6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Следует все же иметь в виду, что в клинической практике у больных с тяжелыми заболеваниями печени (обычно в терминальной стадии печеночной недостаточности) чаще наблюдается увеличение содержания мочевины, обусловленное, как правило, сопутствующим поражением почек и развитием печеночно-почечной недостаточности.

Особенно убедительным такое сочетание заболеваний печени с нарушением азотовыделительной функции почек становится при одновременном повышении концентрации других азотсодержащих соединений (креатинина, мочевой кислоты, индикана и др.). В более редких случаях умеренное

увеличение мочевины может быть связано с резко повышенным катаболизмом белка, например при острой атрофии печени или острых вирусных гепатитах и т. д.

Причинами повышения содержания аммиака в крови являются: 1) нарушение обезвреживающей и мочевинообразовательной функции печени и 2)

развитие портоковального шунтирования, что ведет к поступлению аммиака и других токсических веществ в общий кровоток, минуя печень. Гипераммониемия характерна, таким образом, для терминальной стадии печеночной недостаточности и, как правило, предшествует развитию тяжелой печеночной комы.

Осадочные (флоккуляционные) пробы основаны на определении устойчивости коллоидной системы белков сыворотки крови, изменяющейся при диспротеинемиях различного генеза, в первую очередь при поражениях паренхимы печени. К числу осадочных проб, получивших распространение в клинической практике, относятся тимоловая, сулемовая пробы, проба Вельтмана и другие.

Тимоловая проба. Проба основана на фотоколометрическом определении степени помутнения сыворотки крови после добавления к ней насыщенного раствора тимола. К 6 мл тимолово-

вероналового буферного раствора прибавляют 0,1 мл сыворотки крови. Через 30 минут отстаивания измеряют оптическую плотность раствора, сопоставляя ее с оптической плотностью тимолововероналового буфера. В норме степень помутнения сыворотки соответствует 0–4 МЕ. Тимоловая проба является особенно надежным и чувствительным показателемактивности воспалительного процесса в печени. Проба становится положительной

прежде всего при повышении содержания γ- и β-глобулинов, а также ингибирующей способности β-липопротеидов сыворотки крови. Проба дает возможность количественно оценивать динамику патологического воспалительного процесса в печени. Она повышается, например, в первые дни желтушного периода острого гепатита, а также при затяжном и хроническом течении заболевания. При механической желтухе проба в большинстве случаев отрицательна.

Следует, однако, помнить, что тимоловая проба (так же как, впрочем, и изменения содержания γ-глобулинов) не является строго специфичной для поражения печени: проба может повышаться при нефротическом синдроме, системных заболеваниях соединительной ткани и других заболеваниях. Кроме того, на результаты тимоловой пробы существенно влияет алиментарная гиперлипедемия.

Сулемовая проба основана на взаимодействии белков сыворотки крови с сулемой, в результате чего образуется коллоидальный раствор солей ртути. Нарушение дисперсности белковых фракций

сыворотки крови вызывает осаждение грубодисперсных частиц. К 0,5 мл негемолизированной сыворотки крови, разведенной 1 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют 0,1% раствор сулемы до появления стойкого помутнения, когда через вертикальный слой жидкости нельзя прочитать газетный текст. Результаты пробы выражают в количестве миллилитров 0,1% раствора сулемы, пошедшего на титрование сыворотки (в норме 1,6–2,2 мл).

Нарушение дисперсности белковых фракций сыворотки крови вызывает усиленное осаждение грубодисперсных частиц, в связи с чем на титрование необходимо меньшее количество 0,1% раствора сулемы (меньше 1,6 мл). Такая проба считается положительной.

Сулемовая проба менее чувствительна, чем тимоловая, к нарушениям белкового обмена, вызванным различными заболеваниями печени и прямо не коррелирует с

тяжестью поражения гепатоцитов. Положительная сулемовая проба выявляется при затяжном течении процесса, переходе его в хроническую форму и особенно при развитии цирроза печени.

5.2.3.Нарушение углеводного обмена

Печень, как известно, участвует в многочисленных реакциях промежуточного обмена углеводов (превращение галактозы и фруктозы в глюкозу, синтез и распад гликогена, глюконеогенез, окисление глюкозы, образование глюкуроновой

кислоты и др.). При нарушениях функции печени уменьшается ее способность осуществлять эти реакции, что приводит к снижению окислительного фосфорилирования, дефициту макроэргических соединений и способствует усилению анаэробного гликолиза, накоплению в клетках кислых метаболитов и дальнейшему повреждению гепатоцитов.

