6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Рис. 6.3. Внутреннее строение почки

Мочевой пузырь располагается в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает над лобком и соприкасается с передней брюшной стенкой. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой

шейки матки и влагалища, а у мужчин прилежит к прямой кишке.

Женский мочеиспускательный каналкороткий — длиной 2,5–3,5

см. Длина мужского мочеиспускательного канала около 16 см; его начальная (предстательная) часть проходит через предстательную железу, что имеет важное

патофизиологическое значение для пассажа мочи из мочевого пузыря у больных с гипертрофией или опухолью простаты. Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон (рис. 6.4.). Каждый нефрон состоит из почечного

(мальпигиевого) тельца и канальца. Последний условно делится на три отдела: 1) проксимальный извитой каналец I порядка; 2)

петлю Генле; 3) дистальный извитой каналец II порядка. Петля Генле, в свою очередь, состоит из: а) толстого нисходящего сегмента, являющегося продолжением проксимального извитого канальца; б) тонкого нисходящего и восходящего сегментов; в) толстого восходящего

сегмента, который переходит в дистальный извитой каналец. Последний через соединительную трубочку впадает в собирательную трубку, которая уже не является частью нефрона и в которую открываются дистальные канальцы многих нефронов.

Рис. 6.4. Схема строения нефрона. Объяснение в тексте

Почечное (мальпигиево) тельце состоит из клубочка и капсулы Шумлянского–Боумена (рис. 6.5). Клубочек, или гломерула, представляет собой сосудистое образование, которое содержит около 50 капиллярных петель, начинающихся от приносящей артериолы и собирающихся в выносящую артериолу. Последняя примерно на 30% эже приносящей

артериолы, что создает сравнительно высокое внутрикапиллярное гидростатическое давление.

Капсула Шумлянского–Боумена имеет форму чаши,

внутри которой расположен клубочек. Она состоит из внутреннего (висцерального) листка, который плотно прилегает к стенке клубочковых капилляров, и наружного (париетального) листка, между которыми расположена микроскопическая

полость капсулы. В полость капсулы фильтруется первичная моча, которая затем попадает в канальцы.

Рис. 6.5. Строение почечного (мальпигиева) тельца

Главная особенность кровоснабжения почечного (коркового)

нефрона состоит в том, что междольковые артерии дважды распадаются на артериальные капилляры. Это так называемая «чудесная сеть» почки (рис. 6.6). Приносящая артериола после входа в клубочковую капсулу распадается на клубочковые капилляры, которые затем объединяются снова и образуют выносящую клубочковую артериолу. Последняя после

выхода из капсулы Шумлянского-Боумена вновь распадается на капилляры, густо оплетающие проксимальные и дистальные отделы канальцев, а также петлю Генле, обеспечивая их кровью.

Рис. 6.6. Кровоснабжение коркового нефрона

Второй важной особенностью кровообращения в почке является существование в почках двух кругов кровообращения (рис. 6.7): большого (коркового) и малого

(юкстамедуллярного), соответствующих двум типам одноименных нефронов.

Корковые нефроны (на рис. 6.7 изображены справа), клубочки которых располагаются в корковом веществе почки, имеют сравнительно короткую петлю Генле, не опускающуюся глубоко в мозговое вещество почки. Как было сказано выше, выносящие артериолы корковых нефронов образуют вторую сеть артериальных капилляров вокруг канальцев нефрона.

Клубочки юкстамедуллярных нефронов (на рис. 6.7 слева)

также располагаются в корковом веществе почки, но несколько ближе к мозговому слою. Петли Генле этих нефронов глубоко опускаются в мозговое вещество почки, достигая вершин

пирамид. Выносящая артериола юкстамедуллярных нефронов не распадается на вторую капиллярную сеть, а образует несколько прямых артериальных сосудов, которые

направляются к вершинам пирамид, а затем, образуя поворот в виде петли, возвращаются обратно в корковое вещество в виде венозных сосудов. Прямые сосуды юкстамедуллярных нефронов, располагаясь рядом с восходящим и нисходящим отделами петли Генле и являясь существенными элементами противоточно-

поворотной системы почек (см. ниже), выполняют важную роль в процессах осмотической концентрации и разведения мочи.

