6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг
.pdfПроцесс свертывания крови принято условно разделять на две основные фазы:
1.Фаза активации — многоступенчатый этап свертывания, завершающийся активизацией протромбина (фактор II) с превращением его в активный фермент тромбин (фактор IIа);
2.Фаза коагуляции — конечный этап свертывания, в результате которого под влиянием тромбина фибриноген (фактор
I) превращается в фибрин.
Фаза активации
Центральным звеном сложных химических превращений этой фазы является образование так называемого ―активатора протромбина‖, который представляет собой ферментный комплекс, состоящий из активированных факторов свертывания Ха, Va, ионов Са2+ и
фосфолипопротеидов (рис. 1.94). Источником последних могут быть:
1.Фосфолипопротеиды, высвобождающиеся при повреждении тканей, в частности, эндотелия сосудов или
соединительной ткани (тканевой тромбопластин — фактор III).
2.Фосфолипопротеиды мембран тромбоцитов, выходящие в плазму при их разрушении (тромбоцитарный фактор 3). Таким образом, формирование ключевого ферментного комплекса этой фазы — ―активатора протромбина‖ — происходит двумя путями, в соответствии с которыми различают две системы свертывания:
1) Внешняя система, которая активируется при повреждении тканей в течение нескольких секунд.
Фосфолипопротеиды, выходящие из тканевых клеток (тканевой тромбопластин, или фактор III), в присутствии ионов Са2+активируют фактор VII (проконвертин). Последний в комплексе с фосфолипопротеидами поврежденной ткани и ионами
Са2+, в свою очередь, активирует фактор Х, входящий затем в состав ―активатора протромбина‖.
2) Внутренняя система, активация которой происходит несколько медленнее (в течение минут) и без участия тканевого тромбопластина. Пусковым фактором этого механизма является фактор XII (фактор Хагемана), который активируется двумя путями:
а) при контакте крови с коллагеном субэндотелия поврежденного сосуда или с любой чужеродной поверхностью (стеклом, металлом, каолином и т. д.); б) при ферментативном расщеплении фактора
Хагемана протеолитическими ферментами (калликреином, тромбином, трипсином и др.) с участием высокомолекулярного кининогена (ВМК).
Запомните
Фактор Хагемана (фактор XII) является универсальным активатором всех плазменных протеолитических систем — свертывающей, калликреинкининовой, фибринолитической и системы комплемента.
Фактор ХIIа активирует фактор XI. Последний, в свою очередь, активирует фактор IX. Наконец, фактор IХа образует ферментный комплекс с фосфолипопротеидами, высвобождающимися при разрушении тромбоцитов (т. е. с тромбоцитарным фактором 3), который в присутствии ионов
Са2+ и плазменного фактора VIIIа (фактора
Виллебранда) активирует фактор X. Последний также входит в состав ―активатора протромбина‖. Образовавшийся двумя путями ключевой ферментный комплекс — ―активатор протромбина‖ — протеолитически расщепляет неактивный
предшественник протромбин(фактор II) (молекулярная масса
72 000), в результате чего образуется активный протеолитический фермент тромбин(молекулярная масса 35 000), представляющий собой пептидазу. Действие тромбина не ограничивается только протеолизом фибриногена на следующем этапе свертывания крови. Тромбин способствует также необратимой агрегации тромбоцитов (см. выше), а также активирует ряд факторов свертывания (V, VIII, XIII).
Запомните
1) Из всех плазменных факторов свертывания лишь фактор VII (проконвертин) используется только во внешнем механизме свертывания. 2) Факторы XII, XI, IX, VIII и прекалликреин участвуют только во внутреннем механизме
свертывания. 3) Факторы X, V, II и I используются в обеих (внутренней и внешней) системах свертывания.
Следует помнить, что внешний и внутренний механизмы свертывания взаимосвязаны между собой: между отдельными их этапами существуют своеобразные ―мостики‖ — альтернативные пути для процессов коагуляции. Так, комплекс факторов ХIIа–калликреин–кининоген (внутренний
механизм) ускоряет активацию фактора VII (внешний механизм), а фактор VIIa ускоряют активацию фактора IX (внутренний механизм).
