6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Никтурия — это равенство или даже преобладание ночного диуреза над дневным. Никтурия также является важным показателем снижения концентрационной функции почек, хотя может быть обусловлена и другими патологическими состояниями (сердечная недостаточность, несахарный диабет и т. п.).

Запомните

Гипостенурия, изостенурия, полиурия и никтурия являются частым следствием почечной недостаточности, хотя каждый из этих

лабораторных признаков может отражать и другие патологические процессы (хронический пиелонефрит без почечной недостаточности, застойная сердечная недостаточность, несахарный диабет и т. п.).

Таким образом, проба по Зимницкому является наиболее простым и необременительным для больного, но все же ориентировочным способом оценки функционального состояния почек.

Для выявления нарушения функции почек применяются также проба на разведение и проба на концентрацию (проба с сухоедением), описанные ниже.

6.4.2.Проба на разведение мочи

Проба на разведение мочи — это нагрузочная функциональная проба, которая позволяет оценить способность почек максимально разводить мочу в условиях водной нагрузки и гипергидратации.

Пациенту утром натощак предлагают выпить в течение 15–30 мин 1,5 л жидкости (теплая вода, «жидкий» чай без сахара). На протяжении последующих 4 ч каждые 30 мин собирают мочу отдельными порциями и измеряют объем и относительную плотность мочи.

Здоровый человек за это время выделяет не менее 1 л мочи, причем максимальное выделение приходится на первые 2 ч

исследования. Относительная плотность мочи при этом снижается до 1,001–1,005.

При снижении способности почек к разведению мочи значения относительной плотности не достигают этих показателей

(обычно 1,004–1,009). При полном выпадении функции разведения относительная плотность находится на уровне 1,010– 1,012, т. е. соответствует осмотической концентрации плазмы (изостенурия).

Проба противопоказана:

1.при сердечной недостаточности;

2.при олигурической стадии почечной недостаточности;

3.при отеках различного происхождения;

4.при высокой артериальной гипертензии;

5.при ИБС со стенокардией III–IV функционального класса;

6.при остром гломерулонефрите и др.

6.4.3.Проба на концентрирование мочи

Проба на концентрирование мочи (проба с сухоедением) позволяет выявить раннее снижение

концентрационной способности почек в условиях искусственной дегидратации организма.

При выполнении этой пробы пациенту в течение суток запрещается пить и употреблять жидкую пищу. Обязательным условием выполнения этой пробы является назначение на время исследования диеты с высоким содержанием белка.

Мочу собирают так же, как при выполнении пробы по Зимницкому. В каждой порции определяют относительную плотность и количество мочи. При сохраненной концентрационной функции почек суточное количество мочи уменьшается до 500–600 мл, а относительная плотность возрастает до 1,028–1,034 и выше.

При умеренном снижении концентрационной способности почек относительная плотность мочи не бывает выше 1,028, и ее значения колеблются в пределах 1,020–1,024 (гипостенурия). Еще более низкие значения относительной плотности (ниже 1,020) при сужении амплитуды ее колебаний свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек.

Значения относительной плотности мочи в пределах 1,010–1,012 (изостенурия), соответствующие осмотической концентрации плазмы, указывают на полное выпадение концентрационной функции почек.

Проба противопоказана при гиперазотемии, поскольку может привести к увеличению в крови продуктов азотистого обмена, а также при наличии отеков любого происхождения.

6.4.4.Методы определения осмотической концентрации мочи

Более точное представление о функциональном состоянии почек можно получить при прямом определении осмотического давления плазмы и мочи. Как известно, осмотическое давление раствора зависит от количества растворенных в нем частиц. За единицу осмотической концентрации растворов принимают 1 осмоль, который соответствует 6,06 ґ

1023растворенных частиц (1 моль недиссоциирующего вещества). Если осмотическую концентрацию относят к объему раствора, ее называют осмолярностью (осмоль/л), а если к массе растворителя — осмоляльностью (осмоль/кг).

Осмотическое давление плазмы, мочи и других биологических жидкостей можно определить методом осмометрии, который основан на измерении точки замерзания мочи и плазмы крови. Последние зависят, как известно, от

концентрации растворенных в них осмотически активных веществ.

Для характеристики концентрационной функции почек определяют несколько показателей, наиболее информативным из которых является концентрационный индекс.Концентрационный индекс (индекс

осмотического концентрирования, осмолярный индекс) рассчитывается как отношение показателей осмолярности мочи и плазмы в условиях обычного питьевого режима (проба по Зимницкому).

