6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Рис. 6.46. Ультразвуковое исследование почек: а — в положении лежа на спине, б

— в положении на боку, в — в положении на животе

Нормальная почка при продольном сканировании визуализируется как эхонегативное образование с четкими контурами овальной формы, несколько уплощенная в передне-заднем направлении (рис. 6.47). Размеры почки не превышают 12 х 6 х 5 см. Соотношение длины, ширины и толщины почки в норме составляет 2,0 : 1,0 : 0,8.

Рис. 6.47. Нормальная ультразвуковая картина почки

Периферическая зона почки шириной до 1,5–1,6 см гипоэхогенна. Она соответствует паренхиме органа, состоящей из коркового и мозгового вещества почки. Центральная зона почки лоцируется как скопление эхоструктур с неравномерным отражением. Она образована чашечно-лоханочной системой, сосудами и соединительной тканью.

При разнообразных заболеваниях почек изменяются их положение, контуры и размеры, состояние паренхимы (толщина и степень эхогенности), строение чашечно-лоханочной системы, выявляются очаговые изменения паренхимы (кисты, опухоли), а также дополнительные эхогенные структуры в чашечнолоханочной системе (например конкременты).

Одним из важнейших признаков патологии является изменение размеров почек. В табл. 6.3. перечислены основные заболевания и

синдромы, ведущие к увеличению или уменьшению объема почек. Из таблицы видно, что изменение объема почек может быть симметричным и асимметричным. Оценка этого признака очень важна для дифференциальной диагностики различных диффузных заболеваний почек.

Таблица 6.3

Основные причины изменения объема почек (по С.В. Капустину и С.И. Пиманову в модификации)

Наиболее ранним признаком увеличения объема почки является изменение соотношения ширины и толщины

органа. Если в норме это соотношение меньше или равно 0,8, то при соответствующей диффузной патологии оно увеличивается до 1,0 (симптом «1»).

Следует помнить, что диффузные заболевания почек, как правило, сопровождаются повышением

эхогенности паренхимы. Отек клетчатки центральной зоны (например при остром пиелонефрите) приводит к снижению ее эхогенности.

Эти и другие ультразвуковые признаки поражения почек встречаются при разнообразных заболеваниях.

Приведем краткое описание ультразвуковой картины лишь наиболее часто встречающихся из них.

Нефроптоз — опущение почки, чаще правой, обусловленное конституциональными особенностями организма.

Эта патология чаще встречается у женщин и может приводить к изменению положения почечной вены, перегибу мочеточника, что сопровождается венозным застоем, нарушением пассажа мочи и предрасполагает к развитию хронического пиелонефрита и мочекаменной болезни. Ультразвуковыми признаками нефроптоза являются:

1.Опущение почки, выявляемое в вертикальном положении пациента (рис. 6.48): а) при I степени нефроптоза УЗ-датчик, установленный поперечно на уровне подреберья, лоцирует ворота почки; б) при II степени опущения вся почка находится ниже уровня датчика; в) при III степени почка смещена в таз.

2.Увеличение подвижности почки при изменении положения пациента (больше высоты тела поясничного позвонка).

Рис. 6.48. Положение почки при различных степенях нефроптоза

Камни в почках (нефролитиаз). УЗ-исследование позволяет выявить как рентгенопозитивные (оксалатные и фосфатные), так и рентгенонегативные (уратные, белковые, цистиновые и ксантиновые) камни. Они выглядят как одиночные или множественные образования, значительно повышенной эхогенности, расположенные в чашечнолоханочной системе почки. Часто за камнем определяется акустическая тень (рис. 6.49 и 6.50).

Рис. 6.49. Нефролитиаз.

Камни в лоханке почки выглядят как гиперэхогенные образования, за которыми отчетливо видна акустическая тень

Рис. 6.50. Нефролитиаз. Коралловидный камень в почке, за которым прослеживается акустическая тень. Лоханка почки расширена

Минимальные размеры камней, которые могут быть обнаружены при ультразвуковом исследовании, зависят не только от разрешающей способности аппаратуры, но и от химического состава конкрементов. Дляуратных и фосфатных камней, отличающихся особенно высокой эхогенностью, эти размеры составляют 3–4 мм,

для оксалатных — около 6 мм. Более мелкие камни могут не выявляться при ультразвуковом исследовании.

Нередко вокруг камня, находящегося в чашечнолоханочной системе, определяется кольцевидный участок гипоэхогенности, обусловленный воспалительным отеком.

