6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

между хрящами фиброзно-хрящевой оболочки и в наружной оболочке.

Рис. 2.4. Строение стенок проводящих воздухоносных путей. Схема.

1 — реснитчатые клетки, 2 — бокаловидные клетки, 3 — базальные клетки, 4 — промежуточные клетки

На рис. 2.5. представлено деление легких на доли. Правое легкое состоит из трех долей (верхней, средней и нижней), а левое из двух (верхней и нижней). Основными ориентирами проекции долей легких на грудную стенку служат ребра и грудные позвонки, обозначенные на рисунке римскими цифрами.

Рис. 2.5. Деление легких на доли

Сегментарное строение правого и левого легкого представлено на рис. 2.6.

Правое легкое. Верхняя доля правого легкого состоит из 3 сегментов — верхушечного (1), заднего (2) и переднего (3);

средняя доля — из 2 сегментов: латерального (4) и медиального (5); а нижняя доля из 5 сегментов: верхнего (верхушечного) сегмента (6), медиального базального (сердечного) сегмента (7), который располагается по медиальной поверхности правого легкого и на рисунке не

показан, а также переднего (8), латерального (9) и заднего (10) базальных сегментов.

Левое легкое. Верхняя доля левого легкого состоит из тех же 3 сегментов, что и правое легкое (1, 2, 3). Нижняя доля включает верхний (4) и нижний (5) язычковые сегменты, верхний (верхушечный) сегмент (6), передний (8), латеральный (9) и

задний (10) базальные сегменты легкого. В левом легком отсутствует базальный (сердечный) сегмент.

Каждому сегменту легкого соответствуютсегментарные бронхи, названия и

порядковые номера которых те же, что и этих сегментов.

Для точной клинической диагностики различных патологических процессов в легких важно хорошо знать проекции долей и сегментов легких на грудную клетку, а также некоторые внешние ориентиры грудной клетки, позволяющие правильно локализовать эти патологические процессы.

Рис. 2.6. Сегментарное строение легких. Объяснение и обозначения в тексте. а — вид спереди, б — вид сзади, в — вид сбоку

На передней поверхности грудной клетки топографическими ориентирами служат грудина, ключицы и ребра (рис. 2.7). Первое межреберье располагается непосредственно ниже ключицы и I ребра. Очень удобным

ориентиром является угол между рукояткой и телом грудины

(угол Людовика, или угол грудины), соответствующий прикреплению II ребра. Верхушки легких выступают на 2-4 см выше ключиц. Нижние границы легких пересекают по срединноключичной линии VI ребро и по средней подмышечной — VIII ребро.

Рис. 2.7. Проекция легких на переднюю поверхность грудной стенки и основные топографические ориентиры

Запомните

Граница между верхней и средней долями правого легкого проходит спереди по IV ребру, граница между нижней и средней долями — по линии, соединяющей VI ребро на уровне срединно-ключичной линии и IV ребро по средней подмышечной линии.

Граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей VI ребро на уровне левой срединно-ключичной линии и V ребро по средней подмышечной линии.

На задней поверхности грудной клетки (рис. 2.8)

наиболее надежными топографическими ориентирами служат остистые отростки шейных и грудных позвонков, а также

углы лопаток. Верхние границы легких сзади находятся примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких при спокойном дыхании проходят

почти горизонтально на уровне остистого отростка X грудного позвонка и X ребра (по лопаточным линиям).

Рис. 2.8. Проекция легких на заднюю поверхность грудной стенки и основные топографические ориентиры

Запомните

Границы между верхней и нижней долями легкого сзади проходят по линии, соединяющей III ребро (по паравертебральной линии), которое

располагается чуть выше остистого отростка III грудного позвонка, и VII ребро (по лопаточной линии), соответствующее углам лопаток.

2.1.2.Основы физиологии дыхания

Основной (хотя и не единственной) функцией легких является обеспечение нормального газообмена. Внешнее дыхание — это процесс газообмена между атмосферным воздухом и кровью легочных капилляров, в результате которого происходит артериализация крови: повышается напряжение кислорода и снижается напряжение СО2 в крови. Интенсивность

такого газообмена в первую очередь определяется тремя патофизиологическими механизмами (легочной вентиляцией, перфузией и диффузией газов в альвеолярнокапиллярной мембране), которые обеспечиваются системой внешнего дыхания.

Легочная вентиляция

Легочная вентиляция определяется следующими факторами (А. П. Зильбер):

1.механическим аппаратом вентиляции, который, в первую очередь, зависит от активности дыхательных мышц, их нервной регуляции и подвижности стенок грудной клетки;

2.эластичностью и растяжимостью легочной ткани;

3.проходимостью дыхательных путей;

4.внутрилегочным распределением газа и адекватностью этого распределения перфузии различных отделов легкого. Вентиляционные нарушения в клинической практике могут быть обусловлены дефектом одного или нескольких из приведенных факторов, что является причиной разнообразных типов вентиляционной дыхательной недостаточности.

Механический аппарат вентиляции. Из дыхательных мышц наиболее значимая роль принадлежит диафрагме. Ее активное сокращение приводит к уменьшению внутригрудного и внутриплеврального давления, которое становится меньше атмосферного давления, в результате чего и осуществляется вдох

(рис. 2.9).

Рис. 2.9. Механизм дыхательных движений (по А. В. Коробкову и С. А. Чесноковой, 1986).

а — участие диафрагмы и мышц брюшного пресса в дыхательных движениях, б

— изменение объема грудной клетки при сокращении межреберных мышц, в — опыт Ф. Дондерса, иллюстрирующий участие диафрагмы в дыхании

Выдох, в основном, происходит за счет эластической тяги самого легкого и грудной стенки, что в физиологических

условиях обеспечивает возникновение экспираторного градиента давления.

При необходимости увеличения вентиляции сокращение наружных межреберных мышц, а также лестничных и грудинно-ключично- сосцевидных мышц также приводит к увеличению объема грудной клетки и снижению внутригрудного давления, что способствует вдоху.

Мышцы передней брюшной стенки (наружные и внутренние косые, прямые и поперечные) относятся к дополнительным мышцам выдоха (рис. 2.9, а).

Эластичность легких. Движение потока воздуха во время вдоха (внутрь легких) и выдоха (из легких) определяется градиентом давления между атмосферой и альвеолами — так называемым трансторакальным давлением (Ртрансторак) (рис. 2.10,

а):

Ртрансторак = Ральв — Ратм ,

где Ральв — альвеолярное, а Р атм — атмосферное давление.

Во время вдоха Ральв и Ртрансторак становятся отрицательными, во время выдоха — положительными. В конце вдоха и в конце выдоха, когда движение потока воздуха по воздухоносным путям отсутствует, а голосовая щель открыта, Ральв равно нулю (рис. 2.10, б).

Рис. 2.10. Альвеолярное (Ральв) и трансторакальное (Ртр/т) давление во время вдоха и выдоха.

а — факторы, определяющие величину трансторакального давления, б — динамика альвеолярного давления во время вдоха и выдоха.

Рпл — внутриплевральное, Ратм — атмосферное давление, Рэл — давление эластической отдачи

Уровень Р альв, в свою очередь, зависит от величины внутриплеврального давления (Р пл) и так называемого давления эластической отдачи легкого (Р эл):

Р альв = Р эл + Р пл.