6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

IgМ. На их долю приходится, соответственно, около 85%, 10% и 5% всех сывороточных иммуноглобулинов.

При заболеваниях печени увеличивается концентрация иммуноглобулинов различных классов, что используется, главным образом,

для характеристики активности мезенхимально-

воспалительного синдрома(синдрома иммунного воспаления). Однако изменение соотношения отдельных сывороточных иммуноглобулинов при различных поражениях печени служит не слишком надежным дифференциальнодиагностическим признаком этих заболеваний. Тем не менее

следует помнить, что при хроническом активном гепатите наиболее часто повышается содержание IgG и (в меньшей степени) IgМ, при первичном билиарном циррозе печени наблюдается преимущественное повышение концентрации IgМ, а при алкогольном циррозе — IgА и IgG.

5.3.2.Эмбриоспецифические глобулины сыворотки крови

Появление в сыворотке взрослых больных так называемых эмбриональных белков (α- и β- фетопротеинов) свидетельствует: 1) либо о резком

усилении регенерации гепатоцитов, свойственной в норме только эмбрионам и плодам; 2) либо о наличии первичного гепатоцеллюлярного рака печени,

продуцирующего эмбриоспецифический α-фетопротеин. В первом случае даже при применении современных высокочувствительных методик выявления α-

фетопротеина (иммуноауторадиография, агрегатгемагглютинация и др.) концентрация этого эмбрионального белка оказывается

очень низкой (например при остром или хроническом гепатитах, циррозе печени).

Запомните

Высокое содержание α-фетопротеинов в сыворотке крови является достоверным критерием наличия первичного рака печени (гепатомы). α- фетопротеин выявляется примерно у 75% больных гепатоцеллюлярным раком и не определяется при метастатическом поражении печени (Г. И. Абелев, Ю. С. Татаринов).

5.3.3.Выявление аутоантител

При некоторых заболеваниях печени в сыворотке больных можно выявить антитела к гладкой мускулатуре, митохондриям и антиядерные антитела. Самым распространенным тестом обнаружения антител в исследуемой сыворотке являетсяметод иммунофлюоресценции, имеющий несколько модификаций.

В главе 1 была описана методика непрямой иммунофлюоресценции. Согласно этой методике на срезы тканей различных органов животных, содержащих известные антигены, наносится исследуемая сыворотка. Если в ней содержатся антитела (иммуноглобулины) к данному тканевому антигену, происходит реакция связывания антител соответствующим антигеном.

На втором этапе исследования на срезы тканей

наносят стандартную противочеловеческую IgG-антисыворотку, меченную флюорохромом. Антитела с флюорохромной меткой, содержащиеся в антисыворотке, связываются только с иммуноглобулинами, фиксированными на соответствующих (известных) антигенах.

Для выявления гладкомышечных антител используют срезы желудка и почки крыс. Антитела дают яркое свечение мышечного компонента ткани при наложении исследуемой сыворотки больного, содержащей эти антитела.

Показано, что при хроническом аутоиммунном гепатите в сыворотке обнаруживаются антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса G и специфически адсорбирующиеся на актиновых компонентах гладкомышечных волокон.

Наоборот, при остром вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, микоплазменной пневмонии, лимфопролиферативных заболеваниях, злокачественных новообразованиях выявляются гладкомышечные антитела, относящиеся к классу М иммуноглобулинов.

Они реагируют не только с актином, но и с миозином (С. Д. Подымова). Появление антител к

гладкой мускулатуре отражает повреждение печеночных клеток. Для выявления митохондриальных антител, относящихся к классу G иммуноглобулинов, обычно используют срезы

почки крысы. Эти антитела направлены к антигену, локализованному на внутренней мембране митохондрий. Появление их в сыворотке крови наблюдается при первичных билиарных циррозах печени. Они не выявляются при механических и гемолитических желтухах, холангите, хроническом активном гепатите.

Запомните

1.При хроническом аутоиммунном гепатите в сыворотке крови появляются антитела к актиновым компонентам гладкомышечных волокон, относящиеся к

IgG.

2.При острых вирусных гепатитах и некоторых других заболеваниях в сыворотке крови определяются антитела к актину и миозину гладкомышечных волокон, относящиеся к IgМ.

3.Первичный билиарный цирроз печени характеризуется появлением в сыворотке митохондриальных антител.

4.Обнаружение антител к гладкомышечным волокнам и митохондриям не является строго специфичным для поражения печени или билиарной системы, поскольку эти иммуноглобулины могут выявляются и при других заболеваниях, а также у здоровых лиц.

5.3.4.Маркеры вирусов гепатита

Определение маркеров вирусов гепатита является одним из распространенных и в большинстве случаев обязательным методом исследования больных с заболеваниями печени.

