6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

последние годы широкое распространение получили эндоскопические операции на органах брюшной полости, включая холецистэктомию, аппендэктомию и др. Являясь инвазивным методом исследования, лапароскопия проводится только в условиях хирургического стационара при соблюдении соответствующих правил асептики и антисептики.

Запомните

Основными показаниями к проведению лапароскопии являются: 1) неясные в диагностическом плане заболевания органов брюшной полости, когда другие, менее инвазивные методы исследования оказались неинформативными и/или клиническое состояние больного требует срочного установления диагноза и экстренного, в том числе хирургического, вмешательства врача (например перитонит или асцит неясного происхождения, подозрение на

мезентериальный тромбоз и инфаркт кишечника, определение характера желтухи

— механической или паренхиматозной, подозрение на рак печени, желчного пузыря или поджелудочной железы и др.); 2) случаи, когда требуется проведение рентгеноконтрастного исследования желчевыводящих путей; 3) с

лечебной целью для проведения эндоскопической операции на органах брюшной полости.

Техника

Лапароскопию проводят в положении больного на спине. Место прокола располагается обычно на 3–4 см ниже пупка по передней срединной линии или в передне-боковых отделах мезогастральной области кнаружи от прямых

мышц живота. После обработки кожи и местной анестезии места прокола в брюшную область через тупо скошенную иглу вводят газ (кислород, углекислый газ и т. п.) для наложения пневмоперитонеума. Последний необходим для создания лучших условий для осмотра внутренних органов. После этого делают небольшой разрез кожи и через него вводят троакар лапароскопа, а затем тубус оптической системы. При наличии у больного асцита асцитическую жидкость предварительно выпускают. Во время осмотра органов брюшной

полости (желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и т. д.) меняют положение больного или

операционного стола. При необходимости проводят прицельную биопсию органов.

Лапароскопия позволяет определить размеры некоторых органов брюшной полости, оценить характер их поверхности, цвет серозной оболочки, наличие очаговых поверхностных образований и т. п. Являясь инвазивным

исследованием, лапароскопия противопоказана больным с сердечной и тяжелой дыхательной недостаточностью, геморрагическим диатезом, острым инфарктом

миокарда и нестабильной стенокардией, с выраженной анемией и т. д.

5.1.1.Печень

Печень — самый крупный непарный орган брюшной полости массой 1300–1800 г. Она располагается в правом подреберье, непосредственно соседствуя с желудком, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и внепеченочными желчевыводящими путями

(рис. 5.1). Между этими органами имеется тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь, в связи с чем поражение одного из них, как правило, сопровождается нарушением функции и морфологическими изменениями в других.

Рис. 5.1. Топография печени, желчных путей, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки

Печень, состоящая из двух долей, покрыта висцеральной брюшиной, под которой находится тонкая и плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). На нижней поверхности печени располагаются ворота печени, в

которые входят воротная вена, собственно печеночная артерия и нервы и выходят лимфатические сосуды и общий печеночный проток. Последний, соединяясь с пузырным протоком желчного пузыря, образует общий желчный проток,

который впадает в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, сливаясь с протоком поджелудочной железы (вирсунговым протоком) и в большинстве случаев (в 90%) образуя общую для них печеночно-поджелудочную ампулу (см. рис. 5.6).

Рис. 5.6. Топография поджелудочной железы. Красным цветом обозначен сфинктер Одди

Морфофункциональной единицей печени является долька печени (рис. 5.2, а). Дольки представляют собой призматической формы образования, размером от 1 до 2,5 мм, которые построены из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок (балок) в виде двух радиально лежащих рядов печеночных клеток (рис. 5.2, б). В центре каждой дольки находится центральная (дольковая) вена.

Между печеночными пластинками располагаются синусоиды, в которых смешивается кровь, поступающая из ветвей воротной вены и печеночной артерии. Синусоиды, впадающие в дольковую вену, непосредственно соприкасаются с каждым гепатоцитом, что облегчает обмен между кровью и печеночными клетками.

