6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

исчезновение их в период ремиссии. При этом очень важно учитывать клиническую картину заболевания, особенно при острых пневмониях (см. табл. 2.4).

Таблица 2.4

Основные и возможные возбудители различных клинических форм пневмоний (по И.П. Замотаеву)

Наконец, в сложных случаях для установления возбудителя респираторной инфекции необходимо

использовать результаты серологического, иммунологического и вирусологического исследования, а также микробиологического исследования сыворотки крови (посевы крови на стерильность).

Определение чувствительности к антибиотикам

Определение чувствительности к антибиотикам основано на оценке роста микроорганизмов, культивируемых на плотных или жидких питательных средах в присутствии антибиотиков. Наиболее простым способом является посев взвеси микроорганизмов

выделенной культуры на поверхность плотной питательной

среды (агара) в чашках Петри. На поверхность чашек помещают диски с антибиотиками в стандартных концентрациях и инкубируют при 37,5°С в течение 18 ч. Результаты оценивают, измеряя с помощью линейки диаметр зоны задержки роста микробов.

Более точные данные могут быть получены при применении количественных методов с

определением минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков. С этой целью готовят серию двукратных разведений антибиотиков в жидкой питательной среде (бульон) и добавляют 0,2 мл взвеси культуры исследуемых микроорганизмов в концентрации 105–106 м.к./мл. Все образцы, включая контрольный, не содержащий антибиотиков, инкубируют при 37,5°С в течение 24 ч. Минимальная концентрация антибиотика в последней пробирке, в которой наблюдалась полная задержка роста культуры, соответствует МПК препарата и отражает степень чувствительности микроорганизмов к антибиотику.

По степени чувствительности к антибиотикам микроорганизмы делят на три группы:

1.чувствительные — микроорганизмы, рост которых подавляется при МПК, соответствующей концентрации препарата в сыворотке крови при применении обычных терапевтических доз препарата;

2.умеренно устойчивые — такие штаммы микроорганизмов, МПК которых достигается только при назначении максимальных терапевтических доз антибиотика;

3.устойчивые микроорганизмы, рост которых не

подавляется максимально допустимыми дозами лекарственных препаратов.

Такое определение степени чувствительности к антибиотикам возможно при применении количественных методов разведения

в жидких питательных средах. Тем не менее существует определенная корреляция между значениями МПК и размером зон задержки роста микробов при

применении бумажных дисков с антибиотиками, что дает основание использовать этот простой и удобный способ для ориентировочного количественного описания степени чувствительности.

Следует все же помнить, что результаты

определения чувствительности к антибиотикам in vitro не всегда соответствуют реальной клинической ситуации, особенно при смешанной инфекции, снижении иммунологической реактивности организма, затруднениях, возникающих при попытке выделить культуру основного возбудителя, и т. д.

2.3.Бронхоскопия

Бронхоскопия является в настоящее время одним из наиболее распространенных и информативных методов исследования дыхательных путей. Метод позволяет: 1) визуально оценить анатомические особенности дыхательных путей, состояние трахеи, главных, долевых,

сегментарных и субсегментарных бронхов; 2) провести биопсию интересующих участков трахеобронхиального дерева и получить материал для гистологического и цитологического исследований; 3) с помощью аспирации промывных вод бронхов получить материал для цитологического, иммунологического и бактериоскопического исследования; 4) с лечебной целью провести лаваж бронхов.

В соответствии с этими возможностями основными показаниями для проведения бронхоскопии являются:

1.клинические и рентгенологические признаки, подозрительные на наличие опухоли легкого;

2.инородное тело в трахее и крупных бронхах;

3.подозрение на рубцовые и компрессионные стенозы трахеи и крупных бронхов, а также трахеобронхиальную дискинезию;

4.уточнение источника легочного кровотечения;

5.необходимость получения аспирационного материала для уточнения этиологии заболевания (например идентификации возбудителя инфекционного процесса в легком);

6.необходимость с лечебной целью локального введения лекарственных препаратов (например антибиотиков) непосредственно в зону поражения;

7.осуществление лечебного лаважа бронхов (например у больных с астматическим статусом).

Основными противопоказаниями к проведению бронхоскопии являются:

1.острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;

2.выраженная недостаточность кровообращения IIб–III стадии;

3.пароксизмальные нарушения ритма сердца;

4.артериальная гипертензия с повышением АДвыше 200 и 110 мм рт. ст. или гипертонический криз;

5.острое нарушение мозгового кровообращения;

6.другие сопутствующие заболевания, сопровождающиеся тяжелым общим состоянием больного;

7.острые воспалительные заболевания или опухоли верхних дыхательных путей (острый ларингит, рак гортани и т. п.). Некоторые из этих противопоказаний являются относительными (заболевания верхних дыхательных путей,

нарушения ритма сердца или недостаточность кровообращения IIб стадии и др.), особенно если с лечебной или

диагностической целью показана экстренная бронхоскопия (астматический статус, быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность по обструктивному типу, рецидивирующее легочное кровотечение, инородное тело в трахее и бронхах и т. п.).

