6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

связано с нарушением оттока желчи, а также при застойной сердечной недостаточности.

Индоцианиновая проба основана на том же принципе, что и бромсульфалеиновая. Раствор индоцианина вводят внутривенно из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела. В норме через 20 мин в крови остается не более 4% введенного красителя. При нарушении функции печени количество красителя, определяемого в плазме через 20 мин после введения, увеличивается. Оценка результатов индоцианиновой пробы

проводится так же, как и бромсульфалеиновой. Положительные результаты выявляются при минимальном снижении функции гепатоцитов.

Проба на синтез гиппуровой кислоты (проба Квика) используется для оценки обезвреживающей функции печени. Для проведения пробы используется

бензойнокислый натрий, который, будучи введенным внутрь или внутривенно, связывается в печени с гликолом, образуя гиппуровую кислоту, которая выводится из организма с мочой. Проба проводится утром после легкого завтрака и опорожнения мочевого пузыря. Пациенту дают внутрь 4 г

натрия бензоата, растворенного в 30 мл воды, и полстакана воды. После этого в течении 4 часов каждый час собирают мочу, в которой определяют содержание гиппуровой кислоты.

У здорового человека гиппуровая кислота выделяется с мочой в количестве 3,0–3,5 г, что составляет более 60–65% максимально возможного количества.

При поражении паренхимы печени синтез гиппуровой кислоты и, соответственно, выделение ее с мочой снижаются, что расценивается как положительная проба. Положительная проба Квика, как правило, выявляется при острых и

хронических гепатитах, циррозе печени, а также при опухолях и метастатических поражениях печени, альвеолярном эхинококке печени, механических желтухах, гнойном холангите, множественных абсцессах печени. В то же время при

ограниченных поражениях органа и неосложненных заболеваниях желчных путей и желчного пузыря проба Квика дает нормальные результаты.

Следует также помнить, что результаты пробы зависят от всасывания бензоата натрия и выделения его почками. Поэтому при многих сопутствующих заболеваниях желудка (язвенной болезни, гастрите), кишечника (энтерит, колит) и почек результаты пробы не отражают

функционального состояния гепатоцитов. Поэтому в последние годы проба Квика редко используется в клинической практике.

5.2.8.Биохимические синдромы

При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печени целесообразно выделять 4 лабораторных синдрома, каждый из которых в известной степени соответствует определенным морфологическим и функциональным изменениям в органе. Обычно в каждом конкретном случае заболевания имеет место сочетание нескольких биохимических синдромов.

Цитолитический синдром, или синдром нарушения целостности гепатоцитов, обусловлен нарушением проницаемости клеточных мембран, распадом мембранных структур, некрозом гепатоцитов и выходом в плазму ферментов. Синдром цитолиза встречается при вирусных, лекарственных, токсических гепатитах и других острых повреждениях печени, циррозе печени, хроническом

активном гепатите, а также при быстро развивающейся или длительной обтурационной желтухе.

Диагностика цитолитического синдрома основана на появлении следующих признаков:

1. повышение активности ферментов в плазме крови (АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ее изоферментЛДГ5, альдолаза и др.);

2.гипербилирубинемия (преимущественно прямая реакция);

3.повышение в сыворотке крови концентрации железа.

Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (без печеночной энцефалопатии) — группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетических:

1.понижение активности холинэстеразы в плазме крови;

2.уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина;

3.гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия;

4.уменьшение содержания V и VII факторов свертывания крови;

5.уменьшение концентрации холестерина;

6.гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина).

Воспалительный (мезенхимально-

воспалительный) синдром обусловлен развитием в печени так называемого иммунного воспаления: сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, активацией ретикулогистиоцитарной системы, инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы. Для диагностики этого синдрома используют следующие критерии:

1.повышение уровня γ-глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией;

2.изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой);

3. появление неспецифических маркеров воспаления (повышение СОЭ, увеличение серомукоида, появление С- реактивного белка и др.);

4.повышение уровня IgG, IgM, IgA (см. ниже);

5.повышение в крови неспецифических антител (к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам);

6.изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ) (см. ниже).

Определение этих биохимических показателей может быть использовано для диагностикиактивности патологического процесса в печени.

Синдром холестаза обусловлен как нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и

поражением желчных канальцев (внутрипеченочный холестаз), так и нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации (внепеченочный холестаз). Для обеих форм холестаза характерны следующие биохимические изменения:

1.повышение активности щелочной фосфатазы, γ- глутамилтранспептидазы (ГГТП) и некоторых других экскреторных ферментов (лейцинаминопептидазы, 5- нуклеотидазы и др.);

2.гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот;

3.гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого билирубина).

В таблице 5.3. суммированы основные критерии диагностики описанных биохимических синдромов.

Таблица 5.3

Нормальные значения некоторых панкреатических ферментов в сыворотке крови, моче и дуоденальном содержимом

Повышение активности ферментов в сыворотке крови (амилазы, липазы, трипсина и ингибиторов трипсина) является ведущим лабораторным признаком острого панкреатита. Основной причиной такой гиперферментемии в

этих случаях является нарушение оттока панкреатического сока, обусловленное воспалительным отеком органа и сдавлением протоков поджелудочной железы. Важным условием гиперферментемии является сохранение секреторной функции поджелудочной железы.

В большинстве случаев при остром панкреатите увеличение активности амилазы крови наблюдается в первые часы или сутки от начала заболевания. Гиперферментемия сохраняется 1–3 суток, а затем активность фермента снижается до нормы. Это подчеркивает необходимость проведения исследования в первые дни заболевания, чтобы избежать диагностических ошибок.

Уровень активности панкреатической липазы при остром панкреатите повышается несколько позже, чем активность амилазы, и остается высоким около 10–12 суток.

