6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

трахеи и бронхов осуществляют во всех случаях бронхофиброскопии.

Рис. 2.38. Схема проведения пункционной биопсии увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов

Бронхоскопия жестким бронхоскопомпроводится обычно под гексеналовым наркозом с использованием мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких. Трубку жесткого бронхоскопа (рис. 2.39) проводят через ротовую полость по правой боковой поверхности, отодвигают надгортанник кверху и проводят бронхоскоп

через голосовую щель в трахею, а затем поочередно в правый и левый главные бронхи.

Бронхоскопия жестким бронхоскопом, будучи несколько менее информативной, чем бронхофиброскопия, позволяет выполнить следующие исследования:

1.Провести осмотр слизистой трахеобронхиального дерева. При этом ограничиваются, как правило, визуальной оценкой состояния слизистой голосовых складок, трахеи и главных бронхов, а также устьев сегментарных бронхов.

2.Осуществить аспирацию содержимого бронхов. Применение специальных изогнутых катетеров, вводимых под рентгеновским контролем в устье сегментарного бронха, дает возможность выполнить также аспирационную биопсию сегментарных бронхов.

3.Выполнить биопсию бронхов с помощью специальных щипцов.

4.Провести пункционную биопсию

трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Основными показаниями для применения жесткого бронхоскопа являются:

1.Массивное легочное кровотечение.

2.Инородное тело.

3.Необходимость проведения бронхоскопии, аспирации ЖБАЛ или биопсии у детей.

В случаях массивного легочного кровотечения использование жесткого бронхоскопа позволяет удалить

из бронха большое количество крови и провести ряд лечебных мероприятий, направленных на остановку кровотечения (промывание холодным раствором, местное введение адреналина или специального катетера Фогарта и др.). Применение жесткого бронхоскопа предпочтительно также для удаления инородных тел, особенно у детей.

Рис. 2.39. Комплект инструментов жесткого бронхоскопа

2.3.2.Диагностические возможности визуальной оценки состояния трахеи и бронхов

Эффективность диагностики заболеваний органов дыхания с помощью бронхоскопии зависит не только от оснащенности эндоскопического кабинета и квалификации врачаэндоскописта, но и от правильного выбора той или иной методики исследования, а также от знания лечащим врачомтерапевтом диагностических возможностей метода.

Тщательный осмотр голосовых складок, подскладочного пространства, трахеи и бронхов позволяет оценить анатомические особенности верхних и нижних дыхательных путей, выявить воспалительные, неопластические и другие изменения слизистой, а также оценить некоторые нарушения функции трахеи и бронхов.

Нормальная визуальная картинатрахеобронхиального дерева при бронхоскопии отличается несколькими особенностями (рис. 2.40): 1) бледно-розовой окраской слизистой оболочки; 2) достаточно хорошо выраженным хрящевым рисунком трахеи и

главных бронхов; 3) правильным округлым просветом бронхов; 4) почти полным отсутствием секрета на стенках бронхов; 5)

нормальной амплитудой дыхательных движений мембранозной части трахеи и главных бронхов (рис. 2.41).

Рис. 2.40. Нормальная визуальная картина трахеобронхиального дерева при бронхофиброскопии

Запомните

В норме во время спокойного выдоха наблюдается слабо заметное выбухание мембранозной частислизистой в просвет трахеи и бронхов; на вдохе она возвращается в исходное положение. При форсированном дыхании или кашле экспираторное выбухание стенки трахеи и главных бронхов увеличивается, однако в норме такое экспираторное сужение просвета не превышает 30%.

Рис. 2.41. Нормальные дыхательные движения мембранозной части стенки трахеи. Схема а — во время вдоха, б — при спокойном выдохе, в — при форсированном выдохе, г — при кашле

При патологических изменениях визуальный осмотр трахеи и бронхов позволяет выявить и оценить:

1.воспалительные изменения слизистой;

2.наличие так называемой трахеобронхиальной дискинезии мембранозной части слизистой трахеи и крупных бронхов;

3.доброкачественные и злокачественные новообразования;

4.различные степени стеноза бронхов;

5.инородные тела трахеи и крупных бронхов (главных, сегментарных, реже субсегментарных);

6.источник легочного кровотечения.

