6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Трипельфосфаты чаще представлены в щелочном осадке мочи в виде бесцветных призм с кососпускающимися плоскостями в форме «гробовых крышек» (рис. 6.30).

В неорганизованных осадках мочи могут встречаться и другие кристаллические образования: гиппуровая кислота, лейцин, тирозин, цистин, холестерин и т. д. Следует помнить, что наличие в осадке этих кристаллов обусловлено не столько концентрацией в моче соответствующих солей, сколько физикохимическими свойствами самой мочи, ее реакцией,

наличием защитных коллоидов и т. п. Моча может быть богата солями и бедна кристаллами, и наоборот (Г. Маждраков). Поэтому диагностическое значение выявления тех или иных неорганизованных осадков в целом невелико. Тем не менее полезно помнить о некоторых факторах, которые могут приводить к появлению в моче тех или иных кристаллических образований (см. табл. 6.2).

Слизь и бактерии

При патологии микроскопия нативных препаратов мочевого осадка иногда позволяет выявить также слизь

ибактерии. Слизьотсутствует в нормальной моче. Чаще всего она появляется при заболеваниях мочевыводящих путей (циститах, уретритах, мочекаменной болезни, простатитах). Бактерии в количестве больше 100 000 б.к. в 1 мл мочи встречаются при воспалительных заболеваниях почек

имочевыводящих путей.

Количественные методы оценки выраженности лейкоцитурии, эритроцитурии, цилиндрурии и бактериурии, имеющие важное диагностическое значение при заболеваниях почек, описаны ниже.

6.3.Методы количественной оценки числа лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в моче и степени бактериурии

В основе лабораторной диагностики мочевого синдрома при многих воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей лежит выявление

лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии. Однако при скрыто протекающих, латентных формах этих заболеваний, общий клинический анализ мочи нередко оказывается малоинформативным, поскольку экскреция этих

элементов мочевого осадка может существенно колебаться в течение суток. В тех случаях, когда исследование одной порции мочи, собранной за относительно короткий промежуток времени, не позволяет выявить достоверные лабораторные признаки воспалительного процесса в почках и

мочевыводящих путях, целесообразно использовать методы количественного подсчета числа лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров (например в суточной моче).

6.3.1.Проба Каковского-Аддиса

Для подсчета форменных элементов крови по методу КаковскогоАддиса мочу собирают в течение суток в отдельную емкость. Чтобы предупредить размножение микроорганизмов и,

соответственно, сдвиг рН в щелочную сторону, что приводит, как известно, к быстрому распаду форменных элементов, в мочу добавляют консервант (4–5 капель формальдегида или 1 г тимола, или 10,0 мл карболовой кислоты). Желательно хранить мочу в холодильнике.

Если нет возможности соблюдать эти условия, мочу собирают за 10 часов. Для этого вечером в 22 ч пациент опорожняет мочевой пузырь. Эту порцию мочи выливают. В течение последующих 10 часов больной не мочится, а затем в 8 ч утра одномоментно собирает всю мочу, которую посылают в лабораторию для исследования.

Собранную мочу перемешивают и измеряют ее объем (V). Затем рассчитывают количество мочи, полученное за 12 минут (1/5 часа). Расчет ведут по следующей формуле:

Q = V / t x 5 (мл),

где Q — объем мочи, выделенный за 12 минут (мл); V — объем мочи, собранный за время исследования (мл); t — время сбора мочи (24 или 10 ч); 5 — коэффициент перерасчета за 1/5 ч (12 минут).

Рассчитанное таким образом количество мочи центрифугируют и получают осадок (см. выше). Надосадочную жидкость удаляют, оставляя в пробирке 0,5 мл мочи (500 мкл) с осадком. Это количество мочи и осадок перемешивают и заполняют им счетную камеру (например камеру Горяева). После этого под микроскопом по методике, описанной выше, подсчитывают количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мкл осадка мочи.

Количество форменных элементов в 1 мкл мочи рассчитывают по формуле:

X = A / 0,9,

где Х — число форменных элементов в 1 мкл; А — число форменных элементов, подсчитанных во всей камере; 0,9 — объем камеры Горяева (в мкл).