2.3.1.Техника исследования

Подготовка к исследованию. В большинстве случаев, не требующих экстренной бронхоскопии, перед проведением исследования должны быть выполнены:

1.рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;

2.электрокардиограмма в 12 отведениях (у больных пожилого возраста, особенно страдающих ишемической болезнью сердца,ЭКГ должна быть зарегистрирована также непосредственно перед бронхоскопией);

3.определение группы крови и резус-фактора;

4.клинический анализ крови и мочи;

5.исследование свертываемости крови;

6.исследование функции внешнего дыхания.

Накануне вечером и в день исследования назначают один из транквилизаторов, при необходимости в сочетании с антигистаминным препаратом. За 30–40 мин до начала исследования больному парентерально вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора димедрола.

Бронхоскопия, являющаяся достаточно технически сложным инструментальным методом исследования, связанным с определенным риском для больного, должна производиться только в специализированных пульмонологических отделениях стационаров, имеющих реанимационную службу. Исследование проводится в специальных

рентгенобронхологических кабинетах, удовлетворяющих требованиям малой операционной или

хирургической перевязочной, или в эндоскопическом кабинете, оснащенном передвижной рентгеновской установкой, желательно с электронно-оптическим преобразователем и телевизором.

Используют два метода бронхоскопии.

Наиболее распространенным из них является бронхоскопия с использованием гибкого бронхофиброскопа (рис. 2.34).

Рис. 2.34. Бронхофиброскоп

Исследование осуществляется под местной анестезией 2,4% раствором тримекаина, 2–4% раствором лидокаина или 1% раствором дикаина. Вначале путем орошения или смазывания местным анестетиком добиваются анестезии верхних

дыхательных путей — ротоглотки и голосовых связок. Через 5 мин вводят бронхофиброскоп через нижний носовой ход или ротовую полость и на вдохе проводят его через голосовую щель. Путем инстилляции анестетиков через бронхоскоп осуществляют анестезию трахеи и крупных бронхов (рис. 2.35).

Рис. 2.35. Cхема проведения бронхофиброскопа в трахею и бронхи

Исследование с помощью бронхофиброскопа включает несколько

этапов:

1. Визуальная оценка состояния голосовых складок, подскладочного пространства, трахеи, главных, сегментарных и субсегментарных бронхов.

2.Аспирация содержимого бронха с помощью специального бронхофиброскопа. Аспирируют содержимое

бронха для последующего бактериологического, цитологического и прочих видов исследования. При небольшом количестве бронхиального секрета вначале инстиллируют в бронх около 20 мл изотонического раствора, а затем аспирируют этот раствор вместе с содержимым бронха, получая так называемые промывные воды бронхов, которые в последующем подвергают бактериологическому и цитологическому исследованию.

3.Диагностический субсегментарныйбронхоальвеолярный лаваж ( БАЛ) для цитологического и бактериологического исследования бронхоальвеолярного содержимого (рис. 2.36). Для проведения этой процедуры бронхофиброскоп под визуальным контролем

а — инстилляция в бронх 50-60 мл раствора натрия хлорида; б — аcпирация жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) в полиэтиленовый стакан

4.Биопсия бронхов, которая осуществляется с помощью специальных гибких щипцов (прямая биопсия бронхов) или щеточки диаметром около 2 мм (щеточная, или брашбиопсия), подводимых к интересующему месту через аспирационный канал бронхофиброскопа под визуальным

эндоскопическим контролем. После получения биопсийного материала из него сразу готовят мазки.

5.Чрезбронхиальная (внутрилегочная) биопсия. Биопсийные щипцы вводят в предварительно намеченный субсегментарный бронх и под рентгенотелевизионным контролем проводят их дальше, например до уровня затенения в легком, но не ближе

1–3 см от висцеральной плевры (рис. 2.37). После этого щипцами захватывают кусочек ткани, из которого готовят препарат для гистологического исследования.

Рис. 2.37. Схема проведения чрезбронхиальной биопсии легочной ткани. Объяснение в тексте

6. Пункционная биопсия трахеобронхиальных лимфатических узлов выполняется с помощью специальной иглы, которую подводят к стенке бронха, непосредственно прилегающей к интересующим трахеобронхиальным лимфатическим узлам (рис. 2.38). Кончиком иглы перфорируют стенку бронха и

проникают в лимфатический узел, аспирируя его содержимое для последующего цитологического исследования.

Некоторые из перечисленных методов весьма сложны и небезопасны для больного, поэтому выбор каждого из них зависит от конкретных показаний и противопоказаний к проведению бронхоскопии, оснащенности бронхоскопического кабинета, в частности, рентгено-телевизионной аппаратурой, и квалификации врача-эндоскописта. Визуальную оценку состояния