6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Заметен неровный внешний контур почки, истончение паренхимы. В нижнем полюсе почки расположена киста

Следует помнить о симметричности описанных изменений ультразвуковой картины при хроническом гломерулонефрите. Характерная ультразвуковая картина обнаруживается также при кистах и опухолях почек (рис. 6.54 и 6.55).

Рис. 6.54. Поликистоз почек и печени

Рис. 6.55. Объемное образование (опухоль) в паренхиме почки

6.9.Катетеризация мочевого пузыря и цистоскопия

Катетеризация мочевого пузыря проводится: 1) с целью сбора мочи для микробактериологического исследования, если по каким-то причинам это не может быть осуществлено по общим правилам; 2) для ретроградного введения контрастного

вещества (цистоуретерография); 3) при острой задержке мочи; 4) с целью промывания мочевого пузыря и введения в него лекарственных препаратов.

Катетеризация мочевого пузыряпротивопоказана:

1.при остром простатите;

2.при выраженной стриктуре уретры;

3.при подозрении на разрыв уретры.

Катетеризация чаще всего проводится мягким стерильным катетером Фолея.

6.9.1.Техника катетеризации у мужчин

Катетеризация проводится в положении пациента на спине. Под таз и бедра пациента необходимо подстелить клеенку и пеленку. Между бедрами ставят лоток со стерильными салфетками и лоток для использованных салфеток. Пенис захватывают левой рукой сбоку и оттягивают крайнюю плоть (если она имеется). Пенис вытягивают на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела. Это позволяет

распрямить передний угол уретры. Головку полового члена лучше захватить III и IV пальцами левой руки, а I и II пальцами раздвинуть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Затем правой рукой следует обработать стерильной салфеткой, смоченной антисептическим раствором, головку полового члена вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала и промокнуть эту область сухими стерильными салфетками.

Стерильный катетер, смоченный желеобразной смазкой, берут I и II пальцами правой руки на расстоянии 5–6 см от бокового отверстия, а наружный конец катетера удерживают между IV и V пальцами. Прилагая небольшое усилие, конец катетера вводят в

отверстие мочеиспускательного канала и постепенно, перехватывая катетер, продвигают его по каналу глубже, а половой член «подтягивают» кверху, как бы натягивая его на катетер.

Как только появится моча, катетер соединяют с емкостью для сбора мочи. После окончания процедуры осторожно вытягивают катетер из мочеиспускательного канала и погружают его в дезинфицирующий раствор.

6.9.2.Техника катетеризации у женщин

У женщин катетеризация проводится в положении лежа на спине с разведенными полусогнутыми ногами. Стерильным

материалом обкладывают вход во влагалище. I и II пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы и обрабатывают отверстие мочеиспускательного канала антисептическим раствором.

Правой рукой захватывают катетер и вводят его в мочеиспускательный канал на глубину 7–10 см или до появления мочи. После получения мочи удаляют катетер из мочеиспускательного канала.

6.9.3.Цистоскопия

Осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа позволяет оценить состояние его слизистой оболочки, выявить наличие изъязвлений, опухолей, камней и провести некоторые лечебные мероприятия. Цистоскопия с использованием специальных катетеров дает возможность

собрать мочу для исследования отдельно из каждой почки. Разновидность цистоскопии —хромоцистоскопия —

позволяет раздельно оценить функцию каждой почки. Для этого пациенту внутривенно вводят 5 мл 0,4 % раствора индигокармина и затем с помощью цистоскопа наблюдают за выделением краски из устьев мочеточника. В норме краска начинает выделяться из мочеточников уже через 3–5 минут, тогда как при нарушении функции одной из почек выделение запаздывает.

6.10.Пункционная биопсия почек

Пункционная биопсия почек с последующим гистоморфологическим исследованием пунктата с помощью оптической и электронной микроскопии получила в последние годы широкое распространение в нефрологических клиниках в связи с уникальной информативностью, превышающей все остальные методы исследования. Метод пункционной биопсии почек позволяет не только уточнить клинический диагноз, но и установить морфологическую основу заболевания, что особенно важно в диагностике

различных гистоморфологических типов гломерулонефрита. По сути только метод пункционной биопсии почек позволяет назначить этим больным адекватное лечение, включая глюкокортикостероидную терапию, эффективность которой прежде всего определяется морфологическим типом гломерулонефрита. Кроме того, пункционная биопсия почек нередко является единственным достоверным и объективным методом, верифицирующим наличие диффузных заболеваний соединительной ткани (коллагенозов), системных васкулитов, интерстициального нефрита и др.

В настоящее время пункционная биопсия почек проводится по строгим показаниям:

1.для диагностики гистоморфологического типа гломерулонефрита и подтверждения диагноза интерстициального нефрита;

2.для верификации диффузных заболеваний соединительной ткани, протекающих с поражением почек;

3.для уточнения характера поражения почек при системных васкулитах, сахарном диабете и других заболеваниях;

4.в сложных случаях дифференциальной диагностики хронического гломерулонефрита и пиелонефрита;

5.при необходимости уточнения природы

нефротического синдрома, протеинурии, гематурии и (особенно часто) артериальной гипертензии;

6.с целью объективного подтверждения синдрома отторжения у больных с пересаженной почкой.

Противопоказаниями к проведению пункционной биопсии почек являются:

1.единственная почка;

2.геморрагические диатезы;

3.поликистоз почек;

4.гнойное воспаление почки и околопочечной клетчатки (гнойный пиелонефрит, паранефрит);

5.опухоли почки;

6.туберкулез почки;

7.отказ больного от проведения исследования.

