6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Натощак желчь скапливается в желчном пузыре, а во время приема пищи выделяется в кишечник в результате активных сокращений желчного пузыря. Вначале развивается его тоничное сокращение, уменьшающее объем пузыря, на которое накладываются периодические его сокращения с частотой 2–6 в мин.

Моторная активность желчного пузыря стимулируется холецистокинином, который секретируется слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки при

поступлении в нее кислого химуса, содержащего жиры.

5.1.2.Поджелудочная железа

Поджелудочная железа располагается забрюшинно (ретроперитонеально), перед позвоночным столбом и позади желудка (см. рис. 5.6), примерно на уровне I и II

поясничных позвонков. Длина органа — от 10 до 23 см, ширина 3–9 см, толщина 2–3 см. Масса поджелудочной железы составляет от 80 до 110 г.

Рис. 5.6. Топография поджелудочной железы. Красным цветом обозначен сфинктер Одди

Головка поджелудочной железы располагается в дуге двенадцатиперстной кишки, тесно соприкасаясь с ее

нисходящей частью. Между головкой железы и задней поверхностью нисходящей части двенадцатиперстной кишки проходит общий желчный проток, который, соединяясь с панкреатическим протоком, впадает в фатеров сосочек двенадцатиперстной кишки. В 75% случаев общий желчный проток полностью окружен паренхимой головки поджелудочной железы.

Передняя поверхность тела поджелудочной железы обращена к задней поверхности желудка. Здесь же прикрепляется корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Задняя поверхность тела железы соприкасается с забрюшинной клетчаткой, верхним полюсом левой почки и надпочечником, а нижняя поверхность —

с петлями тонкого кишечника.

Хвост поджелудочной железы располагается ретроперитонеально и достигает ворот селезенки, покрывая переднюю поверхность левой почки.

Запомните

Тесное топографическое соотношение тела поджелудочной железы и корня брыжейки поперечной ободочной кишки объясняет механизм возникновения пареза поперечной ободочной кишки, часто развивающегося, например, при остром панкреатите, когда воспалительный процесс переходит на брыжейку кишки.

Главный панкреатический проток (вирсунгов проток)

проходит через всю длину поджелудочной железы — от хвоста до ее головки (см. рис. 5.6). Он образуется из слияния мелких протоков долек железы. Диаметр вирсунгова протока в хвостовой части железы составляет 0,5–2,2 мм, в теле — 1–4 мм и в головке поджелудочной железы — от 2 до 8 мм.

Вголовке поджелудочной железы вирсунгов проток соединяется с общим желчным протоком и проникает в заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки, открываясь в фатеров сосочек. Наиболее частые варианты анатомического соотношения панкреатического и общего

желчного протоков в их конечной части представлены на рис. 5.7.

Вбольшинстве случаев (90%) оба протока образуют общую для них печеночно-поджелудочную ампулу(рис. 5.7, а, б).

Рис. 5.7. Наиболее частые варианты впадения общего желчного протока и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку (по А. А. Шелагурову): а, б - с образованием общей ампулы; в - впадение протоков на некотором расстоянии друг от друга.

1 - общий желчный проток; 2 - проток поджелудочной железы

Сфинктер Одди имеет мощную циркулярную мускулатуру, располагающуюся вокруг общего желчного протока. Его продольные мышечные волокна проходят в

углу междуductus choledochus и панкреатическим протоком. В норме сфинктер плотно закрывает вход в оба протока, препятствуя проникновению туда содержимого кишечника. Тесные топографические соотношения между общим желчным протоком, вирсунговым протоком и двенадцатиперстной кишкой имеют большое значение в развитии патологического процесса в поджелудочной железе.

Запомните

Дискинезия желчевыводящих путей, резко выраженный и длительный спазм сфинктера Одди, повышение давления в билиарной системе и

В норме самопереваривания поджелудочной железы под действием трипсина не происходит. Этому препятствует секреция этого протеолитического фермента в неактивной форме — в виде трипсиногена, а также блокирующее действие ингибитора трипсина. При панкреатите или попадании содержимого двенадцатиперстной кишки в панкреатический проток активация трипсиногена может происходить в самой железе, что способствует ее «самоперевариванию». Снижение активности ингибитора трипсина также способствует этому процессу.

Рис. 5.8. Нервная и гуморальная стимуляция и ингибирование панкреатической секреции. Красные стрелки - стимулирование, черные - ингибирование панкреатической секреции.

ВИП - вазоактивный интестинальный полипептид; Ах - ацетилхолин; Хк - холецистокинин; А.к. - аминокислоты

Регуляция панкреатической секреции (рис. 5.8). Секрецию сока поджелудочной железы стимулируют:

1.блуждающий нерв (ацетилхолин — Ах);

2.секретин — интестинальный гормон, выделяющийся S- клетками слизистой двенадцатиперстной кишки при поступлении в нее из желудка кислого химуса (рН ниже 4,5);

3.холецистокинин — интестинальный гормон, секретируемый I- клетками слизистой тонкого кишечника.

4.гастрин — интестинальный гормон, выделяющийся G-клетками антрального отдела желудка при поступлении туда пищи;

5.вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП).

