6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Рис. 6.10. Схема функционирования противоточно-поворотной системы почек. а - активная реабсорбция натрия и мочевины; б - реабсорбция воды в соответствии с концентрационным градиентом; в - окончательная

концентрация мочи (реабсорбция воды) в дистальных канальцах и собирательных трубках.

1 и 2 - глубокая и наружная зоны мозгового вещества; 3 - корковое вещество; 4 - почечная капсула; 5 - тонкий нисходящий сегмент петли Генле; 6 - тонкий восходящий сегмент петли Генле; 7 - восходящий толстый сегмент петли Генле; 8 - дистальный извитой каналец; 9 - собирательная трубка; 10 - концентрационный градиент осмотически активных веществ.

М - мочевина

Противоточный механизм состоит в том, что движение канальцевой жидкости в нисходящем и восходящем отделах петли Генле, а также в прямых артериальных и венозных сосудах юкстамедуллярных нефронов происходит в противоположном направлении. Поворотный механизм

осуществляется в самом колене петли Генле, где движение канальцевой жидкости получает обратное направление.

В результате действия этой системы осмотическое давление нарастает в направлении от пограничной зоны (280–

300 мосм моль/л) к вершинам пирамид (1200–1500 мосм моль/л),

создавая так называемыйвертикальный концентрационный градиент. Такой градиент обеспечивается (рис. 6.10, а):

1.активной реабсорбцией Na+ в толстом восходящем колене петли Генле, происходящей без эквивалентного всасывания воды, так как стенки этого отдела непроницаемы для воды. Это приводит к повышению концентрации Na+ в наружной зоне

мозгового вещества;

2.активной реабсорбцией мочевины в собирательных

трубках, что увеличивает концентрацию осмотически активных веществ в глубокой зоне мозгового вещества. Под влиянием концентрационного градиента происходит пассивная реабсорбция воды из канальцев в

интерстициальную ткань по всему нисходящему колену петли Генле (рис. 6.10, б). Именно это ведет к нарастанию концентрации канальцевой жидкости от начала нисходящего отдела петли Генле до ее поворота в восходящий отдел.

Затем канальцевая жидкость попадает в восходящий тонкий сегмент петли Генле, который также проницаем только для воды, и движется по направлению к наружной зоне мозгового вещества, где концентрация осмотически активных веществ ниже, чем у поворота петли. Поэтому вода поступает здесь из интерстициальной ткани почки в просвет канальца.

Восходящий толстый отдел петли Генле непроницаем для воды и проницаем для Na+. Здесь снова продолжается реабсорбция Na+, но уже без эквивалентного количества воды, как в проксимальном канальце. Поэтому концентрация канальцевой жидкости снижается, происходит ее разведение.

В дистальном извитом канальце и собирательных трубках происходит дальнейшая факультативная реабсорбция воды, и концентрация канальцевой жидкости увеличивается (рис. 6.10, в). Причем степень такой концентрации зависит от

потребностей организма и регулируется АДГ, а реабсорбция Na+ — альдостероном.

Запомните

Окончательное концентрирование мочи происходит в собирательных трубках. Интенсивность такой концентрации зависит от двух факторов:

1.от способности почек создавать в интерстициальной ткани мозгового вещества концентрационный градиент осмотически активных веществ, т. е. от концентрационной способности почек;

2.от потребности организма в жидкости и осмотически активных веществ.

При недостатке в организме воды идегидратации тканей (рис. 6.11) происходит уменьшение объема

циркулирующей крови (ОЦК) и увеличение осмотического

давления крови (ОДК), и в результате раздражения осмо- и волюморецепторов усиливается секреция АДГ задней долей гипофиза. Под влиянием АДГ повышается проницаемость для воды дистальных отделов канальцев и собирательных трубок, и, соответственно, усиливается факультативная реабсорбция воды в этих отделах. В итоге выделяется мало мочи с высоким содержанием осмотически активных веществ и высокой удельной плотностью мочи.