Количество форменных элементов, выделенных за сутки, рассчитывают по следующей формуле:

B = X x 500 x 5 x 24, или

B = 60000 x X ,

где В — число форменных элементов, выделенных за сутки; Х — число форменных элементов в 1 мкл.

У здорового человека в течение суток с мочой выделяется до 2,0 x 106 лейкоцитов, до 1,0 x 106 эритроцитов и до 2,0 x 104 цилиндров.

6.3.2.Проба Нечипоренко

Метод основан на определении количества форменных элементов в 1 мл мочи.

Мочу для исследования берут в любое время суток (лучше утром). Для исследования достаточно 5–10 мл мочи, полученной в середине мочеиспускания. Больной мочится в унитаз, затем — в

специально подготовленную пробирку, после этого — снова в унитаз.

Мочу центрифугируют, отделяют верхний слой надосадочной жидкости, оставляя вместе с осадком 0,5 мл (500 мкл) мочи. Осадок перемешивают и заполняют им счетную камеру. Под микроскопом отдельно подсчитывают лейкоциты, эритроциты и цилиндры.

Вначале рассчитывают количество форменных элементов в 1 мкл осадка мочи по вышеприведенной формуле:

X = A / 0,9,

а затем — в 1 мл мочи:

N = X x 500 / V,

где N — число форменных элементов в 1 мл мочи; Х —

число форменных элементов в 1 мкл мочи (вместе с осадком); 500

— объем мочи (в мкл), оставленной в пробирке вместе с

осадком; V — количество мочи, взятой для центрифугирования (в мл).

В норме в 1 мл мочи содержится не более 2 x 103 лейкоцитов и 1 x 103 эритроцитов. Цилиндры по этой методике практически не обнаруживаются.

Метод подсчета форменных элементов в моче по А. З. Нечипоренко, отличающийся простотой, доступностью и

малой трудоемкостью, получил широкое распространение в клинической практике. Следует, однако, иметь в виду, что он дает менее точные результаты, чем метод Каковского-Аддиса, и не позволяет определить суточную экскрецию форменных элементов. Результаты количественного подсчета форменных элементов крови в моче, особенно метод Каковского-Аддиса, могут быть использованы не только для выявления скрытой лейкоцитурии и микрогематурии, но и для лабораторной

дифференциальной диагностики некоторых заболеваний почек и мочевыводящих путей. Если в осадке мочи преобладают лейкоциты, речь, как правило, может идти о пиелонефрите и других воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Преобладание эритроцитурии с определенной

вероятностью указывает на наличие гломерулонефрита или других заболеваний, сопровождающихся эритроцитурией (мочекаменная болезнь, туберкулез почек, инфаркт почек и т. п.).

6.3.3.Преднизолоновый тест

Иногда при латентном течении пиелонефрита лейкоцитурия не выявляется не только в общем анализе мочи, но и при выполнении количественных методов исследования мочи по Каковскому-Аддису и Нечипоренко.

В этих случаях, особенно когда клиническая картина заболевания не позволяет исключить патологический процесс в почках и мочевыводящих путях, для уточнения диагноза целесообразно проведение так называемых провокационных тестов, вызывающих активацию воспалительного процесса в почках. К числу таких методов относится преднизолоновый тест. Он основан на

активации воспалительного процесса в почках и, соответственно, увеличении лейкоцитурии при внутривенном

введении 30 мг преднизолона. Число лейкоцитов в осадке мочи до и после введения преднизолона определяют по методу Нечипоренко.

Утром больной опорожняет мочевой пузырь, мочу выливают. Через 1 ч собирают контрольную порцию мочи и внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида. После этого с интервалами в 1 ч больной трижды собирает мочу по

описанной методике. Последнюю порцию мочи для исследования по Нечипоренко берут через 24 ч после введения преднизолона.

В каждой порции мочи подсчитывают количество лейкоцитов в 1 мл мочи, а также определяют «активные» лейкоциты.

Если хотя бы в одной из 4-х порций мочи, взятых после введения преднизолона, обнаруживают двукратное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи по сравнению с контролем, а также «активные» лейкоциты, пробу считают

положительной. Положительный преднизолоновый тест указывает на наличие скрытого воспалительного процесса в почках или мочевыводящих путях (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит и др.)