Камни в мочеточниках (уретеролитиаз).Перемещение камня из почки в мочеточник приводит к полному или частичному нарушению оттока мочи, что, как правило, сопровождается приступом почечной колики. При этом ультразвуковое исследование позволяет выявить почти обязательный признак уретеролитиаза — расширение мочеточника выше места нахождения камня, а также

расширение чашечно-лоханочной системы почки, особенно если камень расположен в верхней трети мочеточника.

В относительно редких случаях этот признак может быть минимально выраженным, что обычно связано с наличием в

мочеточнике так называемого «вентильного» камня, который лишь частично нарушает отток мочи. В этих случаях целесообразно повторное ультразвуковое исследование в условиях стимуляции диуреза (например после приема 40 мг фуросемида и водной нагрузки около 400–500 мл жидкости). Такое существенное повышение диуреза обычно приводит к заметному расширению мочеточника, хотя может сопровождаться усилением болей в пояснице и фланках живота.

Важно помнить, что современное ультразвуковое исследование позоляет выявить не только конкременты, но и так называемые солевые конгломераты («соли»). Они выглядят как

удлиненные тонкие гиперэхогенные структуры, находящиеся в

полости мочеточника. При этом отток мочи, как правило, не нарушен и «соли» через 2–3 ч достигают мочевого пузыря. Гидронефроз — это расширение чашечно-лоханочной системы, возникающее при появлении препятствия для оттока мочи на любом уровне мочевыводящих путей. Наиболее частыми причинами гидронефрозаявляются:

1.камень в мочеточнике, лоханке или лоханочномочеточниковом сегменте;

2.кровяной сгусток в мочеточнике или лоханке;

3.стриктура мочеточника;

4.сдавление мочеточника извне;

5.перегибы мочеточника (например при выраженном нефроптозе);

6.хроническая задержка мочи (например при аденоме или раке предстательной железы) и другие причины.

Различают 3 стадии гидронефроза (А. Я. Пытель, Ю. А. Пытель): I стадия – отмечается расширение только лоханки, чашечки не расширены, паренхима почки нормальной толщины.

II стадия — расширены лоханка и чашечки. Обнаруживается округление последних, а также атрофия мозгового слоя.

III стадия — резкое расширение лоханки и чашечек, а также выраженная атрофия паренхимы (рис. 6.51).

Рис. 6.51. Гидронефроз.

Отмечается увеличение размеров почки, истончение паренхимы, расширение чашечно-лоханочной системы

Острый пиелонефрит сопровождается, как правило, повышением эхогенности паренхимыи снижением эхогенности центральной зоны почки.

Если острый пиелонефрит обусловлен обструкцией мочеточника и нарушением пассажа мочи, при ультразвуковом исследовании можно обнаружить расширение мочеточника и чашечнолоханочной системы. Иногда в этих случаях у нижнего полюса почки удается заметить тонкую полоскувыпота в паранефральной клетчатке. Этот выпот является важным дополнительным признаком окклюзии мочевыводящих путей.

При развитии карбункула или абсцесса почкив почечной паренхиме появляется очаг повышенной эхогенности. При его гнойном расплавлении в центре этого очага появляется гипоэхогенный неоднородный фокус.

Хронический пиелонефрит характеризуется прогрессирующим инфекционно-воспалительным процессом, затрагивающим преимущественно чашечно-лоханочную систему и

тубулоинтерстициальную зону. Со временем наступает склерозирование паренхимы и сморщивание почки. В начальных стадиях заболевания при

ультразвуковом исследовании можно обнаружить признаки воспаления преимущественно чашечно-лоханочной системы: утолщение стенок лоханки и чашечек (больше 1,5 мм), появление их слоистой структуры, изменение формы (деформацию) чашечек.

При прогрессировании патологического процесса в паренхиме возникают грубые пиелонефритические рубцы, повышается эхогенность паренхимы. Последняя приобретает своеобразный пестрый вид и неровные контуры (рис. 6.52).

Рис. 6.52. Хронический пиелонефрит.

Заметен неровный внешний контур почки, расширение чашечнолоханочной системы

В далеко зашедшей стадии заболевания происходит полное склерозирование паренхимы, уменьшение размеров (сморщивание) почки. В этих случаях почка часто плохо дифференцируется на фоне окружающих тканей.

Важным признаком хронического пиелонефрита является асимметрия поражения почек, которая проявляется на