Относительно противопоказано проведение пункционной биопсии при тяжелой рефрактерной к лечению артериальной гипертензии с уровнем АД выше 210/110 мм рт. ст., а также при выраженной почечной недостаточности и застойной недостаточности кровообращения.

Чрескожная пункционная биопсия почки осуществляется в положении пациента на животе. Всю процедуру лучше осуществлять под контролем ультразвукового исследования, позволяющего определить положение почки и локализацию пункционной иглы.

После обработки кожи антисептиком и местной анестезии подкожной клетчатки скальпелем делается небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5 мм, через который в почку вводят специальную биопсийную иглу, которой берут пунктат почечной ткани. При правильном проведении

пункционной биопсии в пунктате содержится 15–20 почечных клубочков. Из пунктата почечной ткани готовят соответствующие микропрепараты для гистоморфологического исследования.

Среди осложнений пункционной биопсии почек чаще других отмечают гематурию, образование околопочечной гематомы, коллапс, инфицирование, пневмоторакс и другие.

6.11.1.Общий клинический анализ крови

Оценка изменений периферической крови у больных с патологией почек и мочевыводящих путей помогают составить представление об активности основного патологического процесса, тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии. В некоторых случаях, например при остром, особенно гнойном пиелонефрите, эти изменения важны для постановки окончательного диагноза. Увеличение СОЭ является важным показателем активности воспалительного процесса и встречается практически при

всех первичных и вторичных поражениях почек, хотя механизм повышения СОЭ в каждом конкретном случае различен. Особенно значительное повышение этого показателя (до 60–80 мм/ч)

встречается при вторичных поражениях почек у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани (коллагенозами), миеломной болезнью, а также при нефротическом синдроме и амилоидозе почек.

Умеренный лейкоцитоз также характерен для многих острых и обострений хронических заболеваний почек:

пиелонефрита, гломерулонефрита, подострого (экстракапиллярного) нефрита, вторичного

поражения почек у больных с ревматизмом, ревматоидным артритом, узелковым периартериитом, геморрагическим капилляротоксикозом и т. д.

Запомните

При наличии соответствующей клиники (лихорадка, особенно гектического типа, болевой синдром и т. п.) выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, нейтрофилезом, относительной лимфоцитопенией делает весьма вероятным диагноз гнойного воспалительного заболевания почек или мочевыводящих путей, в первую очередь — острого гнойного пиелонефрита или паранефрита.

Нередко при острой или хронической почечной недостаточности, протекающей с выраженной интоксикацией,

также может наблюдаться сдвиг формулы крови влево, иногда по типу лейкемоидной реакции, что часто сопровождается умеренным лейкоцитозом.

Наконец, следует помнить, что лейкоцитоз часто встречается на фоне более или менее длительного лечения глюкокортикостероидами.

Лейкопения весьма характерна для больных системной красной волчанкой и вторичным поражением почек (люпус-нефритом).

Значительное снижение содержания эритроцитов и гемоглобина свойственно, главным образом, выраженной острой

и хронической почечной недостаточности, а также подострому (экстракапиллярному) нефриту.

Анемия нормохромного или гипохромного типа является важнейшим, хотя и неспецифическим признаком тяжелого течения заболеваний почек, сопровождающихся острой или хронической почечной недостаточностью, выраженной интоксикацией и угнетением кроветворения.

Следует, однако, помнить, что умеренное снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов в периферической крови встречается при многих заболеваниях почек еще задолго до развития почечной недостаточности, что объясняется,

вероятно, ранним нарушением функции почек, участвующих в стимуляции кроветворения (эритропоэтический

фактор). Кроме того, снижение концентрации гемоглобина при некоторых заболеваниях может быть относительным, обусловленным развитием отечного синдрома и

гиперволемии, что наблюдается, например, при остром гломерулонефрите.

6.11.2.Биохимический анализ крови

Грамотная оценка основных биохимических показателей при заболеваниях почек важна не только для постановки правильного и точного диагноза, но и для суждения об активности патологического процесса и степени нарушений жизненно важных функций почек и других органов, закономерно вовлекающихся в патологический процесс при этих заболеваниях.

Азотовыделительная функция почек

Важнейшей функцией почек является, как известно, азотовыделительная функция, в результате которой из

преходящим: при устранении действия этих факторов уровень мочевины возвращается к норме.

Наиболее точным показателем азотовыделительной функции почек является содержание креатинина в сыворотке крови. Оно практически не зависит от действия экстраренальных факторов, за исключением редких случаев незначительного повышения креатинина при выраженной деструкции мышечной ткани, массивном некрозе мышц, мышечной дистрофии.

У больных с острой или хронической почечной недостаточностью уровень креатинина значительно возрастает, что сопровождается уменьшением экскреции креатинина с мочой. Поскольку креатинин выделяется почками почти исключительно путем фильтрации, его содержание в крови характеризует степень нарушения этого процесса и уменьшения массы действующих нефронов.

В комплексной лабораторной диагностике нарушений азотовыделительной функции почек следует

учитывать также содержание в сыворотке крови других компонентов остаточного азота: мочевой кислоты и индикана. Уровень индикана повышается лишь в поздней (терминальной) стадии хронической почечной недостаточности. Гиперурикемия (повышение содержания мочевой кислоты) характерно не только для острой или хронической почечной недостаточности, но и для таких заболеваний как подагра, мочевой диатез, лейкозы, сепсис и других.

Неспецифические маркеры воспаления

Важнейшими биохимическими показателями, характеризующими активность воспалительного процесса в почках, являются неспецифические маркеры воспаления. К наиболее распространенным из них относятся: