6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

4. блокада желчного пузыря («отключенный» желчный пузырь) изза закупорки пузырного протока камнем (см. ниже). «Отключенный» желчный пузырь. Нередко при пероральном или внутривенном контрастировании (холецистографии и холеграфии) не удается получить изображение желчного пузыря — он не контрастируется. В этих случаях говорят об «отключенном» желчном пузыре.

Рис. 5.26. Основные причины возникновения феномена "отключенного" желчного пузыря.

а - камень в пузырном протоке; б - заполнение всего просвета желчого пузыря конкрементами; в - нарушение функции желчного пузыря; г - прекращение оттока желчи по желчевыводящей системе в результате полной обтурации или сдавления общего желчного протока

Запомните

Основными причинами «отключенного» желчного пузыря являются (рис. 5.26):

1.Наличие камня в пузырном протоке или шейке желчного пузыря.

2.Наличие в желчном пузыре множества камней или опухоли, полностью заполняющих его просвет.

3.Временная или постоянная утрата функции желчного пузыря у больных с острым или хроническим холециститом, эмпиемой и другими заболеваниями желчного пузыря.

4.Полное прекращение оттока по желчевыводящей системе при холедохолитиазе, раке головки поджелудочной железы, опухоли большого дуоденального сосочка или общего желчного протока и т. п.

Следует иметь в виду еще две клинические ситуации, при которых не выявляется не только тень желчного пузыря, но и внутри- и внепеченочных желчных протоков:

1.наличие паренхиматозной желтухи (снижение функции печени, способствующее уменьшению элиминации клетками печени контрастного вещества);

2.нарушение всасывания в кишечникеконтрастного вещества,

вводимого per os (при холецистографии).

Острый холецистит. У больных с острым холециститом при пероральном или внутривенном контрастировании тень желчного пузыря обычно не выявляется («отключенный» желчный пузырь), тогда как тень желчных протоков сохранена.

Придеструктивном холецистите нередко можно обнаружить косвенные рентгенологические признаки: ограниченное вздутие правой половины поперечной ободочной кишки и

вздутие петель тонкой кишки с образованием типичных небольших «арок».

Хронический холецистит рентгенологически проявляется нарушением концентрационной функции желчного пузыря: при внутривенной холеграфии замедлено или, наоборот, резко ускорено заполнение желчного пузыря. Наполнение пузыря происходит снизу вверх, на определенной стадии контрастирования отсутствует четкая трехслойность тени. Имеются также признаки изменения его двигательной функции. Объем желчного пузыря увеличивается, и его тень становится менее интенсивной. Нередко наблюдается также утолщение стенок желчного пузыря.

Дискинезия желчных путей проявляется нарушениями отведения желчи из печени и желчного пузыря. Различают два вида дискинезии желчных путей.

Длягипертонической дискинезии характерно увеличение тонуса желчного пузыря и желчных протоков, спазм сфинктера Одди или Люткенса, неритмичное опорожнение желчного пузыря. После приема желчегонного «завтрака» желчный пузырь резко и быстро сокращается (за первые 5–15 мин до 75%, а в течение 1,5–2 часов

— до 90% от исходного объема), а затем длительное время не опорожняется, находясь в состоянии гипертонуса.

Наоборот, при гипотонической дискинезии наблюдается снижение тонуса и двигательной активности желчного пузыря и желчных протоков. Отмечается увеличение исходных размеров желчного пузыря и замедленное его опорожнение: за 15 мин после приема желчегонного «завтрака» объем

желчного пузыря уменьшается на 20–30% и сохраняется таковым в течение последующих 3–4 часов.

5.4.2.Рентгенологическое исследование печени

Обычное рентгенологическое исследование органов брюшной полости малоинформативно при заболеваниях печени. Существенное диагностическое значение имеет лишь

контрастирование пищевода и желудка, которое применяется для выявления расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка при синдроме портальной гипертензии.

