6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Глюкозурия может выявляться как при повышенном, так и при нормальном уровне глюкозы в крови.

Существуют качественные и количественные способы выявления (определения) глюкозы в моче.

Проба Гайнеса основана на способности глюкозы при нагревании в щелочной среде восстанавливать гидрат окиси меди (синего цвета) в гидрат закиси меди (желтого цвета) и закись меди (красного цвета).

Для проведения реакции в пробирку наливают 4 мл реактива Гайнеса (смесь растворов сернокислой меди, едкого натра и глицерина), добавляют к нему 8–12 капель мочи и нагревают

верхнюю часть пробирки на пламени горелки до кипения (нижняя часть пробирки служит своеобразным контролем) (рис. 6.18). При наличии в моче глюкозы в верхней части пробирки появляется желтая или красная окраска жидкости, а в нижней части — осадок коричнево-зеленоватого цвета.

Рис. 6.18. Схема качественного определения глюкозы в моче (проба Гайнеса)

Определение глюкозы с помощью индикаторных полосок. Метод основан на окислении

глюкозы специфическим ферментом глюкозооксидазой с образованием перекиси водорода, которая в присутствии пероксидазы разлагается и окисляет специальный краситель. Бумажные полоски, пропитанные глюкозооксидазой, пероксидазой и красителем опускают в пробирку с мочой,

сразу вынимают и оставляют на 2 минуты на пластмассовой пластинке.

При наличии в моче глюкозы полоски окрашиваются в синий цвет, интенсивность которого соответствует концентрации глюкозы. Сравнивая окраску с прилагаемой к набору стандартной цветовой шкалой можно ориентировочно определить содержание глюкозы в моче. Поляриметрический метод, который до недавнего времени широко использовался в клинике для количественного определения глюкозы в моче, основан на свойстве глюкозы, находящейся в растворе, вращать плоскость поляризации света вправо. Угол вращения

плоскости поляризации пропорционален концентрации глюкозы в растворе. Для количественного определения концентрации глюкозы использовали поляриметр (рис. 6.19).

Рис. 6.19. Поляриметр для количественного определения глюкозы в моче.

Моча для исследования должна быть абсолютно прозрачной, не содержать белка и иметь кислую реакцию. Белок удаляют кипячением. После этого мочу подкисляют несколькими каплями уксусной кислоты, добавляют 1 мл 30% раствора ацетата свинца, являющегося хорошим адсорбентом, обеспечивающим обесцвечивание мочи. После этого мочу

фильтруют. Трубку поляриметра осторожно заполняют профильтрованной мочой так, чтобы не образовывались пузырьки

воздуха, накрывают шлифовальным стеклом, плотно завинчивают, насухо вытирают и помещают в поляриметр.

Определение производят спустя 2–3 минуты после заполнения трубки. При прохождении света через призму поляриметра образуется поляризованный луч, который, встречая на своем пути оптически активное вещество (раствор глюкозы) отклоняет плоскость поляризации на

определенный угол, что влияет на интенсивность света в окуляре. Поворотом анализатора на определенный угол можно вновь восстановить освещенность. При длине трубки 18,94 см угол отклонения в 10соответствует 1% глюкозы (или 10 г/л).

В настоящее время поляриметрический метод определения концентрации глюкозы в моче редко используется в клинической практике.

Глюкозооксидазный метод, принцип которого описан выше, дает более точные результаты определения концентрации глюкозы в моче. В результате реакции образуется окрашенное вещество, интенсивность окраски колориметрируют и по калибровочной кривой, построенной на основании определений стандартных растворов глюкозы, рассчитывают ее содержание в моче.

Кетоновые тела

Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и b-оксимасляная кислоты) являются промежуточными продуктами углеводного и жирового обмена. В норме, образуясь в небольшом количестве из ацетил-КоА, они почти полностью утилизируются в цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса). При сахарном диабете и голодании усиливается утилизация жиров с образованием большого количества ацетил-КоА, который

вследствие нарушений углеводного обмена не утилизируется и не

используется в цикле трикарбоновых кислот. В результате увеличивается содержание кетоновых тел, которые выделяются с мочой.

Кетоновые тела обладают выраженным токсическим действием на ЦНС. Поэтому определение кетоновых тел в моче имеет важное диагностическое значение.

Проба Ланге основана на свойстве натрия нитропруссида реагировать в щелочной среде с кетоновыми

телами с образованием комплексных соединений, окрашенных в красно-фиолетовый цвет.