Рис. 6.11. Влияние на диурез антидиуретического гормона (АДГ) в условиях недостатка воды и дегидратации тканей. Объяснение в тексте.

ОДК - осмотическое давление крови; ОЦК - объем циркулирующей крови; АДГ - антидиуретический гормон

При избытке воды в организме игипергидратации тканей (рис. 6.12) в результате увеличения ОЦК и уменьшения ОДК происходит

раздражение осмо- и волюморецепторов, и секреция АДГ резко снижается или даже прекращается. В результате реабсорбция воды в дистальных отделах канальцев и

собирательных трубках снижается, тогда как Na+ продолжает реабсорбироваться в этих отделах. Поэтому выделяется много мочи с низкой концентрацией осмотически активных веществ и низкой удельной плотностью.

Рис. 6.12. Влияние на диурез антидиуретического гормона (АДГ) в условиях избытка воды и гипергидратации тканей. Объяснение в тексте

Стимуляция выделения альдостеронапроисходит при уменьшении концентрации Na+ в организме и/или при гиперкалиемии (рис. 6.13). Альдостерон, как известно, блокирует все пути выведения натрия из организма и способствует усиленному выделению калия. Соответственно, уменьшается скорость пассивной реабсорбции воды из канальцевой жидкости, увеличивается диурез и выведение калия и восстанавливается электролитный гомеостаз.

Рис. 6.13. Схема влияния альдостерона на электролитный гомеостаз и диурез. Объяснение в тексте

Основная функция юкстагломерулярного аппарата почек

(ЮГА) — регуляция уровняАД и электролитного состава крови путем увеличения или уменьшения выработки ренина (рис. 6.14). При снижении АД, обусловленном, например,

снижением тонуса артериол или острой кровопотерей, происходит уменьшение ОЦК и, соответственно, раздражение волюморецепторов ЮГА, что ведет к активации ренин- ангиотензин-альдостероновой системы и увеличению секреции ренина.

Ренин, с одной стороны, способствует образованию ангиотензина II, являющегося мощным вазоконстриктором, увеличивающим тонус артериол, а с другой — ведет к увеличению секреции надпочечниками альдостерона. Последний, увеличивая реабсорбцию натрия в дистальных отделах канальцев и собирательных трубках,

Мочу для исследования берут утром, после тщательного туалета наружных половых органов, что особенно важно у женщин. Для анализа используют всю первую утреннюю порцию мочи (150–200 мл), которую собирают в чистую сухую стеклянную посуду. Посуда не должна содержать

следов мыла или других моющих средств, что может сделать мочу непригодной для исследования. На посуду с мочой приклеивают этикетку с указанием фамилии и инициалов пациента, номера палаты и отделения, а также характера

исследования («Общий клинический анализ мочи»). У женщин в период менструации мочу для исследования не берут или (при необходимости) собирают катетером (см. ниже). Моча должна быть доставлена в лабораторию не позже чем через 1–1,5 ч после того, как она собрана.

Общий клинический анализ мочи включает: 1) определение физических свойств мочи; 2) химическое исследование; 3) микроскопию осадка.

6.2.2.Исследование физических свойств мочи

Количество мочи. При выполнении общего анализа мочи количество утренней порции, доставленной в лабораторию, практического значения не имеет, так как не дает представления о суточном диурезе, хотя и отмечается в бланке результатов исследования. Исключения представляют те случаи, когда доставлено мало мочи, в связи с чем не могут быть произведены некоторые исследования, например определение удельной плотности, глюкозы и т. п.

Цвет мочи определяют после предварительного ее отстаивания простым осмотром в проходящем свете на белом

фоне. Нормальная моча окрашена в желтый цвет, обусловленный присутствием в ней различных пигментов (урохромов А и В, уроэритрина, уробилина, гематопорфирина и др.). Насыщенность цвета может быть различной: от соломенножелтого до насыщенного янтарно-желтого цвета. Обычно чем меньше суточный диурез, тем интенсивнее окраска мочи. При обильном выделении, например после употребления больших количеств жидкости, моча становится светло-желтой, почти бесцветной.