Печень играет ведущую роль в обмене липидов, в первую очередь, нейтральных жиров, жирных кислот, фосфолипидов и холестерина.

Наибольшее практическое значение для оценки функции печени и билиарной системы имеет содержание холестерина и эфиров холестерина в крови. Уровень холестерина обычно снижается при тяжелых поражениях печени и развитии печеночной недостаточности. При этом особое

значение имеет содержание эфиросвязанного холестерина. При поражениях печени соотношение эфиросвязанного холестерина к общему холестерину уменьшается ниже 0,6–0,7.

Наоборот, при нарушениях выделения желчи в любом участке билиарной системы (внутрипеченочный холестаз,

конкременты в общем желчном или печеночных протоках, рак поджелудочной железы со сдавлением холедоха, метастазы опухоли в ворота печени, гепатома и др.) наблюдается увеличение содержания холестерина в крови, обычно сочетающееся с повышением активности щелочной фосфатазы (см. ниже).

Содержание в крови фосфолипидов при многих заболеваниях печени снижается.

Запомните

При тяжелых поражениях печени и развитиипеченочной недостаточности содержание холестерина в крови

снижается, а при внутрипеченочном или внепеченочном холестазе — увеличивается.

5.2.5.Нарушение минерального обмена

Наибольшее диагностическое значение при заболеваниях печени имеет содержание в сыворотке крови железа и меди. Железо, как

известно, присутствует в печени главным образом в виде трех соединений:

1.ферритина, являющегося основным резервным металлопротеидом, который используется костным мозгом в синтезе гемоглобина;

2.гемосидерина, образующегося в процессе распада гемоглобина и накапливающегося в печени при повышенном гемолизе;

3.трансферрина — транспортного белка, переносящего железо из печени в костный мозг (подробнее см. главу 7).

Содержание железа в сыворотке крови может резко увеличиваться при острых гепатитах и, в значительно меньшей степени, при хронических гепатитах и циррозах печени. При механической желтухе уровень железа сыворотки изменяется мало или уменьшается.

Наоборот, содержание меди, которая находится в крови в виде фермента церулоплазмина, значительно увеличивается при механической желтухе и мало изменяется при гепатитах.

Запомните

В дифференциальной диагностике различных заболеваний паренхимы печени и билиарной системы определенное диагностическое значение имеетсоотношение железо/медь в сыворотке крови: при гепатитах и паренхиматозной желтухе оно увеличено, а при обтурации общего желчного протока или печеночных протоков

— понижено.

5.2.6.Ферменты

Изменение содержания ферментов в крови при заболеваниях печени, билиарной системы и поджелудочной железы является весьма чувствительным, хотя и неспецифическим биохимическим тестом. Аминотрансферазы. Определение активности

аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) имеет наибольшее практическое значение для ранней диагностики цитолитического

синдрома. Активность ферментов увеличивается уже в преджелтушном, а иногда даже в инкубационном периоде острых гепатитов. В отличие от изменений этих ферментов у больных острым инфарктом миокарда, при поражениях паренхимы печени содержание АлАТ в плазме крови, как правило, выше, чемАсАТ. Коэффициент де Ритиса снижается меньше 1,0–1,3, достигая 0,55–0,65. Исключения

составляют случаи алкогольного поражения печени (алкогольный гепатит, цирроз печени), для которых характерно более значительное повышение активности АсАТ(коэффициент де Ритиса увеличивается больше 1,3–2,0).

Запомните

В тяжелых случаях поражения печени, обычно в терминальной стадии печеночной недостаточности, активность ферментов плазмы крови может оказаться нормальной или даже сниженной вследствие резкого нарушения синтеза ферментов гепатоцитами. При этом нередко наблюдается так называемая билирубин-ферментативная диссоциация: нормальный или

сниженный уровень активности АлАТ и АсАТ и повышение уровня билирубина.

Альдолаза. Активность альдолазы (фруктозо-1,6-дифосфат- альдолазы) повышается при многих патологических состояниях, сопровождающихся повреждением и разрушением клеток. Наибольшей специфичностью при повреждении

гепатоцитов обладает изофермент альдолазы типа В, поскольку в организме он содержится только в печени и в норме в крови не определяется.

