6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

3.почечной недостаточности;

4.ацидозе;

5.при гипокалиемическом алкалозе.

Рис. 6.15. Ориентировочное определение реакции мочи при помощи лакмусовых бумажек: а - кислая реакция мочи; б - щелочная реакция мочи; в - нейтральная реакция мочи.

1 - синяя лакмусовая бумажка; 2 - красная лакмусовая бумажка

Запомните

Длительный сдвиг рН мочи в кислую сторонуспособствует выпадению уратов и мочевой кислоты и может привести к образованию уратных и мочекислых камней. Сдвиг рН мочи в щелочную сторонупредрасполагает к образованию фосфатных камней.

Относительная плотность мочи.Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ, главным образом, мочевины, мочевой кислоты, креатинина и различных солей. Основным фактором, определяющим относительную плотность мочи,

являетсямочевина. В патологии на величину относительной плотности существенное влияние оказывает присутствие в моче глюкозы и белка. Каждые 3,3 г/л белка в моче повышают ее относительную плотность на 0,001, а каждые 10 г/л глюкозы (1%) — на 0,004.

Измеряют относительную плотность мочи с помощью урометра (с делениями от 1,000 до 1,050).

Определение производят в стеклянном цилиндре емкостью 50 мл

(рис. 6.16). Держа цилиндр в наклонном положении, в него по стенке осторожно наливают мочу, избегая образования пены. В

цилиндр с мочой погружают сухой урометр. Последний не должен касаться стенок цилиндра. Когда урометр перестал погружаться, его слегка толкают сверху и после прекращения колебаний на уровне нижнего мениска мочи снимают показания шкалы урометра.

При малом количестве мочи, доставленной в лабораторию, ее разводят в 2–3 раза дистиллированной водой. Определив относительную плотность разведенной мочи, две последние цифры умножают на степень разведения, получая истинные значения этого показателя.

В норме относительная плотность мочи колеблется в течение суток в широких пределах (от 1,005 до 1,025) и зависит в первую очередь от количества выпитой жидкости и диуреза. Низкие показатели относительной плотности обнаруживают у пациентов с полиурией любого генеза, а также при снижении концентрационной способности почек.

Значительное повышение этого показателя обнаруживают при сахарном диабете, протекающем с глюкозурией, и при нефротическом синдроме, для которого характерно высокое содержание белка в моче.

Рис. 6.16. Определение относительной плотности мочи с помощью урометра. Стрелкой показан уровень съема показаний урометра

6.2.3.Химическое исследование мочи

Химическое исследование мочи включает в себя определение белка, глюкозы, ацетона и ацетоуксусной кислоты, желчных пигментов и уробилиноидов и некоторых других ингредиентов. Важным условием химического исследования мочи, особенно определения белка, является ее прозрачность.

Поэтому, прежде чем приступить к исследованию, необходимо профильтровать мочу через фильтровальную бумагу. Если после этого сохраняется мутность мочи, применяют способы ее устранения, описанные выше.

Внастоящее время химическое исследование мочи осуществляют с помощью автоматических биохимических анализаторов. В то же время следует помнить, что в основе такого автоматического определения химического состава мочи лежат классические методы обнаружения основных ингредиентов этой биологической жидкости, которые описаны ниже.

Белок

Вмоче здорового человека белок не выявляется, поскольку те методы, которые используются обычно в клинике (проба с

сульфосалициловой кислотой и биуретовая реакция) не позволяют обнаружить небольшие количества низкомолекулярных сывороточных протеинов (около 10–50 мг в сутки), которые и в норме проникают через неповрежденный почечный барьер.

Для обнаружения белка в моче (протеинурии) используют качественные и количественные методы, большинство из которых основаны на его свертывании или осаждении специальными реактивами.

