6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Рис. 5.55. Рак головки поджелудочной железы

5.7.Дуоденальное зондирование

Дуоденальное содержимое представляет собой смесь желчи с панкреатическим, желудочным и кишечным соками. Исследование дуоденального содержимого позволяет судить о состоянии желчевыводящей системы, а также внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В зависимости от конкретных целей применяют различные методики дуоденального зондирования.

5.7.1.Оценка состояния желчевыводящей системы

В настоящее время применяется методфракционного дуоденального зондирования, имеющий существенные преимущества перед классическим (трехфазным) методом, имевшим в прошлом широкое распространение. При фракционном зондировании дуоденальное содержимое извлекают каждые 5–10 мин. Это позволяет графически регистрировать его количество в динамике и диагностировать тот или иной тип секреции желчи.

Техника дуоденального зондирования

двенадцатиперстную кишку), а под правое подреберье — теплую грелку (рис. 5.57). Наружный конец зонда опускают в пробирку, штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. В таком положении пациент постепенно (в течение 20–60 мин)

заглатывает зонд до отметки 90 см. Как только олива переходит из желудка в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость — дуоденальное содержимое, окрашенное желчью.

Выделяют пять фаз фракционного дуоденального зондирования (рис. 5.58).

Рис. 5.58. Схема проведения дуоденального зондирования. Фазы исследования

Первая фаза — выделение дуоденального содержимого (порция А) с момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения одного из холецистокинетических средств. Эта порция дуоденального содержимого представляет собой смесь желчи, панкреатического, кишечного и, частично, желудочного соков и большого диагностического значения не имеет. Желчь порции А собирают 10–20 мин.

Вторая фаза — это фаза полного прекращения выделения желчи вследствиеспазма сфинктера Одди, наступающего в результате введения холецистокинетического средства (30–50 мл теплого 33% раствора магния сульфата через зонд или 75

ед. холецистокинина внутривенно). В норме продолжительность второй фазы не превышает 4–6 мин; ее удлинение свидетельствует о повышении тонуса сфинктера Одди, а укорочение — о его гипотонии.

Третья фаза — это выделение золотисто-

желтого содержимого внепеченочных желчных протоков,

которое продолжается 3–4 мин. Выделяющаяся при этом желчь также относится к порции А (А1).

Четвертая фаза — опорожнение желчного пузыря и выделение густой пузырной желчитемно-желтого или коричневого цвета (порция В). Эта порция желчи выделяется в результате сокращения желчного пузыря, возникающего под действием холецистокинетического средства, и одновременного расслабления сфинктера Одди и сфинктера желчного пузыря. Порция В в 4–5 раз более концентрированная, чем печеночная желчь, и содержит значительное количество желчных кислот, холестерина,

билирубина (см. табл. 5.9). Выделение пузырной желчи (в норме около 30–60 мл) продолжается 20–30 мин.

Если пузырный рефлекс отсутствует в течение 20–30 минут после введения магния сульфата, что в некоторых случаях может наблюдаться даже у здоровых людей, необходимо ввестиспазмолитики (через зонд 30 мл 20%

раствора новокаина или подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина), а при отсутствии их эффекта — повторить введение холецистокинина.

Запомните

Если после введения новокаина или атропина начинает выделяться темная пузырная желчь, это свидетельствует об имевшем

место спазме сфинктера; отсутствие пузырного рефлекса даже после введения спазмолитиков и холецистокинина (повторно) позволяет

предположить наличиеорганического препятствия (закупорка пузырного протока камнем) или нефункционирующего желчного пузыря (сморщивание, рак желчного пузыря и т. д.).

Пятая фаза — после прекращения выделения темной пузырной желчи через зонд вновь начинает выделяться желчь золотистожелтого цвета (порция С). Ее также собирают в пробирки в течение 30 минут с 10-минутными интервалами.

Таким образом, фракционное дуоденальное зондирование позволяет косвенно определить важные особенности желчеотделения, емкость желчного пузыря, наличие

функциональных и органических расстройств желчеотделения. Кроме того, все три порции желчи (А, В, С)

подвергаются микроскопическому, а при необходимости и бактериологическому исследованию.

Наибольшее диагностическое значение имеет исследование пузырной желчи (порция В).

Физические свойства дуоденального содержимого

Основные физические свойства отдельных порций дуоденального содержимого представлены в табл. 5.8.

Таблица 5.8

Физические свойства отдельных порций дуоденального содержимого в норме

Химическое исследование

Химическое исследование желчи включает определение концентрации билирубина, холестерина и желчных кислот, а

также вычисление так называемого холатохолестеринового индекса. Для

определения концентрации этих веществ обычно используют различные колориметрические методы, хотя известны и другие, более точные, способы их количественного определения (хроматографические, флуорометрические, люминесцентные и др.). Нормальные величины важнейших инградиентов желчи представлены в табл. 5.9.

Таблица 5.9

Содержание желчных кислот и холестерина в фракциях В и С желчи здоровых людей

Наиболее важное практическое значение имеет оценка холатохолестеринового коэффициента —

соотношения концентрации желчных кислот и холестерина в желчи.

Желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая и др.) являются конечными продуктами метаболизма холестерина. В желчи они присутствуют в виде натриевых солей, которые препятствуют выпадению холестерина в осадок и образованию желчных камней. Уменьшение содержания в желчи желчных

кислот наблюдается при секреторной недостаточности печеночных клеток (гепатиты), осложненном течении острого и хронического холецистита и панкреатита. Эти же патологические процессы обычно сопровождаются увеличением концентрации в желчи холестерина. В результате может значительно уменьшаться холатохолестериновый коэффициент.