Важно помнить, что окраска мочи может меняться после приема лекарственных веществ или употребления некоторых пищевых продуктов.

Запомните

Различные оттенки красноватого цвета мочи, напоминающие ее окраску при гематурии, могут появляться при приеме анальгина, аспирина, употреблении свеклы, черники, моркови и т. п.

При патологии в моче могут появляться некоторые пигменты, изменяющие ее цвет. При почечной колике, инфаркте почки в моче появляется «свежая» кровь, что придает ей красный или бурый цвет. Темно-красная окраска мочи появляется при массивном гемолизе эритроцитов. Для больных острым нефритом характерна моча вида «мясных помоев». Билирубинурия (при паренхиматозной и механической

желтухах) сопровождается появлением мочи цвета «пива» — буроватой или зеленовато-бурой окраски мочи, которая при взбалтывании образует пену. Наличие значительного количества уробилина (например при

гемолитической желтухе) придает моче оранжевый или розоватокрасноватый оттенок. Черный цвет мочи характерен для алкаптонурии, меланосаркомы, меланомы и гемоглобинурии (например при гемолитической анемии). Беловатый цветмочи

появляется при примеси к ней липидов, в частности, при жировом перерождении и распаде почечной ткани, или увеличении количества фосфатов в моче.

Прозрачность мочи. Свежевыделенная моча здорового человека прозрачна. Однако при длительном стоянии происходит бактериальное разложение мочевины с образованием аммиака и подщелачиванием мочи. В результате

в осадок выпадают фосфаты кальция и магния, что, в основном, и приводит к помутнению мочи, обычно в виде облачка.

Запомните

Значительное помутнение свежевыделенной мочизависит от выделения большого количества слизи, лейкоцитов и эритроцитов, бактерий, эпителиальных клеток, капелек жира и солей (фосфатов и уратов).

Для того, чтобы ориентировочно определить возможную причину помутнения мочи, существует несколько способов (табл. 6.1).

Таблица 6.1

Основные причины и способы удаления помутнения мочи

Если после этих простых процедур моча остается мутной, наиболее вероятной причиной снижения ее прозрачности является наличие в ней гноя, что подтверждается при

микроскопии осадка, в котором обнаруживают большое количество микробов и лейкоцитов (см. ниже).

Реакция мочи. Ориентировочно реакцию мочи определяют при помощи красной и синей лакмусовых бумажек, которые погружают в пробирку с мочой (рис. 6.15). Результаты оценивают следующим образом:

1.синяя лакмусовая бумажка краснеет, а красная не изменяет цвета — реакция кислая(рис. 6.15, а);

2.красная лакмусовая бумажка синеет, а синяя не изменяет своего цвета — реакция щелочная(рис. 6.15, б);

3.обе бумажки не изменяют цвета — реакция

мочи нейтральная (рис. 6.15, в).

Для более точного определения рН мочи можно использовать специальную индикаторную бумагу, которая

дает возможность определить рН мочи в диапазоне от 1,0 до 10,0 с интервалом 1,0.

В норме рН мочи колеблется от 5,0 до 7,0 (в среднем рН=6,25): мясная диета приводит к сдвигу рН мочи в кислую сторону, растительная и молочная — в щелочную. При патологии щелочная реакция мочи чаще всего является следствием:

1. хронической инфекции мочевыводящих путей (бактериальное разложение мочевины с образованием NH3);

2.применения ощелачивающей терапии;

3.алкалоза;

4.гиперхлоремического ацидоза, обусловленного хроническим поражением канальцев почек.

Резко кислая реакция мочи появляется при:

1.сахарном диабете, особенно кетоацидозе;

2.туберкулезе почек;