6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Перед проведением чрескожной пункционной биопсии печени необходимо тщательное клиниколабораторное исследование пациента, в первую очередь для исключения заболеваний, наличие которых

является противопоказанием для проведения исследования. Пункционная биопсия печенипротивопоказана (по С. Д. Подымовой):

1.при нарушениях тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и системы свертывания крови (имеются в виду любые клинические и (или) лабораторные проявления геморрагического диатеза);

2.при механической желтухе или любом подозрении на обтурацию внепеченочных желчных путей;

3.при любых нагноительных процессах в печени (абсцесс, гнойный холангит, эхинококкоз печени), в правой плевральной полости (гнойный плеврит, эмпиема плевры), на коже в месте пункции (пиодермия);

4.при коматозном состоянии больного;

5.при наличии застойной печени у больных с сердечной недостаточностью, констриктивным перикардитом или тромбозом печеночной вены).

5.10.1.Техника исследования

Пункционная биопсия печени проводится в положении больного на спине. Кожу в месте пункции (обычно в IX– X межреберье справа между передней и средней подмышечными линиями) обрабатывают антисептическим раствором. После этого 2% раствором новокаина

производят местную анестезию кожи, подкожной жировой клетчатки и капсулы печени. Прокол делают стилетом, вводя его на глубину 2–4 мм. Затем через стилет вводится пункционная игла (игла Менгини), соединенная с 10-граммовым

шприцем, содержащим 4–6 мл изотонического раствора натрия хлорида. Иглу проводят до капсулы печени и выпускают 2 мл изотонического раствора натрия хлорида, чтобы вытолкнуть из иглы кусочки жировой ткани. Иглу вводят в паренхиму печени

ис помощью поршня шприца аспирируют кусочки ткани органа. После окончания манипуляции накладывают стерильную наклейку

ина место пункции кладут пузырь со льдом. В течение 24 часов больной сохраняет постельный режим.

При адекватной технике пункционной биопсии печени и строгом учете всех противопоказаний число осложнений при проведении этой

манипуляции сравнительно невелико. К наиболее опасным из них относятся: 1) кровотечение; 2) развитие плеврального шока; 3) повреждение соседних органов; 4) инфицирование плевральной или брюшной полости. Следует помнить, что нередко после пункционной биопсии печени пациенты испытывают боли в месте прокола, в эпигастральной области, в правом плече и в правой надключичной области. Как правило, эти симптомы не являются опасными и через некоторое время проходят самостоятельно.

5.10.2.Интерпретация результатов

При оценке результатов пункционной биопсии печени следует иметь в виду, что картина прижизненных морфологических изменений в печени далеко не всегда и не полностью соответствует отдельным клиническим проявлениям болезни и данным других лабораторных и инструментальных методов исследования, в том числе результатам функциональных нагрузочных проб. Последние, например, оказываются отрицательными у половины больных

с верифицированным жировым гепатозом, у 1/4 больных хроническим гепатитом и у 13% больных с

компенсированным циррозом печени (H. Kalk). Даже при декомпенсированных циррозах печени встречаются случаи, когда биохимические исследования дают нормальные результаты (см. выше). Это лишний раз доказывает, что морфологическая картина поражения печени является определяющей в оценке тяжести течения заболевания, активности патологического процесса и дифференциальной диагностике различных заболеваний, сходных по клинической

картине. Естественно, речь идет о тех случаях, когда имеется возможность проведения качественной пункционной биопсии печени.

Как указывалось выше, наибольшее значение метод чрескожной пункционной биопсии печени имеет для характеристики диффузных заболеваний печени (гепатитов,

циррозов печени, жирового гепатоза, амилоидоза, гемохроматоза, а также вторичных поражений паренхимы печени при системной красной волчанке и других заболеваниях). Практический интерес представляют

возможности пункционной биопсии печени в дифференциальной диагностике острого вирусного и острого алкогольного гепатитов, хронических гепатитов, жирового гепатоза и различных вариантов цирроза печени.

Острые гепатиты. Морфологическое исследование пунктатов печени позволяет достаточно надежно дифференцировать острый вирусный и острый алкогольный гепатиты (табл. 5.11). Для острых вирусных гепатитов характерны значительный полиморфизм гепатоцитов, преобладание белковой дистрофии

гепатоцитов, колликвационный и коагуляционный некроз гепатоцитов с формированием в них так называемых телец Каунсильмена, расположение участков некроза преимущественно перипортально и значительная пролиферация звездчатых эндотелиоцитов в воспалительных инфильтратах.

Таблица 5.11

Морфологические особенности острого вирусного и алкогольного гепатитов

Характерными особенностями алкогольных гепатитов являются мономорфность гепатоцитов, преобладание жировой дегенерации гепатоцитов, центролобулярное расположение очагов некроза, преобладание в воспалительных инфильтратах полинуклеарных лейкоцитов. Ведущий признак алкогольного поражения печени — появление в цитоплазме гепатоцитов эозинофильных включений, получивших название алкогольного гиалина (телец Маллори), выявляемых при специальной окраске препаратов (трехцветная реакция по Маллори).

Хронические гепатиты. Главным морфологическим признаком хронического аутоиммунного

активного гепатитаявляется интенсивная воспалительная инфильтрация в области расширенных портальных трактов

сумеренными или резко выраженными ступенчатыми некрозами и развитием фиброза. Воспалительные, некротические и фиброзные изменения проникают далеко вглубь печеночной дольки. Наблюдаются также умеренные или выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и признаки усиления регенераторных процессов в виде появления крупных гепатоцитов

сбольшими ядрами, которые как бы разбросаны в

паренхиме печени или образуют своеобразные островки — регенераты.