Запомните

Значительное снижение холатохолестеринового коэффициента (ниже

9,0) наблюдается при секреторной недостаточности печеночных клеток (например при вирусном гепатите), острых и хронических холециститах и панкреатитах и свидетельствует о предрасположенности к образованию камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Микроскопическое исследование желчи

Микроскопическое исследование желчи проводят сразу после получения материала, так как клеточные элементы в желчи быстро разрушаются под действием желчных кислот и мыл (лейкоциты в желчи разрушаются, например, в течение 5– 10 мин).

Для микроскопического исследования берут желчь без примеси желудочного и кишечного соков (обычно исследуют порции В

иС). Желчь выливают на чашки Петри, отсасывают клочки слизи

ипомещают их на предметное стекло, готовя из них

несколько препаратов. Остальную желчь центрифугируют и из осадка также готовят нативные препараты. Общее количество препаратов должно быть не менее десяти.

При микроскопии желчи можно обнаружить: 1) клеточные элементы (лейкоциты, эпителий); 2) кристаллические образования; 3) паразитов.

Лейкоциты. Диагностическое значение нахождения в препаратах желчи лейкоцитов невелико. Это связано прежде всего со сложностью идентификации этих форменных элементов крови,

разрушающихся в желчи в течение 5–10 минут после получения порции желчи. Нередко за лейкоциты принимают измененные и округлившиеся ядра кишечного эпителия. Наконец, обнаруженные в желчи лейкоциты могут иметь различное происхождение (из двенадцатиперстной кишки, полости рта, желчного пузыря и желудка).

Большее диагностическое значение имеет выявление эпителиальных клеток, но только в тех случаях,

когда эпителий достаточно сохранился для того, чтобы можно было идентифицировать его происхождение: для холециститов характерно выявление высоких

призматических реснитчатых клеток, для холангитов — мелких призматических клеток печеночных ходов или высоких призматических эпителиальных клеток общего желчного протока, для патологических процессов в двенадцатиперстной кишке — крупных

цилиндрических клеток с кутикулой и ворсинками. Кристаллы холестерина можно обнаружить в желчи даже у здоровых людей. Они имеют вид тонких бесцветных четырехугольных пластинок с обломанным углом. Увеличение кристаллов холестерина указывает на изменение коллоидной стабильности желчи.

Микролиты — это темноватые, крупные или многогранные образования, состоящие из солей кальция, слизи и небольшого количества холестерина. В норме микролиты не встречаются; их обнаружение в желчи, как правило, свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи. Нередко при этом патологическом процессе обнаруживают еще более мелкие

(микроскопические) крупинки различной величины и цвета, которые принято обозначать как «песок».

Кальция билирубинат представляет собой аморфные мелкие крупинки золотисто-желтого или коричневатого цвета. Нередко они обнаруживаются в желчи в сочетании с большим количеством кристаллов холестерина.

Кристаллы жирных кислот имеют вид тонких игл. Их появление свидетельствует о снижении растворимости жирных кислот, обусловленном воспалительным процессом, и о нарушении коллоидной стабильности желчи.

Паразиты. В дуоденальном содержимом могут быть обнаружены как вегетативные формы некоторых паразитов (чаще всего лямблии), так и яйца гельминтов (описторхоз, фасциолез, дикроцелиоз, стронгилоидоз,

трихостронгилоидоз и др.). Их выявление в различных порциях желчи свидетельствует о наличии глистной инвазии печени, желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки.

Запомните

Появление в дуоденальном содержимом большого количества кристаллов холестерина, микролитов и «песка», кристаллов кальция, билирубината и кристаллов жирных кислот свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи и возможном возникновении желчнокаменной болезни.

Бактериологическое исследование желчи

Желчь для бактериологического исследования собирают в стерильные пробирки и направляют в лабораторию. Нормальная желчь стерильна. При различной патологии при посеве желчи на специальные питательные среды может быть обнаружен рост кишечной палочки, стрептококков, стафилококков и других бактерий. Тем не менее интерпретация этих результатов всегда сложна, поскольку трудно установить

происхождение высеянной флоры: из полости рта, кишечника или желчевыводящих путей. Поэтому бактериологическое исследование желчи имеет лишь относительное диагностическое значение.

Следует особо подчеркнуть, что в последние годы отношение врачей к результатам, получаемым при исследовании дуоденального содержимого, существенно изменилось, в том числе в связи с широким внедрением в клиническую практику таких высокоинформативных методов исследования как ультразвуковое исследование, компьютерная томография и др. Реальное значение дуоденального зондирования в настоящее время ограничивается обнаружением паразитов, признаков

нарушения коллоидной стабильности желчи, а также выявлением некоторых функциональных расстройств желчевыведения.

5.7.2.Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы включает: 1) определение ферментов в крови и моче (см. выше); 2) определение базальной и стимулированной секреции бикарбонатов и ферментов в

дуоденальном содержимом; 3) исследование кала на содержание жира, азота, мышечных волокон и т. п.

Определение панкреатических ферментов и бикарбонатов в дуоденальном содержимом показано при хронических заболеваниях поджелудочной железы или при появления симптомов, характерных длянедостаточности ее внешнесекреторной функции (хроническая диарея, стеаторея и др.).