γ-глутамилтранспептидаза (ГГТП). Повышение активности γ- глутамилтранспептидазы (γ-глутамилтрансферазы) — один из самых чувствительных биохимических тестов, указывающих на поражение печени и билиарной системы. В последних случаях (обтурация или сдавление общего желчного или печеночного протоков, внутрипеченочный холестаз, билиарный

цирроз печени) активность этого фермента повышается особенно значительно. При заболеваниях паренхимы печени тест оказывается положительным в 90 % случаев. При нормальной активности ГГТПвероятность заболевания печени очень мала.

Следует помнить, что активность ГГТПповышается при длительном злоупотреблении алкоголем, что связано в основном с токсическим влиянием этанола на печень. Наркотические средства также повышают активность ГГТП.

Щелочная фосфатаза относится к числу так называемых секретируемых ферментов и содержится практически во всех органах, особенно в печени, костной ткани, кишечнике. Наиболее значительное повышение активности щелочной фосфатазы в плазме связано с блокадой естественного пути экскреции этого фермента — обтурацией желчевыводящих путей при закупорке или сдавлении общего желчного протока, внутрипеченочном холестазе, билиарном циррозе

печени, холангите, особенно сопровождающемся механической желтухой.

При поражении паренхимы печени повышение активности щелочной фосфатазы в плазме крови менее значительно, хотя и наблюдается у большинства

больных. Следует иметь в виду, что активность фермента часто повышается не только при заболеваниях билиарной системы и печени, но и при некоторыхзаболеваниях костей (рахит, болезнь Педжета, остеосаркома, миеломная болезнь, переломы костей и др.), а также при применении некоторых лекарственных средств, обладающих гепатотоксичным действием или усиливающих холестаз

(барбитураты, препараты салициловой и никотиновой кислот, индометацин и др.).

Лактатдегидрогеназа. Активность лактатдегидрогеназы, особенно ее изофермента ЛДГ5, также часто

повышается при заболеваниях паренхимы печени (острые и хронические вирусные гепатиты, цирроз и рак печени и др.). Таким образом, для поражения печени и билиарной системы наиболее характерно повышение активности ферментов плазмы крови.

Запомните

При обструктивных поражениях желчевыводящих путей (механическая желтуха, внутрипеченочный холестаз) наблюдается значительное повышение активности щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Поражениепаренхимы печени сопровождается ростом активности ЛДГ (ЛДГ5) и умеренным повышением щелочной фосфатазы и γ- глутамилтранспептидазы (ГГТП).

Холинэстераза. В отличие от других ферментов активность холинэстеразы при заболеваниях гепатобилиарной системы не возрастает, а уменьшается. Это связано с тем, что холинэстераза синтезируется в печени и секретируется в кровь. При нарушении синтетической функции

гепатоцитовпроисходит уменьшение выработки этого фермента. При оценке результатов исследования холинэстеразы в крови следует помнить, что снижение ее уровня наблюдается также при приеме цитостатиков, при различных инфекциях, голодании и к концу первых суток острого инфаркта миокарда.

5.2.7.Исследование выделительной и обезвреживающей функции печени

Для исследования выделительной функции печени, дающей представление об общей функциональной активности гепатоцитов, используют в основном две пробы.

Бромсульфалеиновая проба относится к числу наиболее информативных и чувствительных методов исследования поглотительно-выделительной функции печени.

После одномоментного внутривенного введения 5% стерильного раствора бромсульфалеина из расчета 5 мг на 1 кг массы тела из вены другой руки берут кровь и определяют концентрацию красителя. В норме через 45 минут после

введения красителя в крови остается не более 5% введенной дозы. Остальная часть бромсульфалеина захватывается клетками печени

ивыделяется в желчь. Проба считается положительной, если через 45 мин содержание красителя превышает 6–12% от первоначального уровня в крови, взятой через 3 минуты. Применяют также модифицированную методику бромсульфалеиновой пробы, с длительным внутривенным введением красителя и анализом кривой

очищения плазмы от бромсульфалеина. Скорость очищения хорошо отражает уровень плазмотока в печени, а также процессы поглощения и выделения красителя гепатоцитами. Бромсульфалеиновая проба является одним из самых чувствительных методов оценки функции печени. Она становится положительной при любых поражениях паренхимы органа (острые и хронические гепатиты, жировой

гепатоз, цирроз печени, доброкачественная гипербилирубинемия

идр.) даже на самых ранних стадиях развития заболевания и хорошо коррелирует с тяжестью патологического процесса. Следует помнить, что проба бывает положительной также при внутрипеченочном холестазе и механической желтухе, что