В пробирку с 3–5 мл мочи добавляют 5–10 капель свежеприготовленного 10% раствора натрия

нитропруссида и 0,5 мл концентрированной уксусной кислоты и смешивают их. После этого осторожно по стенке пробирки наслаивают 2–3 мл 25% раствора аммиака. Если в течение 3 минут на границе двух жидкостей получается краснофиолетовое кольцо, пробу считают положительной (рис. 6.20).

Рис. 6.20. Схема качественного определения кетоновых тел в моче (проба Ланге). Красной стрелкой показано красно-фиолетовое кольцо, появляющееся на границе мочи и раствора аммиака

Проба Ротеры основана на том же принципе образования окрашенных соединений, что и проба Ланге.

В пробирке смешивают 200 мг сухого аммония сульфата, 5 капель мочи и 2 капли раствора натрия нитропруссида. На эту смесь

осторожно наслаивают 10–15 капель водного раствора аммиака. Фиолетово-красное кольцо на границе двух сред свидетельствует о наличии в моче кетоновых тел. Причем

интенсивность окраски кольца пропорциональна концентрации кетоновых тел в моче.

Вклинической практике получили распространение также различные модификации экспресс-анализа кетоновых тел в моче, например с помощью таблеток или полосок бумаги, содержащих все необходимые для реакции компоненты. На таблетку наносят 2 капли мочи и через определенное время,

указанное в инструкции, сравнивают интенсивность фиолетового окрашивания с цветной шкалой, соответствующей различной концентрации кетоновых тел в моче.

Внорме методами, описанными выше, кетоновые тела не обнаруживаются. Наиболее частыми причинами кетонурии являются:

1. диабетический кетоацидоз;

2. длительное голодание (так называемая кетонемическая гипогликемия); 3. неукротимая рвота;

4. несбалансированное безуглеводное питание (строгое ограничение углеводов при нормальном потреблении жиров); 5. состояния, связанные с повышенным метаболизмом (высокая лихорадка, тяжелый тиреотоксикоз и др.).

Билирубин в моче

У здорового человека методами, используемыми в клинике, билирубин в моче не обнаруживается. Появление билирубина в моче (билирубинурия) — всегда явление

патологическое. Оно связано с проникновением через почечный барьер связанного (прямого) билирубина (билирубин-

глюкуронида). Несвязанный (непрямой) билирубин не проходит через неповрежденный почечный фильтр, так как адсорбирован белком (альбумином).

Вклинической практике широко применяются качественные пробы на билирубин. Большинство из них основаны на его окислении йодом или азотной кислотой с образованием биливердина, окрашенного в зеленый цвет.

Йодная проба (проба Розина). В качестве окислителя используется раствор Люголя или 1%

спиртовой раствор йода. В пробирку с 3–4 мл мочи осторожно по стенке наслаивают 1–2 мл 1% спиртового раствора йода или раствора Люголя. При наличии билирубина в моче на границе между двумя жидкостями образуется зеленое кольцо. Билирубинурия выявляется при двух видах желтух (паренхиматозной и обтурационной), подробно описанных в главе

5.

Определение уробилиноидов в моче

Уробилиновые тела (уробилиноиды) являются промежуточными продуктами пигментного обмена. Они представлены, главным образом, уробилиногеном (мезобилиногеном) и стеркобилиногеном.

Внорме уробилиноиды в моче представлены

следами стеркобилиногена (около 4-6 мг/с) и не обнаруживаются обычными качественными пробами.

Проба с сульфатом меди (проба Богомолова) основана на взаимодействии уробилина с сульфатом меди, что приводит к образованию соединений, окрашенных в красноваторозовый цвет. К 10–15 мл мочи приливают 2–3 мл насыщенного раствора сульфата меди. При помутнении раствора в него добавляют несколько капель

концентрированной соляной кислоты, через 5 мин добавляют 2–3 мл хлороформа, закрывают пробирку и встряхивают ее. Если хлороформ окрашивается в розовый цвет, то концентрация уробилина в моче превышает норму.

Проба Флоренса — это наиболее чувствительная проба для выявления уробилиноидов. При взаимодействии уробилина и соляной кислоты образуется соединение, окрашенное в красновато-розовый цвет. К 10 мл мочи добавляют 3–4 капли концентрированной серной кислоты, смешивают, приливают 2–3 мл эфира и, плотно закрыв пробирку пробкой, осторожно смешивают, не взбалтывая. В другую пробирку наливают 2 мл концентрированной соляной кислоты. Пипеткой отсасывают из первой пробирки эфирную вытяжку и наслаивают ее на соляную кислоту. На границе двух жидкостей при наличии уробилина образуется розовое кольцо, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации уробилина.

