6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

ограниченным вздутием только восходящей ободочной кишки и печеночного угла с четкой границей видимого газа

(симптом «обрезанной кишки»).

Последние два признака, как правило, выявляются при тяжелых формах острого панкреатита.

Следует помнить, что каждый из приведенных косвенных признаков не является специфичным только

для острого панкреатита. Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких рентгенологических признаков, а также соответствие их клинической картине заболевания. Хронический панкреатит также сопровождается появлением

неспецифических рентгенологических признаков, указывающих на сдавление и смещение желудка и двенадцатиперстной кишки и нарушение их моторной функции. Особое значение придается некоторым признакам, выявляемым при релаксационной дуоденографии, проводимой в условиях искусственной гипотонии.

В норме при проведении этого исследования стенка кишки, в том числе ее нисходящей части, огибающей головку поджелудочной железы, образует ровный слегка волнистый контур.

При увеличении головки поджелудочной железы происходит выпрямление, появляется неровность контура, дефект от давления на стенку кишки. Диагностическое значение имеют следующие рентгенологические признаки:

1.увеличение развернутости петли двенадцатиперстной кишки, «выпрямление» внутреннего контура нисходящей части кишки;

2.ограниченное вдавление на внутреннем контуре двенадцатиперстной кишки;

3.заполнение барием ампулы фатерова сосочка, а иногда и общего желчного и вирсунгова протоков;

4.увеличение размеров большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

5.деформация складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Перечисленные рентгенологические признаки неспецифичны для хронического панкреатита и могут выявляться в случае увеличения размеров головки при раке поджелудочной железы. Рак тела pancreas вызывает смещение или прорастание нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Циркулярная инфильтрация опухолью нарушает функцию двенадцатиперстной кишки и может вызвать длительный дуоденостаз.

Существенные изменения рентгенологической картины при раке поджелудочной железы обнаруживаются при проведенииангиографии, позволяющей получить прямое изображение поджелудочной железы. Наблюдается нарушение регулярности сосудистого рисунка, сужение и неровность контура и смещение сосудов, появление вновь образованной сосудистой сети, задержка рентгеноконтрастного вещества в венозной

фазе (А. Н. Михайлов). Спленопортографиявыявляет смещение и компрессию селезеночной вены и ее блок.

Большой информативностью при раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите обладают эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и компьютерная томография органов брюшной полости.

5.4.4.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является одним из важнейших

современных методов диагностики заболеваний панкреатобилиарной зоны.

Метод заключается в ретроградном заполнении контрастным веществом желчных путей и панкреатических протоков под визуальным контролем — через эндоскоп (рис. 5.30).Одновременно ЭРХП дает

возможность изучить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, а также большого дуоденального сосочка и панкреатических протоков. При необходимости возможно проведение прицельной биопсии этих органов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Кроме того, метод может быть использован для эндоскопического хирургического устранения стеноза на уровне сфинктеров, извлечения камней из протоков и т. д.

Рис. 5.30. Схема проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Объяснение в тексте

Красными стрелками показано селективное введение контрастного вещества в общий желчный и панкреатический протоки (ретроградно)

Методика проведения ЭРХПГ описана в специальных руководствах по эндоскопии, однако практический врач

должен быть ориентирован в возможностях этого метода, показаниях и противопоказаниях к его проведению. ЭРХПГ является одним из наиболее точных методов

диагностики хронического панкреатита и в этих случаях по своей информативности превышает возможность ультразвукового исследования поджелудочной железы. Критериями хронического панкреатита при проведении ЭРХПГ являются неровности главного протока и боковых ветвей, признаки обструкции протоков, образование полостей, дефектов наполнения и расширение протоков (рис. 5.31). Для более достоверной диагностики хронического панкреатита целесообразно сочетание ЭРХПГ с функциональным тестом с секретином.

Рис. 5.31. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) при хроническом панкреатите

При раке поджелудочной железы ЭРХПГ обнаруживает значительную неравномерность просвета и нарушение структуры терминального отдела панкреатического протока.

Проведение ЭРХПГ целесообразно также в качестве предоперационного обследования больных с псевдокистами поджелудочной железы. Метод дает возможность точно

определить расположение протоков, степень их обструкции, наличие сообщающихся и не сообщающихся с ними псевдокист.

При подозрении на холедохолитиаз истенозирование желчных протоков метод ЭРХПГ помогает, в частности, установить причину обтурационной желтухи: камень общего желчного протока, стенозирующий папиллит, рак фатерова соска, стеноз терминального отдела общего желчного протока, первичный склерозирующий холангит. Если механическая желтуха связана со стенозированием фатерова соска или наличием большого камня в общем желчном протоке, сразу после проведения диагностической процедуры ЭРХПГ возможна экстренная эндоскопическая сфинктеротомия и, при необходимости,

извлечение камня общего желчного протока.

