6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг
.pdfпридается иммунологическим исследованиям, а также изучению морфологических изменений в печени (гистологическое исследование биоптатов печени). Обнаружение в сыворотке крови больных хроническим
гепатитом определенных сочетаний антигенов и антител позволяет не только установить основной этиологический фактор заболевания, но и составить представление о фазе патологического процесса: репликации или интеграции.
Фаза репликации характеризуется «внедрением» вируса в гепатоциты и (значительно реже) в клетки других органов и
тканей (щитовидная железа, поджелудочная железа, почки, слюнные железы, половые железы, мононуклеарные клетки). Эта фаза сопровождается выраженной и бурной иммунопатологической реакцией организма, которая приводит к массивному повреждению (некротизации) гепатоцитов. Клинически это проявляется выраженной активностью воспаления и снижением функции печени.
На более поздних стадиях развития вирусной инфекции происходит интеграция ДНК или РНК вируса в ДНК
гепатоцита с последующим кодированием и синтезом одного из вирусных антигенов (например HbsAg). При переходе в интегративную фазу развития активность воспалительного процесса заметно снижается, а в ряде случаев наблюдается бессимптомное вирусоносительство.
Маркерами репликативной фазыхронического
гепатита В являются НВеАg, анти-НВс IgG и ДНК вируса (HBV DVA). Переход в интегративную фазу сопровождается исчезновением из сыворотки крови ДНК-вируса (НВV DVA), НВеАg и появлением антител анти-НВеAg.
Репликативная фаза хронического гепатита С характеризуется наличием в крови РНК вируса (НСV RNA) и антител анти-
НСV IgM.
В фазе репликации хронического гепатита Dв сыворотке крови обнаруживают РНК вируса (НDV RNA) и антитела анти-НDV IgM. Одновременно вирус гепатита D подавляет
репликацию вируса В, в связи с чем снижается титр НВs Ag.
Хронический аутоиммунный гепатитхарактеризуется появлением в крови
тканевых неспецифических аутоантител, которые фиксируются на мембране гепатоцитов. В результате собственные лимфоциты атакуют клетки печени, вызывая их повреждение. Лабораторными маркерами хронического аутоиммунного гепатита являются:
1.Наличие в крови аутоантител к гладкой мускулатуре (SMA)
и антинуклеарных антител (ANA), что характерно для первого типа аутоиммунного гепатита (в прошлом он обозначался как «аутоиммунный хронический активный гепатит», или «люпоидный гепатит»).
2.Наличие в сыворотке крови аутоантител к печеночнопочечным микросомам (ALKM-1), характерное для второго типа аутоиммунного гепатита.
3.Наличие в сыворотке крови антител к
растворимому печеночному антигену (SLA) и антител к печеночно-панкреатическому антигену (LP).
4. Отсутствие в сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов В, С и D (HbsAg, HBV DNA, антител к вирусам С, D и др.).
Первичный билиарный цирроз печени характеризуется разрушением междольковых желчных протоков в результате гранулематозного воспаления. Специфическим иммунологическим тестом при этом заболевании является
обнаружение в сыворотке крови антимитохондриальных антител (АМА)
определенных подтипов (анти-М2, анти-М4 и др.). Антитела анти-М2 выявляются только при первичном билиарном циррозе печени.
5.3.5.Исследование клеточного иммунитета
Исследование клеточного иммунитета у больных с различными заболеваниями печени (хронические вирусные гепатиты, первичный билиарный цирроз печени и др.) также позволяет уточнить участие Т-лимфоцитов в патогенезе повреждения гепатоцитов и
развитии внутрипеченочного холестаза. Так, современными методами исследования клеточного иммунитета установлено снижение количества Т-лимфоцитов в
периферической крови и одновременная концентрация их в ткани печени.
У больных хроническим аутоиммунным гепатитом и первичным билиарным циррозом печени при исследовании реакции бластной трансформации лимфоцитов
(БТЛ) с фитогемагглютинином выявляется подавление неспецифической реактивности Т-лимфоцитов. Одновременно можно выявить гиперчувствительность замедленного типа к
печеночному антигену, что отражает участие Т-лимфоцитов в развитии иммунного воспаления. Причем выраженность БТЛ, как правило, соответствует активности патологического процесса и интенсивности лимфоидной и макрофагальной инфильтрации
ткани печени. Этот тест используется для диагностики активности иммунного воспаления (см. выше).
