6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Рис. 6.40. Ретроградная уретеропиелография при внутреннем эндометриозе. Определяется локальное сужение в нижней трети левого мочеточника

В последние годы в клинике этот метод используется редко, главным образом в тех случаях, когда в результате снижения функции почек экскреторная или инфузионная

урография не дают достаточно четкого изображения чашечнолоханочной системы и мочеточников, а также при обтурации мочеточника сгустками слизи, крови или камнем.

Противопоказаниями к проведению ретроградной пиелографии являются:

1.высокая лихорадка;

2.приступы почечной колики;

3.острое воспаление мочевыводящих путей;

4.макрогематурия;

5.выраженная почечная недостаточность с признаками нарушения азотовыделительной функции почек;

6.выраженная недостаточность кровообращения.

Важно помнить, что даже при выполнении всех условий, связанных с соблюдением стерильности, врач и пациент не застрахованы от тяжелых осложнений в виде острой

инфекции мочевых путей, в связи с чем многие исследователи отказываются от применения этого метода. Оценивая диагностические возможности рентгенологического

метода исследования у больных с заболеваниями почек, следует отметить, что при некоторых заболеваниях почек иногда обнаруживаются признаки так называемой почечной остеодистрофии в виде поражения скелета и мягких тканей, развивающихся вследствие нарушений фосфорнокальциевого обмена (см. главу 1) и

проявляющихся остеопорозом, остеомаляцией, деформациями и патологическими переломами костей. Решающими в диагностике почечной остеодистрофии являются результаты рентгенологического исследования. В костной ткани при этом можно обнаружить симметричные участки просветления (зоны Лоозера) в местах максимальной механической нагрузки (в лонных и седалищных костях, шейке бедра, малом вертеле, ключице, ребрах, длинных трубчатых костях).

Эти изменения сочетаются с субпериостальными эрозиями, характерными для вторичного гиперпаратиреоза, лежащего в основе развития почечной остеодистрофии.

В специализированных урологических и нефрологических клиниках, помимо перечисленных методов рентгенологического исследования, используют также рентгеновскую компьютерную томографию,

почечную ангиографию, пневмоперитонеум, пневмопиелографию и др.

На рис. 6.41–6.43. приведены рентгеновские компьютерные томограммы почек в норме и при наличии кист в почках.

Рис. 6.41. Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости: нормальные размеры, положение и структура почек

Рис. 6.42. Рентгеновская компьютерная томография: киста правой почки

Рис. 6.43. Рентгеновская компьютерная томография: кисты почек

6.7.1.Радиоизотопная ренография

Радиоизотопная ренография — это достаточно простой и безопасный метод исследования функции почек. При необходимости он может быть с успехом использован у тяжелых больных и даже у детей и беременных,

поскольку лучевая нагрузка на пациента в 50–100 раз меньше, чем при экскреторной урографии, а длительность исследования не превышает 20 мин.

Для проведения радиоизотопной ренографии используют 131I- гиппуран, 80 % которого при внутривенном введении секретируется в проксимальных

отделах канальцев и 20 % выделяется путем фильтрации. Специальные датчики, регистрирующие уровень излучения, устанавливают над областью сердца, левой и правой почек (рис. 6.44, а). «Сердечный» датчик регистрирует кривую

концентрации 131I в крови, отражающую скорость очищения крови от радиоактивного вещества и характеризующую, таким образом, суммарную секреторную функцию обеих почек (рис. 6.44, б). По этой кривой определяют время полувыведения

Датчики, устанавливаемые над областью почек, регистрируют кривые концентрации 131I раздельно над правой и левой почками (ренограммы) (рис. 6.44, в). Каждая ренограмма состоит из нескольких отрезков (сегментов):

1.Сосудистый сегмент ренограммы, отражающий поступление изотопа в почечную артерию и кровенаполнение почки, представлен быстрым подъемом кривой радиоактивности (рис. 6.44, в, — «1»),

продолжительность которого в норме не превышает 20–60 с.

2.Секреторный сегмент ренограммы (рис. 6.44, в — «2»), отражает процесс накопления131I-гиппурана в канальцевом аппарате и его секрецию в проксимальных отделах канальцев почки. Максимум кривой ренограммы (max) соответствует моменту равновесия между процессами накопления 131I- гиппурана и его секрецией. В норме продолжительность секреторного сегмента составляет 3–5 мин.