При сохраненной концентрационной способности почек индекс равен 2,8 ± 0,1. Он показывает, во сколько раз осмолярность мочи выше осмотического давления плазмы. Снижение индекса ниже 2,7 свидетельствует о недостаточной

концентрационной способности почек (гипостенурия). Значения осмотического индекса, близкие к 1,0, отражают равенство осмотического давления плазмы крови и мочи (изостенурия) и указывают на полную утрату почками способности концентрировать мочу. Притяжелой

почечной недостаточностиконцентрация осмотически активных веществ в моче становится ниже, чем в плазме, и концентрационный индекс может быть меньше 1,0.

В условиях проведения проб с сухоедением и водной нагрузкой по показателям осмолярности мочи и плазмы крови можно раздельно определять способность почек к концентрированию и разведению мочи.

6.5.Методы определения парциальных функций почек

Важное диагностическое значение при многих заболеваниях почек имеет раздельная количественная оценка уровня фильтрации в клубочках, реабсорбции и

секреции в канальцах, а также величины почечного плазмотока и кровотока.

Современные методы определения парциальных функций почек основаны на вычислении так называемого клиренса, или коэффициента очищения. Клиренс — это объем плазмы крови в мл, который при прохождении через почки полностью освобождается (очищается) от какого-либо эндогенного или экзогенного вещества за 1 минуту.

Клиренс любого вещества, выделяемого с мочой, рассчитывают по формуле:

C = U / P x V (мл/мин),

где С — клиренс; U — концентрация исследуемого вещества в моче; Р — концентрация исследуемого вещества в плазме крови; V — количество мочи, выделенной за 1 мин (минутный диурез).

6.5.1.Скорость клубочковой фильтрации

Уровень клубочковой фильтрации наиболее точно отражает клиренс инулина. Однако

необходимость длительного капельного внутривенного введения этого препарата, катетеризации мочевого пузыря, нередко возникающие при этом аллергические реакции существенно ограничивают возможности

использования этого метода в широкой клинической практике.

В клинике скорость клубочковой фильтрации чаще определяют по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-

Тареева), который выводится из организма только

путем клубочковой фильтрации; креатинин практически не секретируется и не реабсорбируется в канальцах.

Для определения скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину необходимо знать его концентрацию в плазме, в моче и минутный диурез. Концентрацию креатинина в плазме определяют утром натощак. Мочу для исследования чаще всего собирают в виде двух часовых порций. Важным условием получения адекватных результатов является поддержание достаточного диуреза (не менее 1500 мл в сутки), а также исключение большой физической нагрузки.

Пациенту утром, сразу после сна, предлагают выпить около 300– 400 мл жидкости (не следует при этом употреблять чай или кофе), а через 10–15 мин — помочиться в унитаз. Заметив точное время окончания мочеиспускания, пациент ложится в постель и ровно через 60 и через 120 мин опорожняет мочевой пузырь в отдельную посуду (1-я и 2-я часовые порции мочи). В промежутках между мочеиспусканиями из вены берут 6–8 мл крови для определения креатинина плазмы.

Креатинин в плазме и моче определяют колориметрическим методом по цветной реакции с пикриновой кислотой (см. главу 1). Скорость клубочковой фильтрации определяют по первой и второй порции мочи, используя формулу, приведенную выше.

У здорового человека клиренс эндогенного креатинина колеблется от 80 до 180 мл/мин, в среднем составляя 125 мл/мин.

Как было показано в разделе 6.1, уровень клубочковой фильтрации зависит от нескольких факторов: от величины гидростатического давления крови в клубочковых

капиллярах, от онкотического давления плазмы, от величины внутрипочечного давления, проницаемости клубочкового

фильтра, а также от действия ряда внепочечных факторов. Наиболее частыми причинами снижения скорости клубочковой фильтрации являются:

1.Заболевания, сопровождающиеся преимущественным поражением клубочков почек (острый и хронический гломерулонефрит, волчаночный нефрит, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек,

нефротический синдром и др.). В этих случаях происходит поражение базальной мембраны клубочковых капилляров и спазм приносящей артериолы, что ведет к снижению гидростатического давления в клубочковых капиллярах.

2.Острая и хроническая почечная недостаточность, преимущественно за счет уменьшения числа функционирующих нефронов.

3.Заболевания и синдромы, сопровождающиеся

уменьшением почечного кровотока (острая кровопотеря, шок, коллапс, острая и хроническая сердечная недостаточность, дегидратация и уменьшение объема

циркулирующей крови, ограничение употребления жидкости и натрия и др.).