Для диагностики сосудистой патологии печени, уточнения характера очаговых образований печени и пороков ее развития, особенно при решении вопроса о возможном

оперативном лечении, используют несколько методов селективной ангиографии — рентгенологического исследования печени с искусственным контрастированием ее сосудов

(целиакография, спленопортография, гепатовенография и др.). Наконец, важное место в обследовании больных с заболеваниями печени занимает в последние годы рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости. Целиакография используется преимущественно для изучения артериального кровотока печени и селезенки.

Под местной анестезией пунктируют бедренную артерию и под рентгеновским контролем вводят катетер в устье чревной артерии (рис. 5.27). В качестве рентгеноконтрастного вещества применяют 65% раствор гипака или 60% раствор уротраста, который в количестве 30–50 мл вводят в чревную артерию. В течение 20–22 с производят серийную рентгеносъемку, что позволяет исследовать три фазы кровотока:

артериальную, паренхиматозную (капиллярную) и венозную.

Рис. 5.27. Схема проведения целиакографии. Объяснение в тексте

Результаты, полученные с помощью целиакографии, могут быть использованы для диагностики заболеваний печени, в первую очередь очаговых образований в органе. Чаще целиакография позволяет выявить следующие варианты изменений ангиографической картины:

1.Участки локального обеднения или дажеотсутствия сосудистого рисунка округлой, овальной или неправильной формы, наиболее характерные для альвеолококкоза, эхинококкоза и доброкачественной опухоли печени (гемангиомы). Нередко по краям таких аваскулярных участков сосуды сдавлены, имеют форму дуги и четкие ровные контуры.

2.Участки гиперваскуляризации печени за счет образования новых, собственно опухолевых, сосудов и замедления циркуляции крови в этой области

(злокачественные новообразования печени, метастазы в печень). Характерна длительная задержка контрастного вещества в зоне поражения, особенно заметная в

паренхиматозной (капиллярной) фазе кровотока. Следует иметь в виду, что при новообразованиях и метастатических поражениях печени могут встречаться и бессосудистые участки.

3.Аневризма печеночной или селезеночной артерий.

4.Стенозы чревного ствола и его ветвей.

5.Диффузное обеднение артериального сосудистого рисунка печени, сужение долевых и сегментарных артерий, извилистость сосудов, признаки перераспределения кровотока из ствола чревной артерии в сторону селезенки (сужение внеорганного отдела печеночной артерии, значительное расширение чревной и селезеночной артерий, усиление контрастности селезенки в паренхиматозной фазе кровотока). Такие изменения часто обнаруживаются при циррозе печени.

6.Выраженное расширение чревной, общей

печеночной, собственно печеночной, селезеночной и левой желудочной артерий, сопровождающееся диффузным

усилением сосудистого рисунка печени и селезенки за счет расширения сегментарных артерий и их ветвей I и II порядка, а также увеличение интенсивности контрастирования печени и селезенки в паренхиматозной фазе кровотока с появлением неравномерной крапчатой структуры печени. Такая ангиографическая картина наиболее характерна для синдрома портальной гипертензии у больных с циррозом печени. При этом в венозной фазе возможно

контрастирование клубка сосудов в области кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, что указывает на развитие портоковальных анастомозов.

Спленопортография — это метод изучения портального кровотока с помощью введения контрастного вещества непосредственно в пульпу селезенки во время ее пункции

(рис. 5.28). Пункцию селезенки осуществляют под местной анестезией в IX–X межреберье слева по задней подмышечной линии. После введения в селезенку контрастного вещества производят серию рентгеновских снимков с интервалом 1,5–2 с.

Рис. 5.28. Схема проведения спленопортографии. Объяснение в тексте

Следует помнить, что наиболее опасным осложнением спленопортографии является внутрибрюшное кровотечение, поэтому одним из противопоказаний к исследованию является нарушение свертывающей системы крови.

