6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг
.pdfИсследование проводят утром натощак. Для получения адекватных результатов за 5 дней до проведения теста
должен быть прекращен прием ферментных препаратов. Лучше использовать двойной зонд, имеющий отверстие на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки. Постоянная аспирация во время исследования желудочного содержимого необходима для получения более чистого панкреатического сока. После введения зонда (см. выше) его положение целесообразно проконтролировать рентгенологически.
Базальную секрецию бикарбонатов и панкреатических ферментов исследуют, аспирируя через дуоденальный зонд панкреатический сок в течение 1 ч с 15-минутными интервалами. После этого внутривенно капельно в течение 1 ч вводят наиболее адекватный стимулятор панкреатической секреции — секретин в дозе 1 ЕД на 1 кг массы тела. Стимулированную секретином секрецию изучают на протяжении 2-х часов (аспираты берут также с 15-минутными интервалами). В каждой порции панкреатического сока определяют бикарбонаты, α-амилазу, липазу, трипсин.
Интерпретация результатов. При многих заболеваниях поджелудочной железы,
сопровождающихся ее внешнесекреторной недостаточностью,
можно обнаружить сокращение базальной панкреатической секреции и уменьшение содержания в ней ферментов и бикарбонатов (отечная форма острого панкреатита, хронический панкреатит с развитием атрофических процессов в железе, рак поджелудочной железы, особеннно сопровождающийся обтурацией панкреатического протока, и др.).
Критериями снижения внешнесекреторной функцииподжелудочной железы являются:
1.уменьшение концентрации бикарбонатов (ниже 50 ммоль/л) и ферментов в базальную фазу секреции;
2.более резкое, чем у здорового человека, падение их концентрации в дуоденальном содержимом после введения секретина (рис. 5.59, б);
3.на протяжении двух часов исследования стимулированной секреции содержание ферментов и бикарбонатов не возвращается к исходному уровню
(рис. 5.59, б).
Оценивая результаты фракционного дуоденального зондирования, следует помнить, что около 20% больных с нормальными результатами исследования на самом деле страдают теми или иными заболеваниями поджелудочной железы с нарушением ее внешнесекреторной функции. Это указывают на недостаточную информативность описанного метода.
5.8.Копрологическое исследование при заболеваниях поджелудочной железы
Исследование испражнений у больных с заболеваниями поджелудочной железы имеет определенное, хотя и весьма ограниченное, значение для
выявления недостаточности внешнесекреторной функции железы. Известно, что панкреатические ферменты активно участвуют в переваривании и всасывании жира и белков в тонком кишечнике. При нарушении панкреатической секреции часто изменяется внешний вид испражнений: они приобретают сероватый цвет, гнилостный запах, содержат большое количество жира, объем испражнений значительно
увеличивается (полифекалия). Нарушение переваривания жира называется стеатореей («жирный» кал), а недостаточное переваривание мышечных волокон —креатореей.
Наиболее частыми причинами стеатореиявляются:
1.нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, в частности, недостаточная секреция фермента липазы;
2.нарушение образования и выделения желчи;
3.разнообразные патологические процессы в слизистой оболочке тонкой кишки и другие причины.
Для стеатореи, возникшей в результатефункциональной недостаточностиподжелудочной жел езы, характерно повышение содержания в
испражнениях нейтрального жира и жирных мыл, количество жирных кислот обычно не изменяется.
Наиболее частыми причинами креатореиявляются недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ахилия и некоторые другие патологические процессы. В норме при микроскопии испражнений мышечных волокон выявляется очень мало, причем в процессе переваривания они почти полностью лишаются поперечной полосатости, их концы становятся закругленными.
Запомните
При заболеваниях поджелудочной железы в испражнениях может наблюдаться большое количество непереваренных мышечных волокон; при микроскопии выявляется хорошо сохранившаяся поперечная полосатость мышечных волокон, концы их остаются острыми.
В результате сравнительно низкой чувствительности и специфичности, исследование кала, имеющее само по себе довольно ограниченное диагностическое значение, необходимо сопоставлять с общей клиникой заболевания и результатами других методов исследования (ферменты крови, мочи, дуоденального содержимого, ультразвуковое исследование и т. п.).
5.9.Парацентез
Пункция брюшной полости (парацентез) и удаление внутрибрюшной жидкости (асцита) применяют с диагностической и лечебной целью. Показаниями для лечебного парацентеза являются затруднения дыхания, сердечной
деятельности или появление выраженного дискомфорта и болей в животе, связанных с наличием напряженного асцита. Процедура парацентеза противопоказана:
1.при нарушениях свертывания крови и тромбоцитарнососудистого гемостаза;
2.при кишечной непроходимости;
3.при беременности;
4.у тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Техника парацентеза. Парацентез, так же как и плевральная пункция, проводится под местной анестезией, чаще с помощью троакара (рис. 5.60). Больной, если позволяет его состояние, сидит на стуле. В этом положении прокол делают обычно по срединной линии живота ниже пупка, хотя возможны и другие доступы. Место прокола не должно располагаться в области предыдущих пункций, быть загрязненным или инфицированным. Мочевой пузырь должен быть заранее опорожнен.