Наиболее эффективными стимуляторами панкреатической секреции являются блуждающий нерв, секретин

ихолецистокинин. Секретин

иВИПстимулируют преимущественно секрецию бикарбоната, других ионов и воды, а холецистокинин, блуждающий нерв и гастрин — ферментов сока поджелудочной железы.ВИП и гастрин обладают более слабым действием, чем основные гормоны.

Угнетение панкреатической секреции происходит под действием тонкокишечных и панкреатических полипептидов — соматостатина и глюкагона (рис. 5.8).

Процесс панкреатической секрециивключает в себя три фазы. Цефалическая (сложнорефлекторная) фаза обусловлена преимущественно рефлекторным возбуждением блуждающего

нерва.Желудочная фаза связана с эффектами блуждающего нерва и гастрина, секретируемого антральными железами при поступлении пищи в желудок. Во время кишечной (интестинальной) фазы, когда кислый химус начинает поступать в тонкий кишечник, скорость панкреатической секреции становится максимальной, что в первую очередь связано с выделением клетками слизистой кишечника секретина и холецистокинина.

Среди методов лабораторного и инструментального исследования, получивших широкое распространение в клинической гепатологии и панкреатологии, можно выделить следующие: 1) биохимическое исследование крови, мочи и кала; 2) иммунологические методы исследования; 3)

рентгенологические методы исследования; 4) радионуклидные методы; 5) ультразвуковое исследование; 6) дуоденальное зондирование; 7) пункционная биопсия печени; 8) лапароскопия

5.2.Биохимические методы исследования

Биохимические исследования занимают важное место в диагностике заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы. Результаты исследования не являются строго специфичными. Не позволяя во всех случаях поставить точный диагноз, они дают возможность подтвердить поражение этих органов, оценить их функциональное состояние и сделать заключение о тяжести патологического процесса.

Среди многочисленных биохимических тестов наибольшее значение имеют исследования пигментного обмена, выделительной и обезвреживающей функции печени, белкового, жирового и углеводного обмена, а также активности ферментов.

5.2.1.Нарушение пигментного обмена

Оценка характера нарушений пигментного обмена проводится по результатам исследования билирубина сыворотки крови и билирубина и его метаболитов в моче и кале.

Процесс превращения свободного (непрямого) билирубина,

образующегося при разрушении эритроцитов и распаде гемоглобина в органах ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), в

билирубин-диглюкуронид (связанный, или прямой билирубин) в

печеночной клетке (рис. 5.9) осуществляется в три этапа (на рисунке обозначены римскими цифрами):

Рис. 5.9. Процессы обезвреживания свободного (непрямого) билирубина и мезобилиногена (уробилиногена) в печеночной клетке.

Бн - свободный (непрямой) билирубин; Б-Г - билирубин-глюкуронид (связанный, или прямой билирубин); Мбг - мезобилиноген (уробилиноген).

Римскими цифрами обозначены этапы обезвреживания

1.I этап — захват билирубина (Б) печеночной клеткой после отщепления альбумина;

2.II этап — образование водорастворимого комплекса билирубиндиглюкуронида (Б-Г);

3.III этап — выделение образовавшегося связанного

(прямого) билирубина (Б-Г) из печеночной клетки в желчные канальцы (проточки).

Дальнейший метаболизм билирубина связан с поступлением его в желчные пути и кишечник (рис. 5.10). В нижних отделах желчевыводящих путей и кишечнике под воздействием микробной флоры происходит постепенное восстановление связанного билирубина до уробилиногена. Часть уробилиногена (мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где в норме происходит практически полное его разрушение (см.

рис. 5.9). Другая часть уробилиногена (стеркобилиноген)

Вклинической практике используются различные методы определения билирубина и его фракций в сыворотке крови. Наиболее распространенным из них является метод ЕндрассикаГрофа. Он основан на взаимодействии билирубина с диазотированной сульфаниловой кислотой с образованием азопигментов. При этомсвязанный билирубин (билирубинглюкуронид) дает быструю («прямую») реакцию с диазореактивом, тогда как реакциясвободного (не связанного с глюкуронидом) билирубина протекает значтельно медленнее. Для ее ускорения применяют различные вещества– акселераторы, например кофеин (метод Ендрассика-Клеггорна- Грофа), которые освобождают билирубин из белковых

комплексов («непрямая» реакция). В результате взаимодействия с диазотированной сульфаниловой кислотой билирубин образует окрашенные соединения. Измерения проводят на фотометре.

Внорме в сыворотке крови содержится 8,5–20,5 мкмоль/л общего билирубина, причем на долю свободного («непрямого») билирубина приходится около 75% билирубина (до 16,5 мкмоль/л).

Определение билирубина в моче

Различные качественные методы обнаружения билирубина в моче основаны на превращении этого вещества под действием окислителей в биливердин, имеющий зеленую окраску, или билирубинпурины (красное окрашивание).

Проба Розина. В пробирку с 4–5 мл мочи осторожно по стенкам наливают 1% спиртовой раствор йода. При наличии в моче билирубина на границе мочи и раствора йода образуется зеленое кольцо.