У большинства больных с хроническими заболеваниями печени при изучении реакции торможения миграции
лейкоцитов (РТМЛ)выявляется повышенная чувствительность Т- лимфоцитов к печеночному антигену и микросомальным фракциям печеночной ткани и печеночноспецифическому липопротеиду. Последний, как известно,
представляет собой нормальную составную часть мембраны гепатоцитов. Поэтому торможение миграции лейкоцитов при стимулировании печеночно-специфическим липопротеидом (или другим печеночным антигеном) может также рассматриваться как показатель продолжающегося цитотоксического действия Т- лимфоцитов на клетки печени и свидетельствует об активном иммунном воспалении.
Как известно, вирус гепатита в некоторых случаях может длительное время присутствовать в организме, не вызывая соответствующего поражения печени, что расценивается как вирусоносительство. При выявлении у пациента HBsAg перед клиницистом возникает вопрос, является ли это показателем заболевания (пусть даже вялотекущего HBs-Ag-положительного гепатита) или вирусоносительством у здорового человека. Диагностика заболеваний печени в этих случаях основана на оценке клинической картины и результатов комплексного
лабораторного и инструментального исследования. При этом изучение гуморального и клеточного иммунитета имеет особое значение.
Запомните
О наличии заболеваний печени у лиц с выявленным HBsAg с большой вероятностью свидетельствуют следующие признаки:
1.высокий титр антигладкомышечных и митохондриальных антител;
2.снижение (даже умеренное) реакции бластной трансформации лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином;
3.повышение реакции БТЛ при стимуляции печеночно-
специфическим липопротеидом (гиперчувствительность замедленного типа к печеночному антигену); 4. торможение миграции лейкоцитов при стимулировании печеночным антигеном.
Таким образом, исследование клеточного и гуморального иммунитета может использоваться для уточнения этиологии и патогенеза заболеваний печени, дифференциальной диагностики, оценки активности патологического процесса и состояния иммунной системы организма.
5.4.1.Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных путей
Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчных путей используют несколько способов контрастирования. Наибольшей информативностью обладают холецистография, холеграфия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Холецистография — метод рентгенологического исследования желчного пузыря с пероральным введением рентгеноконтрастного вещества, содержащего йод. Таблетки или порошок контрастного вещества (например билитраста) дают пациенту вечером накануне исследования. В кишечнике препарат всасывается в кровь, улавливается клетками печени и в составе желчи поступает в желчный пузырь. При сохранении последним концентрационной способности содержание в нем рентгеноконтрастного вещества постоянно нарастает и через 12– 15 часов на рентгенограммах выявляется интенсивная тень желчного пузыря (рис. 5.21).
Рис. 5.21. Нормальная холецистограмма.
Нижний контур желчного пузыря несколько уплощен за счет внешнего давления раздутого газами кишечника
Для оценки моторной функции пациенту дают специальный «завтрак» (чаще — яичный желток), вызывающий сокращение желчного пузыря.
Запомните
1.Пероральная холецистография позволяет контрастировать только желчный пузырь, не выявляя тени желчных протоков.
2.Степень контрастирования желчного пузыря при холецистографии зависит: а) от всасываемости контрастного вещества в кишечнике (она может быть снижена при диарее, энтерите и других заболеваниях кишечника); б)
от функционального состояния печени, клетки которой улавливают контрастное вещество из крови (процесс снижен при паренхиматозной желтухе);
в) от концентрационной способности самого желчного пузыря; г) отпроходимости пузырного протока.
Внутривенная холеграфия представляет собой рентгенологическое исследование желчных путей и желчных протоков при внутривенном введении йодсодержащего контрастного вещества (например, билигноста ), что позволяет создать гораздо более высокую его концентрацию в крови и желчи. Поэтому уже через 10–15 мин после введения препарата на рентгенограммах можно получить контрастное изображение
вначалежелчных протоков (рис. 5.22, а), а затем ижелчного пузыря (рис. 5.22,б, в, г). При этом на серии рентгенограмм можно наблюдать весь процесс заполнения желчного пузыря: контрастированная желчь вначале располагается в верхней его части (рис. 5.22, б), образуя «горизонтальный уровень» на границе со «старой»
(неконтрастированной) желчью, затем как бы обтекает последнюю, частично скапливаясь на дне желчного пузыря (рис. 5.22, в), и, наконец, заполняет весь желчный пузырь (рис. 5.22, г).