При спленопортографии удается подробно изучить особенности кровотока в селезеночной, воротной вене и ее внутрипеченочных разветвлениях, определить положение, размеры, очертания и проходимость этих сосудов. При наличии любых препятствий кровотоку начинает контрастироваться сеть коллатеральных сосудов, по которым контрастное вещество сбрасывается в систему полых вен (цирроз печени).

При циррозе печени выявляется расширение портального сосудистого русла, хотя проходимость вен сохранена. Наблюдается деформация внутрипеченочных разветвлений воротной вены и уменьшение количества сосудов III и IV порядка.

При тромбозе селезеночной или воротной вены они не контрастируются, а в области ворот селезенки и (или) по ходу спленопортального ствола определяются многочисленные обходные венозные коллатерали.

Таким образом, спленопортография является одним из наиболее ценных методов рентгеновского исследования при синдроме портальной гипертензии.

Гепатовенография (печеночная флебография) — это метод искусственного контрастирования печеночных вен.

Метод наиболее информативен для диагностикисиндрома БаддаКиари (тромбоз печеночных вен с нарушением оттока крови из печени и развитием выраженной портальной гипертензии).

При гепатовенографии производят чрескожную пункцию и катетеризацию бедренной вены (рис. 5.29). Под рентгенотелевизионным контролем катетер проводят в подвздошную, нижнюю полую вены и затем в одну из печеночных вен. После введения контрастного вещества производят несколько рентгеновских снимков с интервалом 0,75 с. Затем при необходимости зонд переводят в другую вену печени и повторяют исследование.

Рис. 5.29. Схема проведения гепатовенографии. Объяснение в тексте

Противопоказаниями к проведению чрескожной гепатовенографии являются тяжелое состояние

больного, острые инфекционные заболевания, психические расстройства, повышенная чувствительность к йодистым препаратам, а также наличие тромбофлебита вен таза и нижних конечностей, тромбоз нижней полой вены.

При болезни Бадда-Киари гепатовеногафия позволяет определить прямые признаки тромбоза и окклюзии печеночных вен.

5.4.3.Рентгенологическое исследование поджелудочной железы

Обычное рентгенологическое исследование органов брюшной полости, даже с использованием дополнительных методик (пневмоперитонеума или пневморетроперитонеума — введения газа, соответственно, в брюшную полость и в забрюшинную клетчатку) редко позволяет обнаружить тень поджелудочной железы. Исключение составляют случаи обызвествления органа,

что хорошо выявляется даже на обзорных рентгеновских снимках и особенно на прицельных томограммах.

Представляет интерес несколько косвенных рентгенологических признаков, выявляемых при остром и хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы и указывающих на увеличение размеров органа и наличие в

ряде случаев сопутствующих изменений в тонкой и толстой кишке, в том числе непроходимости кишечника. Так, при остром панкреатите, сопровождающемся воспалением и

отеком поджелудочной железы, можно обнаружить: 1. перегиб желудка и оттеснение его кпереди и

кверху увеличенной в размерах поджелудочной железой; 2. разворот двенадцатиперстной кишки и сглаживание ее внутреннего контура, что обусловлено отеком головки поджелудочной железы;

3.вздутие отдельных петель тонкой кишки (симптом

«дежурной петли»);

4.вздутие участков толстой кишки с нечеткими

уровнями жидкости в них, находящимися преимущественно на уровне II–IV поясничных позвонков справа или слева от позвоночника в зависимости от поражения головки или хвоста поджелудочной железы;

5.высокое стояние левого купола диафрагмыи уменьшение его экскурсии, иногда — скопление экссудата в левой плевральной полости (А. А. Шелагуров);

6.затемнение верхнего этажа брюшной полости и нечеткость контуров печени, почек и большой поясничной мышцы;

7.регионарный спазм поперечной ободочной кишки в сочетании с выраженным вздутием печеночного и селезеночного угла (симптом «вырезанной петли») или с