задней стенки (рис. 3.193, в). При этом направлении ультразвукового луча измеряют конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР)

размеры ЛЖ, которые в норме составляют, соответственно, 38–56 мм и 22–40 мм. Эти измерения используются не только для выявления дилатации ЛЖ, но и для вычисления важнейших гемодинамических показателей — конечного систолического (КСО) и конечного диастолического (КДО)

объемов, величины ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ) и других (подробнее см. ниже).

Вэтой позиции датчика измеряют также толщину МЖП (4) и задней стенки левого желудочка (6) в период диастолы, которые используют для вычисления массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и для диагностики гипертрофииЛЖ (см. ниже). В норме толщина МЖП в диастолу составляет 7–11 мм, а задней стенкиЛЖ — 8–11 мм.

Втабл. 3.13 приведены нормальные значения некоторых количественных показателей, полученных при анализе одномерных эхокардиограмм, зарегистрированных из левого парастернального доступа в М-режиме.

Таблица 3.13

Некоторые эхокардиографические показатели у здоровых лиц (М-режим)

Примечание: КДР и КСР — конечный диастолический и конечный систолический размеры ЛЖ и ПЖ, Длп, ДА и Дпп — диаметрЛП, аорты и ПП, ТМд — толщина миокарда в диастолу.

На рис. 3.194 представлено схематическое изображение двухмерных эхокардиограмм(В-

режим), зарегистрированных из левого парастернального доступа у здорового человека. В зависимости от выбранной позиции датчика и направления центрального ультразвукового луча, вокруг которого происходит сканирование по длинной или короткой оси сердца, можно получить изображение левого и правого желудочков и предсердий, аорты, легочной артерии, клапанов сердца, внутрисердечных образований, перикарда и т. д. Важно подчеркнуть, что эхокардиографическое исследование из каждого стандартного доступа начинается именно с

двухмерного сканирования сердца по длинной или короткой оси, что позволяет определить взаимное расположение интересующих отделов сердца и магистральных сосудов и выбрать оптимальное направление ультразвукового луча для последующей локации сердца в М-режиме. Кроме того, некоторые важные в практическом отношении измерения производят только по двухмерным эхокардиограммам, которые дают более точные результаты. Наконец, для изучения региональных нарушений сократимости (например у больных ИБС) должны быть использованы только двухмерные ЭхоКГ.

Рис. 3.194. Схема получения двухмерных эхокардиограмм из левого парастернального доступа по длинной (а) и короткой (б) осям ЛЖ. Объяснение в тексте

На рис. 3.195 представлены эхокардиограммы, зарегистрированные в М- и В-режимах.

Рис. 3.195. Двухмерная (вверху) и одномерная (внизу) эхокардиограммы, зарегистрированные у здорового человека

Третий способ ультразвукового исследования сердца — запись допплер-эхокардиограмм, которые используют

для качественной и количественной характеристики внутрисердечных или внутрисосудистых потоков крови.

Иследование митрального и аортального клапанов обычно проводят из верхушечного доступа по длинной оси левого желудочка. В этом случае ультразвуковой луч должен быть направлен строго параллельно потоку крови (рис. 3.196, а). В норме допплерэхокардиограмма диастолического потока через митральный клапан имеет двухфазный

характер, причем спектр обеих фаз обращен к датчику (рис. 3.196, б). Первая фаза допплер-эхокардиограммы (пик Е)

обусловлена движением крови через митральный клапан во время фазы быстрого наполнения, вторая фаза (пик А)

соответствует систоле левого предсердия. Максимальная (пиковая) скорость первой фазы (Е) составляет в среднем 62 см .с– 1, второй фазы (А) — 35 см . с–1. При использовании