Проба с сульфосалициловой кислотой. В 2 пробирки наливают по 3–4 мл профильтрованной мочи. В опытную пробирку добавляют 6–8 капель 20% раствора

сульфосалициловой кислоты. На темном фоне в проходящем свете сравнивают обе пробирки. При наличии белка в зависимости от его количества образуется помутнение или выпадают хлопья свернувшегося белка (рис. 6.17, а). Результаты обозначают следующим образом: реакция слабоположительная (+), положительная (++), резко положительная (+++).

Проба с азотной кислотой (кольцевая проба Геллера). В

пробирку наливают 1–2 мл 30% азотной кислоты или реактива Ларионовой (1% раствор азотной кислоты в насыщенном растворе натрия хлорида) и осторожно по стенке наслаивают сверху такое же количество мочи. При наличии

белка через 2–3 мин (или раньше) на границе двух сред (кислоты и мочи) образуется тонкое белое кольцо свернувшегося белка (рис. 6.17, б). Проба становится положительной даже при минимальной концентрации белка в моче — 0,033 г/л (0,033о/оо). Следует, правда, помнить, что беловатое или красноватофиолетовое кольцо при проведении этой пробы, располагающееся несколько выше границы между двумя жидкостями, может образовываться при наличии в моче

большого количества уратов. Однако уратное кольцо в отличие от белкового при легком нагревании растворяется.

Рис. 6.17. Схема качественного определения белка в моче с помощью проб с сульфасалициловой кислотой (а) и азотной кислотой (б).

На рис. 6.17, б стрелкой показано белое кольцо преципитации белка

Метод разведения Брандберга-Робертса-Стольникова основан на количественной оценке результатов пробы с азотной кислотой (кольцевой пробы Геллера — см. выше). Ход определения белка такой же, как и при этой качественной реакции. Считается, что появление тонкого белого кольца на границе азотной кислоты и мочи (рис. 6.17, б) на 2–3-й минуте указывает на наличие белка в моче в концентрации 0,033 г/л. Если кольцо появляется раньше 2 мин, мочу разводят в 2 раза и снова повторяют исследование. Если и на этот раз кольцо

появляется раньше 2 мин, мочу снова разводят в 2, 4, 8 и т. д. раз, пока тонкое белое кольцо не появится на 2–3-й минуте.

Искомую концентрацию белка в моче вычисяют, умножая 0,033 г/л на степень разведения.

Нефелометрический метод основан на возникновении помутнения мочи при коагуляции белка

сульфосалициловой кислотой. Интенсивность помутнения пропорциональна концентрации белка.

Вградуированную пробирку вносят 1,25 мл профильтрованной мочи, добавляют до 5 мл 3% раствор сульфосалициловой кислоты и перемешивают. Через 5 минут измеряют на фотоэлектроколориметре при длине волны 590– 650 нм против контроля в кювете с толщиной слоя 0,5 см. Биуретовый метод основан на свойстве белка давать с сернокислой медью и едкой щелочью так называемый биуретовый комплекс фиолетового цвета.

Интенсивность окраски, количественно определяемая на фотоэлектроколориметре, пропорциональна концентрации белка.

Определение суточной протеинурии. При заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией, уровень выделения белка с мочой в течение суток колеблется в широких пределах. Поэтому в клинической практике выраженность протеинурии принято оценивать по суточной потере белка с мочой (суточной протеинурии).

В8 ч утра пациент мочится в унитаз, после чего всю выделенную в течение суток (до 8 ч следующего дня) мочу собирают в отдельную емкость объемом 3 литра. Затем измеряют общее количество мочи, тщательно размешивают ее и наливают в отдельную банку емкостью 150–200 мл. В этой порции мочи определяют концентрацию белка по одному из методов, описанных выше.

Суточную протеинурию (в граммах) рассчитывают по формуле:

Pc=PxV,

где Рс — суточная протеинурия (в граммах); Р —

концентрация белка в суточной моче (г/л); V — суточный диурез. У здорового человека в разовой порции мочи при использовании перечисленных выше методов белок не определяется.