Фаза коагуляции
В течение этой фазы происходит образование фибрина из его предшественника фибриногена (рис. 1.94). Процесс протекает в два этапа. На первом из них фибриноген расщепляется тромбином на четыре растворимых мономера фибрина (по два пептида А и В), у каждого из которых имеются по 4 свободные связи. На втором этапе мономеры соединяются друг с другом, формируя полимеры, из которых строятся волокна фибрина. Процесс необратимой полимеризации фибрина происходит с
участием фибриностабилизирующего фактора XIII в присутствии ионов Са2+.
Однако на этой стадии трехмерная сеть волокон фибрина, которая содержит эритроциты, тромбоциты и другие клетки крови, все еще относительно рыхлая. Свою окончательную форму она принимает после ретракции сгустка, возникающей при активном сокращении волокон фибрина и выдавливании сыворотки. Благодаря ретракции сгусток становится более плотным и стягивает края раны.
Рис. 1.94. Схема свертывания крови.
Красными стрелками обозначена активация факторов свертывания, черными — превращения. Римские цифры в кружочках с ровными контурами — неактивированные факторы свертывания, в кружочках с неровными контурами — активированные факторы свертывания
Следует упомянуть еще об одном возможном пути превращения фибриногена в фибрин на конечной стадии свертывания крови — о так называемом феномене паракоагуляции, который наблюдается, например, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания
крови (ДВС-синдроме). В отличие от обычного (описанного выше) процесса полимеризации волокон фибрина из его мономеров, при этом синдроме значительно снижается чувствительность к тромбину и нарушается процесс полимеризации фибринмономеров. Это происходит в результате того, что часть фибринмономеров образуют с фибриногеном и продуктами его распада комплексные крупно- и среднемолекулярные соединения —растворимые фибрин-мономерные комплексы
(РФМК). Они плохо реагируют на действие тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью, но образуют гель при добавлении к плазме этанола, протаминсульфата или бета-
нафтола. Это и есть феномен неферментативного свертывания, или феномен паракоагуляции. Выявление РФМК имеет важное значение для диагностики ДВС-синдрома (см. ниже).
Методы исследования свертывающей системы крови
Для определения состояния гемокоагуляции используют несколько групп методов: 1) ориентировочные (базисные) методы, характеризующие процесс свертывания в целом, отдельные его фазы, а также дающие возможность оценить внешний и внутренний механизмы коагуляции; 2) методы, позволяющие дифференцировать дефицит отдельных факторов свертывания
крови; 3) методы, позволяющие выявить внутрисосудистую активацию системы свертывания крови.
К базисным методам относятся: 1) определение времени свертывания крови, 2) определение времени рекальцификации стабилизированной крови (плазмы); 3) протромбиновое время (протромбиновый индекс); 4) тромбиновое время.
Время свертывания крови
Определение времени свертывания цельной нестабилизированной крови проводится непосредственно у постели больного. Иглой без шприца пунктируют локтевую вену.
Первые капли крови выпускают на ватный тампон и набирают по 1 мл крови в 2 сухие пробирки. Включив секундомер, ставят пробирки в водяную баню при температуре 37°С. Через 2–3 мин, а затем каждые 30 с пробирки слегка наклоняют, определяя момент, когда кровь свернется (рис. 1.95). Определив время образования сгустка крови в каждой из пробирок, вычисляют средний результат. В норме время свертывания составляет 5–10 мин.
Рис. 1.95. Схема определения времени свертывания крови. Объяснения в тексте
Запомните
Удлинение времени свертывания свидетельствует о значительных сдвигах в системе гемокоагуляции и чаще указывает на:
1)выраженную недостаточность факторов, участвующих во внутреннем механизме коагуляции;
2)дефицит протромбина;
3)дефицит фибриногена;
4)наличие в крови ингибиторов свертывания, в частности гепарина.
Вклинике до сих пор используется еще один упрощенный метод определения времени свертывания крови (метод Моравица). Он применяется, в основном, для динамического контроля за состоянием гемокоагуляции при лечении прямыми антикоагулянтами.
На предметное стекло наносят каплю крови, взятую из пальца или мочки уха (рис. 1.96). Включив секундомер, каждые 20–30 с в каплю крови опускают тонкий стеклянный капилляр. Время
свертывания определяют в момент появления первой тонкой нити фибрина при вытягивании капилляра из капли крови. В норме свертывание крови составляет около 5 мин.
