6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

признаках опухоли прямой кишки. Эти клетки отличаются значительными полиморфизмом и признаками дегенерации протоплазмы.

Кристаллические образования. Кроме клеточных элементов, в

препаратах кала при микроскопии можно обнаружить различные кристаллические образования: трипельфосфаты, кальция оксалаты, кристаллы холестерина, Шарко-Лейдена, кристаллы гематоидина. Их выявление служит лишь дополнительным подтверждением различных заболеваний, верификация которых осуществляется с помощью других, более чувствительных и специфичных методов исследования. Важнейшими этапами исследования испражнений являются методы обнаружения простейших и гельминтов, а также микробиологическое исследование кала, которые подробно описываются в специальных руководствах.

4.9.1.Техника получения биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки

В настоящее время для исследования гистологического строения слизистой оболочки тонкой кишки используются, в основном, два стандартных метода, позволяющих получить биоптаты слизистой терминального отдела двенадцатиперстной кишки и слизистой тощей кишки.

Биопсия тощей кишки осуществляется с помощью различных модификаций так называемой капсулы Кросби, укрепленной на конце длинного двухметрового полиэтиленового зонда или на конце биопсийного канала эндоскопа.

Капсула Кросби (Crosby, 1957 г.) представляет

собой цилиндрическую капсулу (рис. 4.94, а), разделенную резиновой диафрагмой на две камеры, в одной из которых

установлен биопсийный нож. При отсасывании воздуха через зонд слизистая оболочка тонкой кишки засасывается в отверстие одной из камер и закрывает его, после чего автоматически срабатывает пружинный механизм, толкающий нож в линейном направлении. При выталкивании ножа получают биоптаты слизистой оболочки, которые после извлечения капсулы используют для приготовления обычных гистологических препаратов.

Для проведения исследования в настоящее время чаще используют эндоскоп, через биопсийный канал которого

проводят полиэтиленовый зонд (для отсасывания воздуха) с укрепленной на его конце капсулой Кросби. Эндоскоп вводят так, чтобы прикрепленная к нему капсула Кросби располагалась на уровне привратника (визуальный контроль). Затем капсулу вместе с зондом продвигают дальше, еще на 35 см, после

чего отсасывают воздух, капсула срабатывает, засасывая и отсекая биопсийный материал (рис. 4.94, б).

При необходимости наряду с биопсией слизистой оболочки тощей кишки беретсяаспират для посева на бактериальную флору и выявления лямблий.

Эндоскопическая биопсия терминального отдела двенадцатиперстной кишки в некоторых случаях позволяет составить представление об основных

морфологических изменениях в слизистой оболочке тонкой кишки. По мнению многих исследователей она является даже более предпочтительной, чем тощекишечная биопсия, поскольку позволяет получить сразу несколько образцов и провести визуальный контроль слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Методика исследования такая же, как при обычной гастродуоденоскопии; материал для

гистологического исследования получают с помощью стандартных биопсийных щипцов.

Рис. 4.94. Внешний вид капсулы Кросби (а) и схема взятия биоптата слизистой оболочки (б)

4.9.2.Диагностические возможности исследования биоптатов тонкой кишки

Прицельная биопсия из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки или биопсия тощей кишки позволяют выявить морфологический субстрат болезни тонкой кишки. При этом во многих случаях, в том числе при синдроме мальабсорбции, достаточно ограничиться изучением гистологических препаратов слизистой двенадцатиперстной кишки. Если же они

оказываются неинформативными, целесообразна биопсия

слизистой тощей кишки и аспирация тонкокишечного содержимого для посева на питательные среды и выявления лямблий.

При гистологическом изучении биоптатов слизистой чаще обнаруживают диффузную или очаговую атрофию ворсин, признаки воспалительной инфильтрации собственного слоя слизистой оболочки, разрастание крипт и другие изменения, характерные для того или иного заболевания.

При этом следует иметь в виду, чтосубтотальная атрофия ворсин у взрослых почти всегда связана с наличием целиакии(глютеновой энтеропатии) —

поражения слизистой оболочки тонкой кишки, в основе которого лежит непереносимость глютена — группы протеинов, содержащихся в пшенице, ржи и ячмене. Через 3– 6 месяцев аглютеновой диеты, исключающей ржаной и пшеничный хлеб, изделия из муки и другие

продукты, содержащие злаки, происходит восстановление ворсин слизистой тонкой кишки.

Очаговая атрофия ворсин выявляется при острых вирусных и бактериальных энтеритах, лямблиозе, избыточном бактериальном росте («дисбактериозе»), непереносимости коровьего молока, лимфомах тонкого кишечника, болезни Уипла, ВИЧ-энтеропатии и др.

Дисахаридазная недостаточность (например дефицит лактазы) не сопровождается морфологическими изменениями слизистой тонкого кишечника. Однако полученные биоптаты могут использоваться для исследования активности дисахаридаз слизистой оболочки.

Основными показаниями для проведения аспирационной и прицельной биопсии дистальных отделов двенадцатиперстной кишки и/или биопсии тощей кишки являются:

1.отчетливые клинические и лабораторные признаки синдрома мальабсорбции (нарушенного всасывания в тонкой кишке), возникающего при многих заболеваниях внутренних органов, протекающих с поражением тонкого кишечника;

2.случаи хронической диареи, в том числе без

выраженных явлений синдрома мальабсорбции; 3. подозрение на наличие у больного целиакии(глютеновой недостаточности);

4.подозрение на наличие опухоли тонкой кишки (лимфомы, карциномы, болезни тяжелых цепей), болезни Уипла, болезни Крона с преимущественной тонкокишечной локализацией процесса и др.;

5.подозрение на наличие синдрома микробной контаминации слизистой тонкого кишечника;

6.подозрение на наличие лямблиоза тонкого кишечника.