Острый вирусный гепатит, как известно, примерно в 68% случаев вызывается вирусом гепатита В, в 12% — вирусом гепатита А, в 16% — возбудителем гепатита С и в остальных случаях — вирусом дельта (D), Эпштейна-Барра, герпеса и цитомегаловирусом (В. Ehrlich). В настоящее время

наиболее доступным в клинической практике, является определение маркеров вируса гепатита В, (HBsAg и др.), а также маркеров гепатита А и С. Для этого определения используют различные методы клинической

иммунологии: реакцию преципитации в агаровом геле, радиоиммунный, иммуноферментный методы и другие. Два последних метода являются наиболее чувствительными. Следует помнить, что в случае получения

положительных результатов при использовании одного из методов требуется их подтверждение другими, более чувствительными методами.

Рис. 5.16. Схематическая модель строения вируса гепатита В. Объяснение в тексте

Вирус гепатита В (сывороточного) имеет, как известно, сложную структуру и включает три антигена (рис. 5.16): 1) поверхностный антиген (HBsAg), образующий наружную оболочку вируса; 2)

антиген инфекциозности (HBeAg); 3) ядерный, или сердцевидный антиген (нуклеокапсид), тесно связанный сДНК- полимеразой вируса (HBсAg).

К числу маркеров вируса гепатита В следует относить все три антигена (HBsAg, HBeAg, HBcAg), а также антитела к каждому из них (анти-HBsAg, анти-HBeAg, анти-HBcAg).

Вклинике наиболее широко определяют поверхностный HBsAg, соответствующий австралийскому антигену, впервые обнаруженному в 1963 г. Blumberg et al в крови австралийского аборигена, больного гепатитом В. При использовании наиболее простого и доступного теста (реакции преципитации) в агаровом геле специальным пробойником наносят ряд параллельных лунок. В один ряд помещают стандартную сыворотку, содержащую антитела к HBsAg, а

в параллельный ряд лунок — исследуемые сыворотки. Обе сыворотки диффундируют в слой агара. Если в исследуемой сыворотке присутствует HBsAg, между лунками возникают полосы преципитации. Для ускорения теста слой агара помещают в прибор для электрофореза (напряжение 120–160 V при силе тока 30 mA).

Вирусный гепатит В

Вкрови больных острым сывороточным

гепатитом В HBsAg появляется задолго до клинических признаков болезни (в инкубационном периоде) и сохраняется несколько недель после выздоровления

(рис. 5.17). Обнаружение HBsAg в крови более 6 месяцев свидетельствует о хронизации процесса.

Рис. 5.17. Характерный серологический профиль при остром гепатите В с благоприятным исходом (по А. И. Карпищенко с соавт. в модификации)

Антитела к поверхностному антигену В (анти-HBsAg) появляются через 3–5 месяцев от начала заболевания и свидетельствуют о развитии иммунитета к вирусу гепатита В.

Антитела анти-HBsAg исчезают из крови в течение 6 лет у 20% больных, перенесших острый гепатит В, и отсутствуют вообще у 15% реконвалесцентов.

Антиген HBеAg выявляется в инкубационном периоде (вместе с HBsAg) и в первые дни желтушного периода болезни.

Через некоторое время HBeAg исчезает из крови и там появляются антитела к этому антигену (анти-HBeAg). Таким образом, присутствие в сыворотке HBeAg свидетельствует о болезни, а анти-НBeAg — о выздоровлении.

Наличие в сыворотке крови HBеAg и анти-НBeAg указывает на значительнуюинфекциозность крови и других биологических материалов (слюна, сперма, секрет влагалища, кал, моча), которые могут явиться причиной заражения лиц,

имеющих тесный контакт (в том числе половой) с больным. Так, у семейного окружения HBeAg-положителных носителей, а также пациентов с обнаруженными антителами к этому антигену часто определяются серологические признаки гепатита В

(R. P. Perillо et al.).

Ядерный антиген (НBcAg) трудно обнаружить в сыворотке больных гепатитом В, но их кровь часто содержит антитела к ядерному антигену (анти-HBcAg), появляющиеся уже через 1,5– 2,0 мес от начала заболевания. Иммуноглобулины IgG анти-НВсАg могут годами циркулировать в крови, являясь надежным маркером перенесенного гепатита В.

Запомните

1. В инкубационном периоде и начале желтушного периода у большинства больных (60–70%) острым гепатитом в сыворотке крови обнаруживаются HBsAg

и HBeAg.

2.В острой фазе болезни в крови сохраняется HBsAg и появляются антитела к антигенам вируса В (анти-HBеAg и анти-HBсAg), свидетельствуя о начале выздоровления и формировании иммунитета. Антитела анти-HBsAg появляются в крови только через 3–5 мес от начала заболевания.