Воспалительные изменения слизистой. К эндоскопическим признакам воспалительных изменений слизистой трахеи и бронхов (рис. 2.42) относят: 1) гиперемию слизистой; 2) ее

отечность; 3) отдельные скопления слизистого или слизистогнойного секрета (при катаральном эндобронхите) или обильное гнойное содержимое в просвете бронхов (например при гнойном эндобронхите). Последний признак

имеет самостоятельное и очень важное диагностическое значение, так как свидетельствует о нагноительном процессе в легком, хотя и не всегда может быть обусловлен гнойным бронхитом (гной может поступать в просвет бронхов из альвеолярной ткани, абсцесса и т. д.). Такая эндоскопическая картина всегда требует дальнейшего углубленного обследования больных.

Рис. 2.42. Эндоскопические признаки воспаления слизистой бронхов и трахеи.

Заметны гиперемия слизистой, ее отечность и скопления слизисто-гнойного секрета в просвете бронхов и трахеи

Трахеобронхиальная дискинезия Основным эндоскопическим признаком трахеобронхиальной дискинезии является значительное увеличение по сравнению с нормой амплитуды дыхательных движений мембранозной части стенки трахеи и главных бронхов и, соответственно, степени их экспираторного сужения. При дискинезии I степени

наблюдается экспираторное сужение трахеи и главных бронхов до

а — во время вдоха; б — во время форсированного выдоха (существеное сужение трахеи и бронхов); в — при кашле (полное смыкание мембранозной части)

Трахеобронхиальная дискинезия может развиваться при различных заболеваниях легких, существенно увеличивая сопротивление трахеи и главных бронхов во время

форсированного выдоха и усугубляя экспираторную обструкцию дыхательных путей. Следует помнить, что единственным достоверным и в то же время доступным методом, позволяющим выявить трахеобронхиальную дискинезию, является бронхоскопия.

Опухоли. Эндоскопическая картина при доброкачественных и злокачественных новообразованиях легких весьма многообразна и зависит, в первую очередь, от характера роста опухоли. Приэндобронхиальном росте в просвете бронха в

большинстве случаев хорошо видно разрастание опухолевой ткани с бугристой поверхностью розового, сероватого или багрово-красного цвета (рис. 2.44).

При перибронхиальном росте опухоли на слизистой бронха можно обнаружить, как правило, лишь косвенные признаки новообразования: значительное локальное утолщение слизистой, инфильтрацию стенки бронха, неровную, легко кровоточащую поверхность.

Рис. 2.44. Эндоскопическая картина центрального рака легкого с эндобронхиальным ростом опухоли (по В.С. Савельеву с соавт.,

1985)

Описанные эндоскопические признаки опухоли, особенно при перибронхиальном ее росте, выявляемые при визуальном осмотре трахеобронхиального дерева, неспецифичны и требуют проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. Поэтому во всех случаях, когда при бронхоскопии возникает малейшее подозрение на неопластический характер патологических изменений в бронхах, обязательна биопсия ткани с

последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Следует подчеркнуть, что при периферической локализации опухолей, расположенных дистальнее субсегментарных бронхов, визуальный осмотр трахеобронхиального дерева при бронхоскопии малоинформативен. В этих случаях необходимо использовать другие методики получения материала из

дистально расположенных отделов легких для гистологического и цитологического исследования, например промывные

воды субсегментарного бронха или жидкость бронхо-

альвеолярного лаважа (ЖБАЛ). Однако для того, чтобы эти методики получения материала при бронхоскопии оказались наиболее эффективны, врач-эндоскопист должен быть

хорошо ориентирован в клинико-рентгенологической картине заболевания и предполагаемой локализации и характере патологического процесса в легких. Отсюда понятна роль совместного детального предварительного обсуждения наиболее оптимального протокола бронхоскопического исследования тремя заинтересованными сторонами: лечащим врачом, врачомрентгенологом и врачом-эндоскопистом. Особенно важно такое обсуждение при подозрении на наличие у больного злокачественного новообразования в легком.

Стенозы бронхов. Бронхоскопия позволяет выявить различные степени стеноза бронхов. Для I степени стеноза

характерно сужение просвета бронха на 1/3, для II степени — до 2/3, для III степени — более чем на 2/3. Стеноз бронхов чаще всего может быть обусловлен:

1.эндобронхиальным и даже перибронхиальным ростом опухоли;

2.активным туберкулезом бронхов;

3.рубцовыми изменениями;

4.внешним (компрессионным) сдавлением бронха

увеличенными парабронхиальными или медиастинальными лимфатическими узлами при лимфогранулематозе, туберкулезном бронхоадените, саркоидозе или аневризматическим расширением аорты и т. д.

Запомните

Неспецифический воспалительный процесс в бронхах, как правило, не приводит к сколько-нибудь значительному и стойкому их сужению. Поэтому практически во всех случаях органического сужения бронха

необходимы дополнительные исследования: 1) прямая биопсия стенки бронха в