Через 2–4 часа после внутривенного введения билигноста на рентгенограммах определяется однородная тень желчного пузыря, полностью заполненного контрастированной желчью.
Рис. 5.22. Внутривенная холеграфия: схема последовательного заполнения желчных протоков и желчного пузыря контрастным веществом (а, б, в, г). Объяснение в тексте
Запомните
В отличие от пероральной холецистографии внутривенная холеграфия позволяет получить тень не только желчного пузыря, но и желчных протоков. Исследование можно проводить даже при заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания в кишечнике.
Холангиография заключается во введении йодсодержащего контрастного вещества непосредственно в желчные пути, например с помощью пункции желчного пузыря. Применяют,
в частности: 1) чрескожную пункцию желчных путей (через переднюю брюшную стенку); 2)
лапароскопическую холангиографию (пункция желчных путей под контролем лапароскопа); 3) операционную холангиографию (пункция осуществляется во время хирургической операции); 4) послеоперационную холангиографию (введение контрастного вещества через дренажную трубку, оставленную в желчных путях) (рис. 5.23).
Рис. 5.23. Холангиография (через дренажную трубку): контрастное вещество заполняет систему внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков
Запомните
1.Пероральную холецистографию применяют в основном в тех случаях, когда достаточно изучить структуру и функцию желчного пузыря и при этом отсутствует диарея или другие заболевания кишечника, паренхиматозная желтуха или заболевания печени со снижением ее функции.
2.Внутривенная холеграфия применяется при необходимости оценить состояние не только желчного пузыря, но и желчных протоков и может быть использована при заболеваниях кишечника, сопровождающихся нарушением его всасывательной функции. Метод нецелесообразно использовать при паренхиматозной желтухе и диффузных заболеваниях печени со снижением ее функции.
3.Холангиография позволяет достаточно полно оценить структуру и функцию всех желчных путей, включая желчные протоки, и при необходимости может
применяться даже у пациентов с паренхиматозной желтухой и заболеваниями кишечника.
Методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) описана ниже.
Интерпретация результатов
В норме желчный пузырь располагается справа от срединной линии. Длинник тени желчного пузыря обычно не превышает 5– 8 см, а поперечник — 2,5–3,5 см (рис. 5.21). Тень однородна, контуры ее ровные и четкие. После приема яичного желтка происходит уменьшение размеров желчного пузыря. При
холеграфии и холангиографии выявляются, кроме того, правый и левый печеночные протоки и общий желчный проток. Ширина последнего не превышает 0,7 см при холеграфии или 1,5 см при холангиографии.
При заболеваниях желчного пузыря и желчных путей чаще всего приходится сталкиваться со следующими рентгенологическими изменениями:
1.камни желчного пузыря и желчных протоков;
2.«отключенный» желчный пузырь;
3.признаки острого и хронического холецистита;
4.дискинезия желчных путей и др.
Камни желчного пузыря или желчных протоков,
содержащие соли извести, могут быть выявлены при рентгенологическом исследовании без дополнительного контрастирования. Они образуют округлые кольцевидные тени, поскольку известь откладывается в
основном в наружных слоях камня (рис. 5.24). При наличии в желчном пузыре множества камней их поверхность имеет фестончатую форму.
Рис. 5.24. Прицельная рентгенограмма желчного пузыря, заполненного множественными камнями, содержащими соли извести (по Л. Д. Линденбратену и Л. Б. Наумову)
При отсутствии в составе камней солей извести они выявляются только при дополнительном контрастировании желчных путей. При этом учитывают несколько возможных рентгенологических признаков:
1. дефект наполнения, выявляемый на фоне тени желчного пузыря или желчного протока (рис. 5.25);
Рис. 5.25. Холангиография. "Плавающий" камень в общем желчном протоке (по В. А. Романову)
2.расширение желчного протока выше места его закупорки камнем;
3.обрыв тени желчного протока вследствие его полной непроходимости для контрастированной желчи;