6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

опухоли и т. д.). Кристаллы холестерина являются, в частности, одним из элементов так называемой тетрады Эрлиха у больных со вскрывшимся петрифицированным туберкулезным очагом (см. выше).

Кристаллы гематоидина, являющегося продуктом распада гемоглобина, образуются при кровоизлияниях в некротизированных тканях, обширных гематомах. Они имеют форму ромбов, игл, паучков и звездочек золотисто-желтого цвета

(рис. 2.26).

Рис. 2.26. Микроскопия мокроты (нативный препарат): кристаллы гематоидина

Кристаллы жирных кислот в виде тонких длинных игл также характерны для длительного застоя гнойной мокроты в полостях и встречаются при абсцессе легкого, бронхоэктазах. В

гнойной мокроте они являются элементом так называемых пробок Дитриха, в состав которых входят детрит, иглы жирных кислот, капли нейтрального жира и бактерии (рис. 2.27).

Таким образом, результаты макроскопического и микроскопического исследования мокроты позволяют составить представление о характере патологического процесса в

легких и с определенной степенью достоверности косвенно оценить несколько патологических синдромов, часто встречающихся при заболеваниях органов дыхания: 1) активность воспаления; 2) выраженность аллергического компонента; 3) интенсивность обструктивного компонента.

Рис. 2.27. Микроскопия мокроты (нативный препарат): кристаллы жирных кислот и капли нейтрального жира

Запомните

1.Признаками активного воспалительного процессаявляются:

а) характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная или гнойная); б) увеличение количества лейкоцитов в мокроте (более 10 в поле зрения);

в) увеличение количества альвеолярных макрофагов (от единичных скоплений из нескольких клеток в поле зрения и больше); г) увеличение общего количества мокроты (не всегда);

2.Степень выраженности аллергического компонента оценивается по количеству эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена (от небольших скоплений по всему препарату и больше).

3.Косвенными признаками обструктивного компонента являются

спирали Куршмана, обнаруживаемые в мокроте.

Окончательные выводы о наличии и степени активности этих и других синдромов, естественно, могут быть сделаны только при

их сопоставлении с клинической картиной заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Микробная флора

Микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, и изучение микробной флоры позволяют во многих случаях ориентировочно установить наиболее вероятного возбудителя неспецифических легочных инфекций. Этот простой метод экспресс-диагностики возбудителя недостаточно точен и должен использоваться только в комплексе с другими (микробиологическими, иммунологическими)

методами исследования мокроты. В то же время иммерсионная микроскопия окрашенных мазков мокроты бывает весьма полезной для экстренного подбора и назначения адекватной антибактериальной терапии. Правда, следует иметь в виду возможность обсеменения

бронхиального содержимого микрофлорой верхних дыхательных путей и ротовой полости, особенно при неправильном сборе мокроты.

При окраске по Граму в мазке мокроты можно достаточно хорошо идентифицироватьграмположительные пневмококки, стрептококки, стафилококки играмотрицательные — клебсиеллу, палочку Пфейффера, кишечную палочку и др. (табл. 2.3).

При этом грамположительные бактерии приобретают синий цвет, а грамотрицательные — красный. Следует, однако, помнить, что многие из этих микроорганизмов (пневмококки, стафилококки, стрептококки и др.) в качестве условно патогенной микрофлоры присутствуют в нормальном бронхиальном секрете здоровых людей.

Ориентировочное заключение о вероятном возбудителе неспецифических заболеваний легких при

микроскопии можно сделать на основании увеличения бактерий в мокроте в концентрации 106–107 м.к./мл и больше (Л. А. Вишнякова). Низкие концентрации микроорганизмов (<

103 м.к./мл) характерны для сопутствующей микрофлоры. Если концентрация микробных тел колеблется от 104 до 106 м.к./мл, это не исключает этиологическую роль данного микроорганизма в возникновении легочной инфекции.

Наиболее частым возбудителем пневмоний являются, как известно, пневмококки (рис. 2.28). Однако грамотрицательная флора (см. табл. 2.3), а также

грамположительные стафилококки и стрептококки (рис. 2.29 и 2.30) вызывают, как правило, пневмонии, отличающиеся особенно тяжелым течением и сравнительно высокой летальностью. Поэтому даже ориентировочная, но быстро осуществимая, бактериоскопическая диагностика высоких концентраций этих микроорганизмов в мокроте имеет очень важное практическое значение для своевременного назначения адекватной антибактериальной терапии. Естественно, результаты бактериоскопии должны быть подтверждены микробиологическими и иммунологическими методами исследования.