Рис. 6.7. Схема строения коркового (справа) и юкстамедуллярного (слева) нефронов и их кровоснабжение

В физиологических условиях 85–90% крови циркулирует по большому (корковому) пути и только 10–15% — по малому. Однако при некоторых патологических состояниях основная масса крови начинает двигаться по малому кругу, или укороченному почечному пути. В этих

случаях юкстамедуллярное кровообращение становится своеобразным шунтом, по которому большая часть крови поступает не в корковое, а в мозговое вещество почки, что

может вызвать ишемию коркового вещества и даже образование в нем некрозов.

Вмеханизме образования мочи участвуют несколько процессов: 1) клубочковая фильтрация; 2) канальцевая реабсорбция; 3) секреция.

Клубочковая фильтрация (рис. 6.8) зависит от уровня эффективного фильтрационного давления и проницаемости клубочкового фильтра.

Эффективное фильтрационное давление (Pf) определяется разностью между гидростатическим давлением крови в клубочковых капиллярах (Pg) и суммой онкотического (Po)

и внутрипочечного (внутри клубочковой капсулы) давления (Pc):

Pf = Pg — ( Po + Pc).

Внорме гидростатическое давление крови в

приносящей артериоле и клубочковых капиллярах составляет около 70 мм рт. ст., онкотическое — около 30 мм

рт. ст., а внутрипочечное — около 15 мм рт. ст. В этих случаях эффективное фильтрационное давление равно примерно 25 мм рт. ст.

Рис. 6.8. Факторы, определяющие уровень эффективного фильтрационного давления в клубочках.

1 - гидростатическое давление в клубочке; 2 - онкотическое давление плазмы; 3 - внутрипочечное давление; 4 - эффективное фильтрационное давление

Запомните

Снижение гидростатического давления крови приводит к резкому уменьшению,

а в тяжелых случаях — к полному прекращению клубочковой фильтрации. Тот же эффект может возникнуть при значительномповышении внутрипочечного давления (например при обтурации мочевых путей).

Сравнительно высокое гидростатическое давление в клубочковых капиллярах зависит не только от уровня системного АД, но и от соотношения диаметра приносящей

ивыносящей артериолы. В физиологических условиях диаметр выносящей артериолы примерно на 30% меньше приносящей, что

исоздает высокое гидростатическое давление в

капиллярах клубочков.

Регуляция почечного кровотока и уровня гидростатического давления у здорового человека в основном происходит за счет изменения тонуса выносящей артериолы: повышение ее тонуса, например при активации симпатико-адреналовой или ренин-

ангиотензиновой системы, приводит к росту гидростатического давления в клубочковых капиллярах и увеличению фильтрации. Наоборот, при повышении тонуса или спазме приносящей артериолы, например у больных гломерулонефритом, уменьшается приток крови в капилляры клубочков, что сопровождается падением гидростатического давления и скорости клубочковой фильтрации.

Канальцевая реабсорбция. Около 80% профильтровавшихся в клубочках ионов Na+, K+ и мочевина реабсорбируются в проксимальных извитых почечных канальцах. Здесь же

всасывается осмотически эквивалентное количество воды, поэтому канальцевая жидкость в этом отделе сохраняет изоосмию по отношению к плазме, т. е. моча не концентрируется и не разводится. Это так называемая облигатная (обязательная)

реабсорбция воды и осмотически активных веществ, которая не зависит от потребностей организма (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Схема облигатной (обязательной) и факультативной реабсорбции воды и осмотически активных веществ в канальцах почки. Объяснение в тексте.

1 - глубокая зона мозгового вещества; 2 - наружная зона мозгового вещества; 3 - корковое вещество; 4 - проксимальный извитой каналец; 5 - петля Генле; 6 - дистальный извитой каналец; 7 - собирательная трубка

Вдистальных извитых канальцах и собирательных трубках происходитфакультативная реабсорбция Na+, воды и мочевины,

интенсивность которой зависит от потребностей организма: при этом всасывание воды и мочевины

регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ), а Na+ — альдостероном. Движение молекул воды и ионов натрия в петле Генле происходит в соответствии с действием противоточно-поворотной системы почек (см. ниже).

Вмеханизме образования мочи и поддержания

осмотического гомеостаза важная роль принадлежит осмотической концентрации и разведению мочи, которые осуществляются по принципу противоточно-

поворотной системы (рис. 6.10).