3.Экскреторный сегмент ренограммы (рис. 6.44, в — «3») представляет собой вначале крутое, а затем более пологое снижение кривой, отражающее выведение изотопа из почки.

Анализ результатов радиоизотопной ренограммы включает:

1.Сравнение характера и формы кривой, зарегистрированной над областью левой и правой почек. В норме обе ренограммы почти симметричны и по форме соответствуют кривым, изображенным на рис. 6.44, в.

2.Определение времени полувыведения 131I-гиппурана

(T1/2), времени, за которое уровень радиоактивности снижается в 2 раза по отношению к максимальному его значению. Время

T1/2 включает сосудистый, секреторный и часть экскреторного сегмента и в норме не превышает 8–12 мин.

3.Определение продолжительности сосудистого сегмента (в

норме 20–60 с).

4.Определение продолжительности секреторного сегмента (в норме не больше 3–5 мин).

В клинической практике данные, полученные с помощью радиоизотопной ренограммы, дают возможность количественно оценить, главным образом, два признака патологического процесса в почках: 1) нарушение выделительной функции правой и/или левой почки и 2)

симметричность или асимметричность снижения выделительной функции обеих почек.

Последнее свойство радиоизотопных ренограмм дает возможность использовать их, наряду с другими методами исследования, для уточнения причин артериальной гипертензии. Так, у пациентов с преимущественно односторонним нарушением выделительной функции почек более вероятной причиной

артериальной гипертензии считают пиелонефрит, одностороннее сужение почечной артерии, врожденные аномалии развития почек и т.

п.Двустороннее симметричное изменение радиоизотопных ренограмм больше характерно для гипертонической болезни, гипертонического варианта хронического гломерулонефрита, диабетического гломерулосклероза и т. д. Характер изменений ренограмм следует учитывать при дифференциальной диагностике

пиелонефрита и гломерулонефрита: для первого характерна выраженная асимметрия выделительной функции, тогда как для гломерулонефрита — симметричность поражения почек

(рис. 6.45).

Наконец, количественные показатели радиоизотопной ренограммы могут быть использованы для

объективной оценкиэффективности лечения. Улучшение функции почек под влиянием адекватной терапии обычно сопровождается отчетливым уменьшением продолжительности периода полувыведения 131I-гиппурана (Т1/2).

Рис. 6.45. Характерные изменения радиоизотопных ренограмм при хроническом пиелонефрите (а) и хроническом гломерулонефрите

6.7.2.Сканирование почек

Сканирование почек позволяет получить важную информацию о накоплении в почках радиоактивного препарата, например неогидрина, меченного радиоактивной ртутью203Hg. Метод используется в основном для выявления нефункционирующих участков паренхимы у больных с опухолями, поликистозом, туберкулезом, аплазией почек и другими

заболеваниями. Основным противопоказанием к сканированию является выраженная почечная недостаточность и тяжелое состояние больного. В связи с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии в последние годы значение этого метода диагностики заметно снизилось.

6.8.Ультразвуковое исследование почек

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из наиболее распространенных, информативных и безопасных методов

обследования больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Важным достоинством метода является отсутствие противопоказаний к его применению и возможность проведения многократных исследований.

Метод УЗИ почек позволяет решать следующие диагностические задачи:

1.определять размеры и локализацию почек относительно общепринятых анатомических ориентиров;

2.определять положение, размеры и структуру почечной лоханки;

3.определять структуру почечной паренхимы;

4.обнаруживать конкременты, кисты, опухоли почек;

5.определять состояние мочеточников и мочевого пузыря.

УЗИ почек в большинстве случаев не требует специальной подготовки, за исключением мероприятий, направленных на уменьшение газообразования в кишечнике и освобождения его от каловых масс. Исследование целесообразно производить после

водной нагрузки, при неопорожненном мочевом пузыре: так лучше визуализируются чашечно-лоханочная система и мочеточники. Ультразвуковое исследование каждой почки рекомендуется производить с трех позиций: в положении больного лежа на спине, на боку с заведенной за голову рукой и на животе

(рис. 6.46).