Следует помнить, что уровень амилазы мочипри остром панкреатите далеко не всегда соответствует повышенной

активности амилазы крови: уровень амилазы мочи может быть нормальным, а амилазы крови — резко повышенным. Кроме того, нормальная или низкая активность фермента в сыворотке не исключает диагноз острого панкреатита, причем

нередко наиболее тяжелых клинических форм заболевания. В этих последних случаях речь идет о резком снижении функциональной способности поджелудочной железы, обусловленном выраженными некротическими изменениями в органе (панкреонекроз, острый гнойный панкреатит).

С другой стороны, следует иметь в виду, что увеличение активности амилазы в сыворотке крови и в моче может встречаться не только при остром

панкреатите. Наиболее частыми причинами такого, чаще умеренного, повышения уровня амилазы являются (по Н. А. Скуя):

1.препятствие оттоку панкреатического сока (рубцовый стеноз дуоденального сосочка, камень фатерова соска и др.);

2.обострение хронического панкреатита;

3.травма (ранение) поджелудочной железы;

4.перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (за счет всасывания фермента в брюшной полости);

5.непроходимость кишечника (всасывание фермента);

6.спазм сфинктера Одди (дискинезия желчных путей, двенадцатиперстной кишки, приступ желчной колики, введение морфина и т. п.);

7.инфекционный паротит;

8.внематочная беременность, перфорация труб;

9.почечная недостаточность;

10. диабетический кетоацидоз.

Повышение активности ферментов в крови наблюдается при обострении хронического панкреатита, хотя у 25% больных с этим заболеванием уровень амилазы и других ферментов в крови нормальный. Это связано с недостаточностью функции поджелудочной железы и (в части случаев) с отсутствием препятствий для нормального оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку.

При раке поджелудочной железы уровень ферментов в сыворотке крови может быть повышенным, нормальным или сниженным, что связано с распространенностью и локализацией опухоли, а также с наличием сопутствующих воспалительных и склеротических процессов в поджелудочной железе.

Запомните

1.При остром панкреатите в большинстве случаев активность амилазы и других ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови и моче повышена, хотя уровень амилазы мочи в ряде случаев может быть нормальным.

2.При панкреонекрозе и остром гнойном панкреатите активность амилазы крови и мочи часто снижена.

3.Обострение хронического панкреатита чаще также сопровождается увеличением активности амилазы, хотя число случаев с нормальной или сниженной активностью фермента достаточно велико (около 1/4 больных).

4.Умеренная гиперферментемия не всегда свидетельствует о развитии панкреатита и может встречаться при других заболеваниях внутренних органов и поджелудочной железы.

Лейкоциты и СОЭ

Изменение количества и состава лейкоцитов наиболее характерно для острого и обострения хронического панкреатита. Часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз до 10–20 х109/л со сдвигом формулы крови до палочкоядерных нейтрофилов и метамиелоцитов и увеличение СОЭ. Наиболее выраженные изменения обнаруживаются при тяжелом и

осложненном течении острого панкреатита (панкреонекроз, острый гнойный панкреатит).

Запомните

При остром панкреатите увеличение числа лейкоцитов до 20x109/л и

более, особенно в сочетании со снижением активности амилазы сыворотки крови и мочи, свидетельствует, как правило, о значительной выраженности некротических процессов в

поджелудочной железе (панкреонекроз, острый гнойный панкреатит) и является весьма неблагоприятным прогностическим признаком.

Глюкоза

При остром и хроническом панкреатитах и раке поджелудочной железы в большинстве случаев также наблюдаются значительные изменения углеводного обмена,

в частности,гипергликемия и глюкозурия.

При остром панкреатите эти нарушения чаще носят преходящий характер и обусловлены вовлечением в воспалительный процесс островков Лангерганса. Купирование воспаления, как правило, приводит к нормализации этих показателей. Прихроническом панкреатите и раке поджелудочной железы обнаружение гипергликемии и глюкозурии чаще свидетельствует о развитии необратимых склеротических изменений в поджелудочной железе и развитии сахарного диабета.

У больных хроническим панкреатитом изменения, выявляемые при так называемойдвойной нагрузке глюкозой, в определенной степени могут отражать функциональное состояние поджелудочной железы

(А. А. Шелагуров). Появление при исследовании двугорбой кривой или превышение исходного уровня глюкозы в крови на протяжении более трех часов свидетельствует о снижении функции органа (рис. 5.15).

Рис. 5.15.

5.3.Иммунологические исследования

Иммунологическим исследованиям при заболеваниях печени в последнее время придается особое значение, поскольку любой повреждающий фактор, ведущий к нарушению целостности мембраны гепатоцитов (вирус, алкоголь, токсические, в том числе лекарственные, вещества) вызывают освобождение специфического печеночного антигена, который

приводит, в свою очередь, к соответствующим изменениям в системах клеточного и гуморального иммунитета и развитию в печени реакции повышенной чувствительности замедленного типа в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации портальных трактов и внутридольковой стромы (синдром иммунного воспаления).

Для характеристики гуморального иммунитета в клинической практике чаще исследуют содержание иммуноглобулинов различных классов, эмбриоспецифических глобулинов и антител к ДНК, гладкой мускулатуре и митохондриям, а для оценки клеточного иммунитета — количество Т- и В-

лимфоцитов и их популяций, реакцию торможения миграции лейкоцитов и реакцию бластной трансформации лимфоцитов

(БТЛ).

5.3.1.Сывороточные иммуноглобулины

Иммуноглобулины, как известно, представляют собой группу сывороточных белков, вырабатываемых плазматическими клетками и являющихся специфическими антителами. Из пяти изученных в настоящее время классов иммуноглобулинов наибольшее практическое значение имеют три класса: IgG, IgА и