Выделение белка с мочой (протеинурия) имеет важное диагностическое значение. Даже следы белка (0,033 г/л), обнаруженные в разовой порции мочи, требуют уточнения причин протеинурии. Различают:

1.преренальную протеинурию, обусловленную усилением распада белка тканей (опухоли, ожоги, массивный гемолиз эритроцитов и т. п.);

2.ренальную протеинурию, связанную с патологией почек;

3.постренальную протеинурию, вызванную

патологией мочевыводящих путей, и чаще всего связанную с воспалительной экссудацией (заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, половых органов).

В практическом отношении важно отличать ренальную и постренальную формы протеинурии. Последняя обычно сопровождается появлением в моче большого количества лейкоцитов или эритроцитов. При ренальной форме протеинурии в моче обычно присутствуют цилиндры.

Почечная (ренальная) протеинурия обусловлена повышением проницаемости клубочкового фильтра и уменьшением реабсорбции профильтровавшегося белка в почечных канальцах. Различают функциональную (физиологическую, доброкачественную) и

патологическую (органическую) почечную протеинурию.

Функциональная почечная протеинурияобусловлена временным

преходящим увеличением фильтрации белков сыворотки крови в ответ на сильные внешние раздражения (необычные статические и динамические нагрузки, повышенная мышечная работа, лихорадка, интоксикация) и не связана с поражением почек и мочевыводящих путей. Полагают, что

функциональная протеинурия вызвана замедлением почечного кровообращения или преходящим нарушением проницаемости клубочковых капилляров в результате вторичного токсикоинфекционного поражения (О. Шюк).

Следует помнить о нескольких наиболее распространенных вариантах функциональной почечной протеинурии:

1.Ортостатическая (юношеская) протеинурия выявляется у здоровых молодых лиц астенического телосложения с лордозом поясничного отдела позвоночника. Она появляется при

длительном нахождении в вертикальном положении и исчезает в горизонтальном положении.

2.Рабочая (маршевая) протеинурия, появляющаяся после тяжелой физической нагрузки.

3.Лихорадочная протеинурия, возникающая при различных заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры тела. Такая протеинурия исчезает после нормализации температуры.

4.Алиментарная протеинурия (после обильной белковой пищи).

5.Пальпаторная протеинурия (после продолжительной пальпации почек).

6.Эмоциональная протеинурия — при значительном психоэмоциональном напряжении.

Функциональная почечная протеинурия, как правило, не превышает 1,0 г/л и исчезает после устранения причин, ее вызвавших. Тем не менее во всех случаях обнаружения белка в

моче необходимо тщательное обследование больного для исключения органических заболеваний почек, сопровождающихся патологической протеинурией.

Патологическая почечная протеинурияявляется одним из наиболее важных признаков органического поражения клубочкового аппарата и почечных канальцев. Наиболее частыми причинами патологической почечной протеинурии являются:

1.острый и хронический гломерулонефрит;

2.острый и хронический пиелонефрит;

3.нефропатия беременных;

4.застойная недостаточность крвообращения;

5.амилоидоз почек;

6.туберкулез почек;

7.гипертоническая болезнь;

8.системные заболевания соединительной ткани с поражением почек;

9.геморрагический васкулит;

10.выраженная анемия;

11.анафилактический шок и другие причины.

Особенно значительной протеинурия бывает при нефротическом синдроме, когда концентрация белка в моче достигает 3–10 г/л. Следует помнить также, что у больных с заболеваниями почек протеинурия усиливается при: 1) выполнении физической нагрузки; 2) длительном нахождении в вертикальном положении; 3) охлаждении тела.

Селективность протеинурии — это способность клубочкового фильтра пропускать молекулы белка плазмы в зависимости от его молекулярной массы.

При умеренном повреждении фильтрующей мембраны в моче преобладают низкомолекулярные белки (альбумины), тогда как