Рис. 2.28. Микроскопия мокроты: пневмококки

Рис. 2.29. Микроскопия мокроты: стрептококки

Рис. 2.30. Микроскопия мокроты: стафилококки

У больных с некоторыми формами туберкулеза легких при окраске мазка мокроты по Цилю-Нильсену в

ряде случаев оказывается возможным идентифицировать микобактерии туберкулеза, хотя отрицательный результат такого исследования не означает отсутствия у больного туберкулеза. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, а все остальные элементы мокроты — в синий. Туберкулезные микобактерии имеют вид тонких, прямых или слегка изогнутых палочек

различной длины с отдельными утолщениями (рис. 2.31). Они располагаются в препарате группами или поодиночке. Диагностическое значение имеет обнаружение в препарате даже единичных микобактерий туберкулеза.

Рис. 2.31. Микроскопия мокроты (окраска по ЦилюНильсену): микобактерии туберкулеза

Для повышения эффективности микроскопического выявления микобактерий туберкулеза используют ряд дополнительных методов. Наиболее распространенным из них является так называемый метод флотации, при котором гомогенизированную мокроту взбалтывают с толуолом, ксилолом или бензином, капли которых,

всплывая, захватывают микобактерии. После отстаивания мокроты верхний слой пипеткой наносят на предметное стекло. Затем препарат фиксируют и окрашивают по Цилю-Нильсену. Существуют и другие методы накопления (электрофорез) и микроскопии бактерий туберкулеза (люминесцентная микроскопия).

Наконец, следует упомянуть о возможности микроскопической диагностики грибкового поражения легких. При актиномикозелегкого микроскопии

подвергают раздавленные покровным стеклом и окрашенные по Граму желтоватые крупинки мокроты — друзы актиномицетов. Под микроскопом они выглядят в виде своеобразных фиолетово-розовых лучистых

образований, состоящих из центральной части (мицелия) и окружающих ее колбочек (рис. 2.32).

Рис. 2.32. Микроскопия мокроты (нативный препарат): друзы актиномицетов

Иногда при микроскопии нативных или окрашенных препаратов мокроты можно выявить другие грибы

(например Candida albicans) в виде дрожжеподобных клеток и ветвистого мицелия (рис. 2.33). Они свидетельствуют об изменении микрофлоры трахеобронхиального содержимого, возникающем при длительном лечении антибиотиками, что, как правило, требует существенной коррекции терапии.

Рис. 2.33. Микроскопия мокроты (нативный препарат): кандиды

2.2.3.Микробиологическое исследование мокроты

При различных заболеваниях легких инфекционного происхождения, требующих подбора адекватной

антибактериальной терапии, параллельно с микроскопией препаратов мокроты проводят микробиологическое исследование, позволяющее более точно выделить возбудителя заболевания и изучить некоторые его свойства, в том числе чувствительность к различным медикаментозным препаратам, обладающим бактерицидным и бактериостатическим действием.

С этой целью используют метод посева мокроты на различные питательные среды. В образце мокроты, доставленной в лабораторию, отбирают гнойные комочки и тщательно промывают их в чашке Петри с изотоническим раствором натрия хлорида, что в известной степени позволяет освободить их от микрофлоры верхних дыхательных путей. Посев гнойных комочков мокроты производят на различные питательные среды,

состав которых описывается в специальных руководствах по микробиологии. Среды с посевами инкубируют при 37,5°С в

течение 24 ч. Из выросших колоний выделяют чистые культуры, идентифицируют их известными микробиологическими методами и определяют чувствительность к антибиотикам.

Для количественного определения содержания микроорганизмов мокроту гомогенизируют, смешивают с питательным бульоном и из смеси готовят последовательные десятикратные разведения, которые засевают на чашки Петри с кровяным агаром. Через 24 ч инкубации при 37,5°С учитывают результаты, подсчитывая однотипные по внешнему виду колонии и учитывая степень разведения материала. Из колоний готовят мазки и микроскопируют их.

Интерпретация результатов

Трактовка результатов микробиологического исследования мокроты достаточно сложна, что объясняется рядом факторов. Выше уже упоминалось о постоянном

обсеменении бронхиального содержимого микрофлорой верхних дыхательных путей и ротовой полости и частом присутствии в нормальном трахеобронхиальном содержимом здоровых людей большинства наиболее типичных возбудителей респираторных заболеваний (пневмококков,

стрептококков, стафилококков и др.). В связи с этим выделение в мокроте в ходе микробиологических исследований ассоциации различных микроорганизмов, большая часть из которых в данном конкретном случае являются условнопатогенными, чрезвычайно затрудняет установление возбудителя заболевания. Поэтому для интерпретации

результатов микробиологического исследования мокроты следует учитывать количественное преобладание того или иного вида бактерий (больше 105–107 м.к./мл), появление определенных микроорганизмов в фазе обострения и