3.После клинического выздоровления несколько недель (обычно до двух месяцев, но иногда дольше) в сыворотке выявляется HBsAg.

4.В течение многих лет после перенесенного гепатита В у большинства больных в крови выявляют антитела анти-HBsAg и анти-HBcAg.

5.Отрицательные результаты теста на HBsAg не исключают наличия острого вирусного гепатита В.

Следует помнить также, что HBsAg выявляется не только при поражениях печени, но и у больных узелковым периартериитом, гемобластозами, синдромом Дауна, лепрой. Имеются предположения об этиологической роли HBsAg при узелковом периартериите.

Вирусный гепатит А

Маркерами вирусного гепатита А (эпидемического) являются антиген гепатита А (HAV Ag), антитела к

вирусу гепатита А класса IgG (анти-HAV IgG) и класса IgM (антиHAV IgM). Последние являются основным тестом специфической иммунологической диагностики гепатита А (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Характерный серологический профиль при вирусном гепатите А (по А. И. Карпищенко с соавт. в модификации)

Антиген HAV Ag определяется в фекалиях уже через 10–20 дней после заражения и обычно сохраняется там короткое время (не более 1–2 недель).

Антитела анти-НAV IgG появляются в начальной стадии инфекции и сохраняются в крови всю жизнь.

Антитела анти-HAV IgM появляются в сыворотке в

начале желтушного периода и сохраняются до 6 месяцев. Таким образом, выявление антител анти-НAV IgM указывает на острое заболевание вирусным гепатитом А.

Запомните

1)Обнаружение антител к гепатиту А класса IgМ (анти-HАV IgM) в начале клинических проявлений болезни и до 6 месяцев от начала заболевания является основным тестом специфической иммунологической диагностики острого гепатита А.

2)Обнаружение в крови антител анти-HAV IgG при отсутствии анти-HAV IgM указывает на перенесенный в прошлом вирусный гепатит А.

Вирусный гепатит С

Маркерами вирусного гепатита С (парентерального)

являются РНК вируса С (HCV RNA) и антитела к вирусу (антиHCV IgG) (рис. 5.19).

Антиген HCV RNA oбнаруживают в остром периоде болезни.

Антитела к вирусу С (анти-HCV IgG)выявляются как при остром, так и при хроническом гепатите С.

Рис. 5.19. Характерный серологический профиль при остром гепатите С (по А. И. Карпищенко с соавт. в модификации)

Вирусный гепатит дельта

Вирусный гепатит дельта (D) вызывается особым (дефектным) вирусом (HDV), который становится жизнеспособным и вирулентным только в присутствии другого «вирусапомощника» (вируса гепатита В), поверхностный

антиген которого (HBsAg) вирус HDV использует для формирования своей собственной оболочки. Заражение происходит парентеральным путем.

Маркерами вирусного гепатита D являются (рис. 5.20): антиген вируса (HDV Ag), антитела к вирусу класса IgM и IgG (анти-HDV IgM и анти-HDV IgG), а также РНК вируса (HDV RNA).

Рис. 5.20. Характерный серологический профиль при остром гепатите D (дельта) (по А. И. Карпищенко с соавт. в модификации)

Наличие в крови антигенов HDV RNA, HDV Ag и

антител анти-HDV IgM вместе с антигеном вирусного гепатита В

(HBsAg) свидетельствует об активности процесса в

печени. Антитела анти-HDV IgG появляются позже (обычно после 12-й недели с момента заражения) и обнаруживаются в крови на протяжении многих месяцев после перенесенного заболевания.

Хронические гепатиты

Согласно современной классификации хронических гепатитов, принятой Всемирным конгрессом гастроэнтерологов (г. ЛосАнжелес, 1994 г.), выделяют следующие варианты заболевания:

1.Хронические вирусные гепатиты (типа В, С, D и вирусный гепатит неизвестного типа).

2.Аутоиммунный гепатит.

3.Хронический медикаментозный гепатит.

4.Криптогенный (идиопатический) гепатит.

В данную группу включены и другие хронические заболевания печени, клиническая и морфологическая картина которых очень напоминает таковую при аутоиммунном и вирусных гепатитах (первичный билиарный цирроз печени, болезнь Васильева-Коновалова, первичный склерозирующий холангит, альфа-1- антитрипсиновая недостаточность печени).

На долю вирусных гепатитов приходится около 80% всех хронических воспалительных заболеваний печени.

Главный принцип приведенной классификации хронических гепатитов — установлениеэтиологического фактора заболевания, а

также степени активности патологического процесса. Поэтому в диагностике хронических гепатитов решающее значение