Запомните

Методы количественного изучения элементов мочевого осадка используются:

1.для выявления скрытой лейкоцитурии, микрогематурии и цилиндрурии (в том числе при проведении провокационного теста с внутривенным введением преднизолона);

2.для уточнения характера мочевого синдрома –преобладания лейкоцитурии

(пиелонефрит и другие воспалительные заболевания мочевыводящих путей) или гематурии (гломерулонефриты, мочекаменная болезнь и другие заболевания, сопровождающиеся гематурией).

6.3.4.Трехстаканная проба

Эта проба была предложена для уточнения локализации источника гематурии и лейкоцитурии (почки

или мочевыводящие пути). Считают, что при поражении уретры патологический осадок (лейкоциты, эритроциты) появляются в первой порции мочи (рис. 6.31, а). Для поражения почек, чашечнолоханочной системы или мочеточников характерно появление патологического осадка во всех трех порциях мочи или в третьей и второй порциях (рис. 6.31, б). При локализации

патологического процесса в мочевом пузыре гематурия или лейкоцитурия обнаруживается, главным образом, в третьей порции мочи (рис. 6.31, в).

Хотя трехстаканная проба проста и не обременительна для больного, ее результаты имеют лишь относительное значение для дифференциальной диагностики ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии. Например, в некоторых случаях при поражении мочевого пузыря (постоянно кровоточащая опухоль и др.) гематурия может выявляться во всех трех порциях мочи, а при поражении

мочеиспускательного канала — не в первой, а в третьей порции (терминальная гематурия) и т. д.

Рис. 6.31. Ориентировочная оценка результатов трехстаканной пробы при поражении уретры (а), почек и мочеточников (б), мочевого пузыря (в)

6.3.5.Бактериологическое исследование мочи

В диагностике многих инфекционных воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей

(пиелонефрит, цистит, уретрит и др.) большое значение имеют различные методы бактериологического исследования мочи. Наиболее точное представление о степени бактериурии, виде возбудителя и его чувствительности к антибиотикам дает посев мочи на твердые питательные среды.

Мочу для бактериологического исследования необходимо собирать в стерильную посудупосле тщательного туалета наружных половых органов. Для исследования используют мочу, полученную в середине мочеиспускания (среднюю порцию).

Наиболее простым и доступным способом количественной оценки степени бактериурии является метод Гоулда. В стерильную чашку Петри с твердой питательной средой стандартной петлей вносят мочу (сектор А). Затем новой стерильной петлей проводят 4 полосы из сектора А в сектор I, из него в сектор II, а затем — в сектор III (рис. 6.32). Каждый раз берут новую простерилизованную петлю. Чашки Петри помещают на 18–24 ч в термостат при температуре 37°С. После этого оценивают результаты исследования, подсчитывая число колоний в различных секторах чашки Петри. Чем выше степень бактериурии, тем больше рост колоний в секторе I, II и даже в секторе III.

Рис. 6.32. Схема посева мочи на твердую питательную среду (метод Гоулда). После инкубации в секторе I появилось 7 колоний микроорганизмов, что соответствует концентрации микробных тел около 100 000 в 1 мл

Если в секторе 1 появляется рост от 5 до 10 колоний, это соответствует концентрации бактерий около 100 000 м. т. в 1 мл мочи. При росте от 20 до 30 колоний бактериурия

достигает 500 000 м.т. в 1 мл, а от 40 до 60 колоний – около 1 000 000 м.т. в 1 мл мочи. Если рост колоний наблюдается также в секторе 2 (10–20 колоний), количество бактерий достигает 5 000 000 м. т. в 1 мл мочи и т. д.

Далее, колонии, выросшие на плотной питательной среде, отсевают в пробирки с агаром, идентифицируют выделенную чистую культуру и определяют ее чувствительность к антибиотикам.

Существуют и другие, в том числе автоматизированные, методы количественного определения степени бактериурии.

Запомните

При истинной бактериурии, имеющей диагностическое значение при многих заболеваниях почек и мочевыводящих путей, в 1 мл мочи обнаруживают более 50 000 бактерий. Меньшее их количество (менее 50 000 в 1 мл мочи) расценивается как ложная бактериурия, которая нередко встречается даже у здоровых людей. При этом рост колоний отмечается только в секторе А.