Жировой гепатоз морфологически характеризуется наличием выраженной жировой дистрофии печеночных клеток, а также развитием в портальных трактах фиброзной ткани, нередко с образованием тяжей (септ) и нарушением дольковой структуры. Наблюдается также пролиферация купферовских клеток и регенерация

печеночной ткани (при переходе патологического процесса в цирроз печени).

Циррозы печени. Морфологическими критериями циррозов печени являются выраженная дистрофия и некрозы печеночных клеток, которые сопровождаются узловой

регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени. Примелкоузловой

(микронодулярной) форме цирроза («портальный цирроз») в

пунктатах печени обнаруживают большое количество одинаковых узлов диаметром менее 3 мм.Крупноузловая

(макронодулярная) форма цирроза («постнекротический цирроз»)

характеризуется развитием узлов различной величины, диаметр которых намного больше 3 мм. Некоторые узлы достигают размеров 3 см.

При смешанной форме(микромакронодулярном циррозе) количество мелких и крупных узлов примерно одинаково.

Для первичного билиарного цирроза печени прежде всего характерно значительное расширение желчных канальцев, в которых определяются зеленовато-коричневые желчные

цилиндры. Цитоплазма гепатоцитов прокрашена зеленоватой желчью. Со временем формируется пролиферация эндотелия желчных протоков, а в паренхиме печени

обнаруживаются деструктивные изменения гепатоцитов и их некрозы.

Следует иметь в виду, что идентификация формы цирроза печени по результатам пункционной биопсии является достаточно сложной задачей. Более надежным для диагностики является исследование прицельных биоптатов печени, полученных во время лапароскопии.

Практический интерес представляют морфологические признаки прогрессирования (активности) цирротического процесса, к которым, по данным С. Д. Подымовой, относятся:

1.выраженная воспалительная реакция вокруг очагов гибели гепатоцитов, нечеткая граница между паренхимой и соединительнотканными прослойками из-за проникновения клеточных инфильтратов и коллагеновых волокон в паренхиму;

2.повышенная васкуляризация и воспалительная инфильтрация соединительной ткани с обильным развитием желчных протоков;

3.активная регенерация паренхимы.

Запомните

1.Прижизненная морфологическая картина поражения печени, получаемая с помощью пункционной биопсии, является определяющей в оценке тяжести течения заболевания, активности патологического процесса и дифференциальной диагностике многих заболеваний печени, сходных по клинической картине.

2.Наибольшее значение метод чрескожной пункционной биопсии печени имеет для характеристики диффузных заболеваний печени: гепатитов, циррозов, жирового гепатоза, амилоидоза, гемохроматоза и др.

3.Большой интерес представляют возможности пункционной биопсии печени в дифференциальной диагностике острого вирусного и острого алкогольного гепатитов, хронического аутоиммунного, вирусного, токсического и холестатического гепатитов, жирового гепатоза и др.

5.11.Лапароскопия

Общие показания, противопоказания и техника лапароскопии описаны в главе 4.

При заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы лапароскопия наиболее информативна в распознавании очаговых поражений этих органов (узловой формы первичного рака печени, рака поджелудочной железы, метастатического поражения печени, эхинококкоза, абсцесса печени и т. п.). В этих случаях визуальный осмотр органов брюшной полости целесообразно сочетать с их прицельной биопсией.

несколько ниже левой. Нижний полюс левой почки лежит

на уровне верхнего края тела III поясничного позвонка, а нижний полюс правой почки соответствует его середине. XII

ребро пересекает заднюю поверхность левой почки почти на середине ее длины, а правую — ближе к ее верхнему краю.

Рис. 6.1. Топография почек (вид сзади).

Красной пунктирной линией обозначен уровень тела III поясничного позвонка (его середины)

Почки имеют бобовидную форму (рис. 6.2). Длина каждой почки составляет 10–12 см, ширина — 5–6 см, толщина — 3–4 см. Масса почки составляет 150–160 г. Поверхность почек гладкая. В среднем отделе почки имеется углубление — почечные ворота (hilus renalis), в которые впадают

почечная артерия и нервы (на рисунке не показаны). Из почечных ворот выходят почечная вена и лимфатические протоки

(на рисунке не показаны). Здесь же расположена почечная лоханка, которая переходит в мочеточник.

Рис. 6.2. Строение почки

На разрезе почки хорошо заметны 2 слоя (рис. 6.3): корковое и мозговое вещество почки. В ткани коркового вещества находятся почечные (мальпигиевы) тельца. Во многих местах корковое вещество глубоко проникает в толщу мозгового в виде радиально расположенных почечных столбов, которые разделяют мозговое вещество на почечные

пирамиды, состоящие из прямых канальцев, образующих петлю нефрона, и из проходящих в мозговом веществе собирательных трубок (см. ниже). Верхушки каждой почечной пирамиды образуют почечные сосочки с отверстиями, открывающимися в почечные чашки. Последние сливаются и образуют почечную лоханку, которая переходит затем в мочеточник. Почечные чашки, лоханка и мочеточник составляют мочевыводящие пути почки. Сверху почка покрыта плотной соединительнотканной капсулой.