Наконец, с помощью ЭРХПГ нередко удается установить истинную причину клинических проявлений так называемогопостхолецистэктомического синдрома(панкреатит,

холангит, холедохолитиаз, стенозирование фатерова соска и др.).

Запомните

Основными показаниями к проведению ЭРХПГ в клинике внутренних болезней являются: 1) необходимость уточнения характера патологического процесса в поджелудочной железе, в первую очередь, верификации диагноза хронического панкреатита; 2) дифференциальный диагноз желтух (в неясных случаях), главным образом, с целью подтверждения или исключения обтурации желчных путей; 3) уточнение причины механической желтухи; 4) уточнение причины постхолецистэктомического синдрома; 5) проведение экстренной

эндоскопической сфинктеротомии и извлечение камня общего желчного протока.

Метод ЭРХПГ является относительно безопасным, хотя следует помнить, что при проведении исследования иногда возможны такие осложнения как острый панкреатит, сепсис, анафилактический шок на введение контрастного вещества и др. В связи с этим рекомендуется учитывать ряд противопоказаний.

Запомните

Проведение ЭРХПГ противопоказано при: 1) остром панкреатите; 2) остром инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжелых больных; 3) непереносимости препаратов йода.

Чтобы уменьшить риск возникновения септического состояния, больным, у которых планируется ЭРХПГ, с

профилактической целью за сутки до проведения исследования и в течение 1–2 суток после него рекомендуется вводить антибиотики (ампициллин по 1,0х3–4 раза в сутки или гентамицин по 80 мгх3 раза в день).

5.4.5.Рентгеновская компьютерная томография

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) при заболеваниях печени и поджелудочной железы в большинстве случаев (хотя не всегда) отличается большей информативностью и разрешающей способностью, чем традиционные методы рентгеновского исследования, и используется обычно в диагностически сложных случаях, особенно при дифференциальной диагностике очаговых образований печени (альвелококкоз, эхинококкоз, гемангиома печени, киста, первичный рак печени, метастатическое поражение органа и др.) и поджелудочной железы (подозрение на рак или кисту органа и т. п.) (см. рис. 5.32–5.37). При диффузном поражении всей паренхимы печени (циррозы, жировой гепатоз, гепатиты и другие заболевания) компьютерная томография позволяет лучше описать неравномерность структуры органа, а также составить количественное представление о плотности патологических образований печени, что помогает в

дифференциальной диагностике хронического гепатита, цирроза печени и жирового гепатоза.

Рис. 5.32. Рентгеновская КТ поджелудочной железы в норме

Рис. 5.33. Киста печени (рентгеновская КТ)

Рис. 5.34. Серия рентгеновских КТ: заметно отложение кальция в ткани печени и селезенки

Рис. 5.35. Метастатическое поражение печени и камни в желчном пузыре (рентгеновская КТ)

Рис. 5.36. Рак головки поджелудочной железы (рентгеновская КТ)

Рис. 5.37. Киста поджелудочной железы (Серия рентгеновских КТ)

Так, например, при жировой дистрофии печени ее тень становится менее интенсивной, чем в норме, и так называемый

денситометрический показатель, количественно отражающий плотность исследуемого органа, составляет в среднем 20 ед. Н. На фоне паренхимы со сниженной плотностью внутрипеченочные сосуды выглядят как структуры повышенной плотности, т. е. наблюдается обратное, по сравнению с нормой, соотношение плотностей. Считается, что подобная

картина патогномонична для жирового гепатоза и позволяет с высокой точностью дифференцировать это заболевание от гепатита и цирроза печени (А. Н. Михайлов).

При гепатите и циррозе печеникомпьютерная томография позволяет выявить увеличение размеров печени, селезенки, неравномерность структуры печени, признаки портальной гипертензии. Характерно также умеренное снижение денситометрического показателя до 30–50 ед Н. Особую трудность представляет выявление рака головки поджелудочной железы в связи с недостаточным отграничением этой части железы от

окружающих структур и наложения их изображения друг на друга (А. Н. Михайлов). Имеет значение и тот факт, что плотность опухолевой ткани и паренхимы поджелудочной железы мало отличаются друг от друга, что находит отражение в близких значениях денситометрического показателя этих тканей.

Для лучшей визуализации головки поджелудочной железы при подозрении на опухолевый процесс рекомендуют проводить исследование в положении больного на боку или на

животе в сочетании с дополнительным приемом внутрь 3%-ного водорастворимого рентгеноконтрастного вещества для контрастирования петель тонкой кишки.

При раке фатерова сосочка выявляется расширение печеночных и общего желчного протоков, увеличение желчного пузыря,