Запомните

В норме описанными выше способами уробилин в моче не определяется, хотя иногда при проведении достаточно чувствительной пробы Флоренса на границе между двумя жидкостями можно заметить легкое розовое окрашивание.

Выделение уробилиноидов с мочой обнаруживают при следующих патологических заболеваниях и синдромах:

1.при паренхиматозной желтухе(преимущественно за счет мезобилиногена, не разрушающегося в печени);

2.при гемолитической желтухе(преимущественно за счет стеркобилиногена, в существенно большем количестве образующегося при усиленном распаде эритроцитов);

3.при заболеваниях кишечника, сопровождающихся усиленной реабсорбцией стеркобилиногена в кишечнике (энтероколиты, запоры, кишечная непроходимость).

6.2.4.Микроскопия осадка

Микроскопическое исследование осадка мочи включает подсчет форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов), цилиндров, эпителиальных клеток, а также выявление бактерий и солей.

Для исследования используют нативные препараты мочевого осадка. С этой целью в центрифужную пробирку помещают 10 мл мочи и центрифугируют в течение 10 мин при 1000–1500 об/мин. Затем быстро сливают надосадочную жидкость, оставшийся осадок тщательно размешивают, переносят небольшую капля осадка на предметное стекло и накрывают покровным. Надо стараться собрать осадок с минимальным количеством жидкости и такое его

количество, чтобы покровное стекло покрывало его полностью. Микроскопия нативного препарата производится сначала под малым (8x10), а затем под большим увеличением (10x40). Количественную оценку различных элементов осадка выражают их числом в поле зрения(при относительно равномерном их распределении в препарате) или числом в препарате (если они выявляются не в каждом поле зрения). Элементы мочевого осадка, видимые под микроскопом, делят на так называемый организованный осадок (форменные элементы крови, эпителиальные клетки и цилиндры) и неорганизованный (различные соли).

Организованный осадок

Лейкоциты

В нативном препарате нормальной мочи при микроскопии обнаруживают небольшое количество

лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов (0–3 в поле зрения у мужчин и 0–5 в поле зрения у женщин). Они имеют вид

небольших зернистых клеток правильной округлой формы, серого цвета. Лейкоциты часто лишены ядер (рис. 6.21).

В слабокислой моче лейкоциты хорошо контурируются, в них отчетливо видна зернистость цитоплазмы. В щелочной мочелейкоциты теряют свою зернистость, набухают, их контуры становятся не столь четкими.

Рис. 6.21. Клеточные элементы нормального осадка мочи

Запомните

Оценка результатов подсчета лейкоцитов в мочевом осадке обязательно должна проводиться с учетом рН мочи. Следует помнить, что в резко щелочной мочелейкоциты быстро разрушаются, образуя тягучую слизистую массу, и результаты количественной их оценки могут оказаться существенно заниженными.

Увеличение числа лейкоцитов в осадке больше 5–6 в поле зрения называется лейкоцитурией. Лейкоцитурия может быть незначительной (от 8–10 до 20–40 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (50–100 в поле зрения) и выраженной (пиурия), когда лейкоциты покрывают все поля зрения или образуют скопления. Наиболее чстыми причинами лейкоцитурии являются:

1.Любые воспалительные инфекционные (бактериальной природы) процессы в почках и мочевыводящих путях (пиелонефрит, туберкулез почек, цистит, уретрит и др.).

2.Заболевания почек, сопровождающиеся асептическим воспалением (нефротический синдром, гломерулонефрит,

волчаночный нефрит, канальцевый интерстициальный нефрит и др.).

3.Воспалительные и другие заболевания половых органов (кольпит, вагинит, простатит, аденома или рак предстательной железы и другие), если мочу не берут катетером непосредственно из мочевого пузыря.

4.Любые лихорадочные состояния(умеренная лейкоцитурия).

5.Недостаточно хорошо выполненныйтуалет наружных половых органов перед взятием мочи для исследования.

Запомните

Значительное увеличение лейкоцитов в мочевом осадке более 50 в поле зрения свидетельствует об острой инфекции мочевыводящих путей или прорыве абсцесса из почки или других органов мочеполовой сферы (рис. 6.22). Незначительная лейкоцитурия может быть следствием как

инфекционного, так и неинфекционного (асептического) воспаления.

Рис. 6.22. Клеточные элементы осадка мочи при остром цистите.

При микроскопии лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения, видны эпителиальные клетки, появляются единичные эритроциты

Иногда при инфекционных воспалительных процессах, независимо от их локализации, в мочевом осадке обнаруживают видоизмененные крупные лейкоциты, в

которых нередко можно наблюдать броуновское движение гранул. Такие клетки получили название «активных» лейкоцитов,