В последних двух случаях значение имеет не столько исследование морфологических изменений слизистой

тонкой кишки, сколько результаты посева аспирата на питательные среды и выявление лямблий.

Следует отметить также, что биопсия слизистой оболочки тонкой кишки является высокоинформативным, но все же дополнительным методом исследования, прибегнуть к которому вынуждает отсутствие достоверных подтверждений диагноза.

4.10.Исследование всасывания жиров, белков, и углеводов в тонком кишечнике

Разнообразные поражения слизистой оболочки тонкого кишечника или дефицит соответствующих ферментов кишечного сока закономерно сопровождаются нарушением

всасывания жиров, белков, углеводов, минеральных веществ и витаминов в этом отделе кишечника. Степень нарушения этой

важнейшей функции тонкого кишечника может служить одним из объективных критериев тяжести поражения слизистой оболочки и/или ферментативной недостаточности. В настоящем разделе представлены лишь некоторые наиболее простые и доступные способы оценки тонкокишечного всасывания.

Определение экскреции жира с калом является весьма надежным и необременительным для больного методом исследования абсорбции жиров, хотя этот способ не столь часто используется в клинической практике.

При проведении этого теста важно обеспечить надежность полного сбора суточного кала и строгое соблюдение диеты, содержащей не менее 70–80 г жира в сутки. Метод основан на

измерении содержания жирных кислот, высвобождающихся при омылении жиров. Жирные кислоты титрируют в 0,1 N раствора NaOH из микробюретки. В качестве индикатора используют тимоловый синий.

Нормальная абсорбция жира в кишечникесоставляет, как известно, около 95%. При потреблении, например, 80–100 г жира в сутки его экскреция с калом не превышает 4–5 г (5%). Увеличение этого количества свидетельствует о

нарушении процесса абсорбции жира в тонком кишечнике и о развитии стеатореи, причины которой рассматривались выше. При интерпретации этих изменений следует помнить, что увеличение экскреции жира с калом может наблюдаться не только при поражениях тонкого кишечника, но и при заболеваниях поджелудочной железы и нарушениях желчевыделения.

Тест всасывания ксилозы основан на определении содержания ксилозы в моче и сыворотке крови. Больному натощак

дают внутрь 25 г D-ксилозы, разведенной в 200 мл воды. В дальнейшем в течение 5 часов собирают порции мочи, а через 90 мин после начала исследования получают образцы сыворотки крови.

У здорового человека экскреция ксилозы с мочой за 5 ч составляет не меньше 5 г. В сыворотке крови, полученной через 90 мин от начала исследования, определяется не менее 2

ммоль/л ксилозы. При нарушении всасывания углеводов в тонком кишечнике наблюдается уменьшение показателей.

Тест отличается достаточно высокой чувствительностью (83%), однако в ряде случаев могут встречаться ложноположительные результаты, обусловленные быстрой эвакуацией содержимого желудка, ускоренным продвижением пищевых масс по тонкой кишке и нарушением функции почек.

Определение дефицита лактазы имеет важное диагностическое значение. Лактаза — это гидролитический фермент содержимого тонкой кишки, расщепляющий дисахарид лактозу (молочный сахар) на глюкозу и галактозу, которые затем быстро всасываются (рис. 4.95).

Рис. 4.95. Нормальное расщепление лактозы (молочного сахара) под действием лактазы кишечного сока.

Всасывание продуктов расщепления лактозы (глюкозы и галактозы) происходит в тонком кишечнике

Дефицит лактазы (гиполактазия), нередко встречающийся у новорожденных (первичная гиполактазия) или развивающийся на фоне поражения слизистой оболочки тонкой кишки (вторичная гиполактазия), ведет к неполному расщеплению молочного сахара, содержащегося в молоке и некоторых молочных продуктах (рис. 4.96). Нерасщепленная лактоза подвергается действию соответствующих ферментов микробной флоры толстого кишечника, что вызывает осмотическую диарею (выделение водянистого пенистого кала, имеющего

кислую реакцию) и выраженное газообразование в толстой кишке (метеоризм). Эти и некоторые другие симптомы обычно появляются через 1–2 ч после употребления молока и жирных молочных продуктов и исчезают при полном исключении их из пищевого рациона.

Рис. 4.96. Нарушение расщепления и всасывания лактозы при дефиците лактазы. Объяснение в тексте

Для подтверждения наличия гиполактазии, помимо клинических и анамнестических данных, чаще всего используют 3 лабораторных теста:

1. Водородный дыхательный тест с лактозой. Техника исследования аналогична описанному ниже

водородному дыхательному тесту с лактулозой, который используется для диагностики микробной контаминации тонкой кишки (см. рис. 4.102). Больные с лактазной недостаточностью в течение двух часов после приема 50 г лактозы выдыхают примерно в 2 раза больше водорода, чем здоровые лица.

Это связано с усиленным бактериальным расщеплением дисахарида лактозы в толстой кишке.

2. Определение характера гликемической кривой после нагрузки лактозой. Исследование проводится по стандартной методике. Натощак больной принимает 50 г молочного