Рис. 5.2. Схема построения печеночных долек. Объяснение в тексте. а - печеночные дольки с центральной дольковой веной,

междольковыми желчными протоками и терминальными веточками v. portae и a. hepatica, расположенными по периферии долек;

б - расположение гепатоцитов, внутрипеченочных сосудов и желчных путей ( по C. G. Child в модификации)

Внутри каждой печеночной пластинки между двумя рядами печеночных клеток располагаются межклеточные желчные канальцы (проточки), несу

щие желчь к периферии печеночных долек в междольковые желчные протоки, которые, сливаясь друг с

Красными стрелками обозначены первая и вторая капиллярные сети, цифрами давление в соответствующей области сосудистого русла

Воротная вена имеет многочисленные анастомозы с нижней и верхней полыми венами (рис. 5.4), расширение которых

происходит при увеличении давления в системе воротной вены, в первую очередь при повышении сопротивления во внутрипеченочной капиллярной сети (2).

Рис. 5.4. Портокавальные анастомозы.

Красным цветом обозначены сосуды, относящиеся к системе воротной вены, серым - к системе полых вен. Красные стрелки указывают на расположение основных портокавальных анастомозов.

1 - портокавальные анастомозы в области пищевода и желудка; 2 - анастомозы передней брюшной стенки; 3 - анастомозы в области прямой кишки; 4 - внутрипеченочная капиллярная сеть; 5 - v. cava superior; 6 - v. azygos; 7 -

желудок; 8 - селезенка; 9 - v. gastrica sinistra; 10 - v. lienalis; 11 - v. mesenterica inferior; 12 - vv. iliace communis; 13 - v. rectalis superior; 14 -прямая кишка; 15 - vv.

epigastrice; 16 - v. paraumbilicalis; 17 - vv. thoraco-epigastrica; 18 - v. portae; 19 - v. cava inferior

Запомните

Диагностическое значение имеют следующие анастомозы:

1)анастомозы между венами пищевода и желудка и системой верхней полой вены (1);

2)анастомозы между околопупочными венами ивенами передней брюшной стенки с верхней и нижней полыми венами (3);

3)анастомозы между венами прямой кишки и нижней полой веной (4).

Печень выполняет множество функций, участвуя в обмене белков, углеводов, жиров, гормонов, витаминов, в водном, минеральном, пигментном обменах, в секреции и

выделении желчи, а также в обезвреживании многих эндогенных и экзогенных веществ. Участие печени в различных видах обмена подробно изложено в соответствующих главах данного учебного пособия, а также в специальных руководствах по физиологии и биохимии. В настоящем разделе рассмотрим лишь выделительную функцию печени и желчевыводящей системы.

Как известно, значительную роль в пищеварении играет желчь, в состав которой входят желчные кислоты, билирубин, липиды холестерола и лецитина, вода, минеральные вещества и

слизь. Главная (но не единственная) функция желчи — участие одного из специфических ее компонентов —желчных кислот — в эмульгировании и всасывании жиров.

Рис. 5.5. Схема циркуляции пула желчных кислот в организме. Объяснение в тексте.

Существуют два источника желчных кислот (рис. 5.5): 1) желчные кислоты, вновь синтезированные в гепатоцитах из

холестерина и 2) желчные кислоты, извлекаемые гепатоцитами из портального кровотока, куда они попадают в результате всасывания в тонком кишечнике. Такому всасыванию и

повторному использованию в пищеварении подвергаются около 80–90% желчных кислот, поступивших в двенадцатиперстную кишку. В результате постоянной и многократной кишечно-печеночной циркуляции (от 6 до

12 циклов в сутки) организм не испытывает дефицита в желчных кислотах, хотя их общий пул составляет всего 3,0 г, что в 4–5 раз меньше количества желчных кислот, необходимых для переваривания жирной пищи.

Помимо желчных кислот в канальцы секретируются билирубин, холестерин, фосфолипиды (преимущественно лецитин), ионы Na+, Cl– и вода.

В табл. 5.1. представлен нормальный состав печеночной и пузырной желчи. Как видно из таблицы, пузырная желчь

отличается от печеночной прежде всего более высокой концентрацией желчных кислот, лецитина, билирубина и холестерина. Это связано с тем, что в результате

активной реабсорбции ионов Na+ и пассивной реабсорбции воды в желчном пузыре происходит значительная концентрация желчи. Кроме того, здесь происходит всасывание ионов

бикарбоната (HCO3-), в связи с чем рН пузырной желчи снижается до 6,5.

Таблица 5.1

Состав печеночной и пузырной желчи (по R. F. Schmidt and G. Thews)