Рис. 1.96. Определение времени свертывания крови по Моравицу (схема)
Активированное время рекальцификации плазмы
Метод основан на измерении времени свертывания тромбоцитарной плазмы при добавлении в нее оптимального
количества кальция хлорида или каолина, что обеспечивает стандартизацию контактной активизации факторов свертывания. В пробирку с раствором кальция хлорида или каолина, установленную в водяной бане при температуре 37°С,
добавляют 0,1 мл плазмы и по секундомеру определяют время образования сгустка.
Внорме время рекальцификации плазмы с кальция хлоридом составляет 60–120 с, с каолином — 50–70 с. Изменения этого показателя неспецифичны и указывают лишь на общую тенденцию к гиперкоагуляции (укорочение времени рекальцификации) или к гипокоагуляции (увеличение показателя).
Удлинение времени рекальцификации может быть обусловлено:
1. Недостаточностью большинства плазменных факторов свертывания (кроме факторов VII и XIII).
2. Дефицитом тромбоцитарного фактора III (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения).
3. Избыточным содержанием в плазме ингибиторов свертывания (гепарина)
4. Наличием ДВС-синдрома.
Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ)
Принцип метода заключается в определении времени свертывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), а также кальция хлорид и по секундомеру определяют время свертывания плазмы.
Внорме АЧТВ (кефалин-каолиновое время) составляет 35–50 с.
Уменьшение АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и склонности к тромбозам, увеличение — о гипокоагуляции крови.
Запомните
АЧТВ чрезвычайно чувствительно к дефициту плазменных факторов свертывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII) и не зависит от дефицита тромбоцитов или их
функциональной недостаточности (в связи с добавлением кефалина).
АЧТВ удлиняется также при наличии в крови ингибиторов свертывания (гепарина) и может быть использован как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.
Протромбиновое время (протромбиновый индекс)
Метод представляет собой еще одну модификацию определения времени рекальцификации плазмы при добавлении в нее тканевого тромбопластина человека или кролика, что приводит к ―запуску‖ свертывания по внешнему механизму.Тканевой тромбопластин в комплексе с фактором VII и ионом
Са2+ активирует фактор X, входящий в состав ―проактиватора протромбина‖.
Впробирку с 0,1 мл плазмы и 0,1 мл раствора тромбопластина, установленную в водяной бане при
температуре 37°С, добавляют 0,1 мл раствора кальция хлорида и по секундомеру определяют время образования сгустка.
Внорме протромбиновое время составляет 12–18 с и во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. Поэтому в большинстве случаев для определения этого показателя одновременно по той же методике исследуют плазму донора и вычисляют так называемыйпротромбиновый индекс:
ПИ=(ПBд/ ПВб )*100%
где ПИ — протромбиновый индекс, ПBд и ПВб — протромбиновое время донора и больного, соответственно. В
норме протромбиновый индекс составляет 90—100%. Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения протромбинового индекса.
Удлинение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса)интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих вовнешнем механизме свертывания и в активации протромбина (VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (I и II). Наиболее частыми причинами такого изменения являются:
1.Прием непрямых антикоагулянтов (фенилин, синкумор, неодикумарин и др.).
2.Дефицит соответствующих витамин К-зависимых факторов свертывания (факторы II, VII, IХ, X) при
тяжелых поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак) и недостаточности витамина К (механическая желтуха, нарушения всасывания в кишечнике, дисбактериоз кишечника и т. п.).
3.Дефицит фибриногена (гипофибриногенемия), являющегося К- независимым фактором свертывания (тяжелые поражения паренхимы печени и др.).
4.Наличие феномена паракоагуляции, в частности, при ДВСсиндроме.
Тромбиновое время
Метод оценки тромбинового времени заключается в определении времени свертывания плазмы при добавлении в нее тромбина со стандартной активностью, который обладает способностью индуцировать превращение фибриногена в фибрин без участия других факторов свертывания крови.
В пробирку с 0,2 мл плазмы, установленную в водяной бане при температуре 37°С, добавляют 0,2 мл стандартного