4. Заболевания, протекающие с повышением давления в мочевых путях, что приводит к возрастанию давления в капсуле БоуменаШумлянского (мочекаменная болезнь и др.).

Важное дифференциально-диагностическое значение имеет одновременное исследование скорости клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек (проба по Зимницкому, с сухоедением, метод осмометрии и другие).

Так, при хронических заболеваниях, протекающих с преимущественным поражением клубочков почек(гломерулонефрит, волчаночный нефрит,

диабетические гломерулосклероз, амилоидоз почек и др.), умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации наблюдается задолго до уменьшения концентрационной способности почек. Наоборот,

при тубулоинтерстициальных заболеваниях и синдромах (хронический пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит и др.)

снижение концентрационной способности почек опережает нарушение процесса фильтрации.

Одной из важных причин увеличения скорости клубочковой фильтрацииявляется повышение тонуса

выносящей клубочковой артериолы, возникающее под влиянием активации симпатикоадреналовой системы, и увеличения концентрации в крови ренина,

ангиотензина, адреналина и норадреналина, что приводит к росту гидростатического давления в клубочковых капиллярах (синдром психоэмоционального напряжения, нейроциркуляторная дистония, начальные стадии гипертонической болезни, значительная

физическая активность, белковая диета, злоупотребление кофе, крепким чаем и т. п.).

6.5.2.Определение канальцевой реабсорбции

Показатель канальцевой реабсорбции рассчитывают по следующей формуле:

R = (F - V) / F x 100%,

где R — канальцевая реабсорбция; F — клубочковая фильтрация; V — минутный диурез.

В норме при обычном водном режиме канальцевая реабсорбция составляет 98–99%. Ее снижение может происходить практически при любых заболеваниях почек. Однако если при тубулоинтерстициальных заболеваниях(пиелонефрит, гидро нефроз, поликистоз почек и др.) это наблюдается на ранних

стадиях, то при заболеваниях с преимущественным поражением клубочков (гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз и др.) канальцевая реабсорбция уменьшается позже, чем клубочковая фильтрация. Это служит одним из

лабораторных дифференциально-диагностических признаков этих групп заболеваний почек.

6.5.3.Секреторная функция почек

Для исследования секреторной функции почек достаточно определить клиренс вводимого экзогенно фенолового красного (фенолрота), 94% которого выводится из организма путем секреции.

Методика выполнения пробы с феноловым красным напоминает таковую при определении клубочковой фильтрации. Утром натощак пациенту предлагают выпить 400 мл воды и через 15– 20 мин помочиться в унитаз. После этого внутримышечно больному вводят 1 мл 6% раствора фенолрота и

в отдельную посуду собирают две часовые порции мочи. В каждой из них колориметрически определяют концентрацию красителя по цветной реакции натрия бикарбоната.

При сохраненной секреторной функции канальцевого эпителия за первый час с мочой выводится 40–60%, а за второй еще 20– 25% фенолрота (суммарно 60–85%). При снижении секреторной функции почечных канальцев выведение краски

замедляется, и максимум выведения приходится не на первую, а на вторую порцию мочи.

Для исследования секреторной функции почек используют и другие вещества, которые активно секретируются канальцевым эпителием (диодраст, парааминогиппурат и др.).

6.5.4.Эффективный почечный плазмоток и кровоток

Оценка эффективного почечного плазмотока основана на определении клиренса веществ, которые не только фильтруются в клубочках, но и секретируются

почечными канальцами (парааминогиппуровая кислота, рентгеноконтрастное вещество диодраст и др.). По величине клиренса этих веществ можно рассчитать количество плазмы, протекающей через клубочки и канальцы почки за единицу времени (1 мин), т. е.эффективный почечный плазмоток.

В норме он составляет 550–680 мл/мин.

Зная эффективный почечный плазмоток и показатель гематокрита, можно вычислитьпочечный кровоток, который у здоровых людей равен 1000– 1300 мл/мин. Определение этих показателей в динамике важно для объективной оценки эффективности лечения больных с различными заболеваниями почек.

6.6.Рентгеновские методы исследования

Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей включает обзорную рентгенографию, экскреторную урографию (внутривенную пиелографию), ретроградную урографию, компьютерную томографию. Каждый из этих методов решает свой, подчас достаточно ограниченный, круг

диагностических задач, имеет свои показания и противопоказания. Следует помнить, что адекватная оценка результатов рентгенологического исследования возможна только при хорошем