Рис. 5.60. Троакары для проведения парацентеза
Место прокола обрабатывают антисептическим раствором (например спиртовым раствором йода) и обкладывают стерильным материалом. После местной анестезии брюшной стенки в брюшную полость вводят троакар и извлекают из него стилет. Асцитическая жидкость под давлением вытекает из
брюшной полости. Часть ее собирают в стерильную емкость (20– 30 мл) и направляют на исследование в лабораторию. По мере выпускания асцитической жидкости
целесообразно стягивать брюшную стенку широким полотенцем или простыней для предотвращения коллапса, который может развиться вследствие быстрой эвакуации жидкости и сосудистого вагусного рефлекса. После окончания процедуры парацентеза троакар удаляют и на место прокола накладывают стерильную повязку.
Пункцию брюшной полости можно осуществлять также с помощью катетера. Для этого иглой большого диаметра делают
прокол брюшной стенки, после чего через иглу вводят обычный внутривенный катетер. Когда асцитическая жидкость начинает свободно вытекать из брюшной полости, иглу удаляют (рис. 5.61).
Рис. 5.61. Схема парацентеза с помощью катетера, введенного в брюшную полость.
Пациент занимает горизонтальное положение - лежа на спине
Такая техника удаления асцита особенно предпочтительна, если парацентез должен быть выполнен в горизонтальном положении больного — лежа на спине. При этом прокол осуществляют под острым углом к брюшной стенке: 1) по срединной линии
живота ниже пупка; 2) латеральнее прямых мышц живота или 3) в правом нижнем квадранте живота непосредственно над передним подвздошным гребнем (рис. 5.62).
Рис. 5.62. Возможные места прокола передней брюшной стенки при проведении парацентеза с помощью катетера
При проведении процедуры парацентеза следует помнить о возможных осложнениях, к которым относятся:
1.артериальная гипотензия или коллапс, особенно при быстром удалении больших количеств асцитической жидкости;
2.перфорация кишечника;
3.кровотечение (обычно прекращается спонтанно);
4.перфорация мочевого пузыря;
5.продолжающееся истечение жидкости из места прокола. Последнее осложнение не столь редко встречается в клинической практике и при недостаточном соблюдении правил антисептики может привести к развитию перитонита. Поэтому
в случае продолжающегося в течение нескольких дней истечения жидкости из брюшной полости целесообразна консультация хирурга и, при необходимости, наложение на место прокола шва в форме «восьмерки».
Следует также помнить, что при удалении у больного большого количества асцитической жидкости организм теряет значительное
количество белка, что в ряде случаев может спровоцировать резкое ухудшение состояния вплоть до развития печеночной комы.
Исследование асцитической жидкости и интерпретация результатов. Физико-химическое и микроскопическое исследование асцитической жидкости, направляемой в лабораторию, и основные принципы интерпретации полученных результатов аналогичны
соответствующему исследованию плеврального выпота (см. главу 2). Некоторые особенности асцитической жидкости в зависимости от причины появления внутрибрюшного выпота приведены в табл. 5.10.
Таблица 5.10
Основные причины появления внутрибрюшного выпота и некоторые особенности асцитической жидкости
Запомните
Наиболее частыми причинами возникновения асцита являются: 1. цирроз печени;
2.застойная недостаточность кровообращения;
3.карциноматоз брюшины.
5.10.Пункционная биопсия печени
Пункционная биопсия печени позволяет не только получить гистологическое подтверждение диагноза того или иного заболевания (что само по себе имеет немаловажное значение), но во многих случаях дает возможность прижизненно составить представление о морфологическом варианте болезни и ее этиологии, что может иметь решающее значение при назначении адекватной терапии и определении прогноза заболевания.
Известно несколько способов пункционной биопсии печени:
1.Чрескожная (слепая) биопсия — наиболее простой и распространенный способ получения гистологического материала, который
целесообразно использовать преимущественно для уточнения морфологической картины диффузных поражений печени (хронические гепатиты, жировой гепатоз, циррозы печени, гемохроматоз, амилоидоз печени и др.).
2.Лапароскопическая биопсия печени — это способ прицельной биопсии печени, проводимой под непосредственным лапароскопическим контролем. Способ дает наиболее ценные результаты при морфологической диагностике очаговых поражений печени (абсцессы, паразитарные кисты, гепатома и метастатическое поражение печени, гемангиомы и др.), а также в дифференциальной диагностике хронического гепатита и цирроза печени.
3.Открытая биопсия печени — способ, используемый хирургами во время лапаротомии или оперативного вмешательства на органах брюшной полости.