6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Рис. 4.43. Типичное расположение горизонтальных уровней в раздутых петлях тонкой кишки при динамической непроходимости тонкого кишечника. Горизонтальные уровни (если они выявляются) располагаются на одной высоте

Эти и некоторые другие признаки, а также оценка клинических данных, в большинстве случаев позволяют дифференцировать динамическую и механическую непроходимость тонкого кишечника. В то же время следует помнить, что в поздних стадиях развития механической непроходимости, в частности, при так называемой странгуляционной непроходимости,

сопровождающейся перекручиванием и ущемлением брыжейки со сдавлением проходящих в ней кровеносных сосудов и развитием некроза кишечника, тонус последней резко снижается.

Поэтому характерное для механической непроходимости перемещение жидкости из одной петли в другую отсутствует. В результате горизонтальные уровни жидкости в «чашах Клойбера» находятся на одной линии.

Ясно, что в этих и во многих других случаях решающим моментом в дифференциальной диагностике

динамической и механической непроходимости является клиническая картина заболевания (признаки разлитого перитонита, интоксикация, болевой синдром, отсутствие перистальтики при аускультации живота и др.).

Болезнь Крона — это гранулематозное воспаление стенки кишки, чаще терминального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит), хотя при этом заболевании может поражаться любой участок тонкой и толстой кишки.

Характерно формирование язвенных свищей, стриктур и изменение рельефа слизистой.

При локализации патологического процесса в тонкой кишке наиболее информативно ее рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества через зонд, за связку Трейца. При таком

способе исследования обнаруживается неравномерное, прерывистое сужение кишки, деформация ее контуров, ригидность стенки, глубокие язвы, стриктуры, свищи, ограниченная подвижность кишечной стенки, а также зернистость рельефа слизистой по типу «булыжной мостовой» (рис. 4.44). Помимо рентгенологического исследования тонкого кишечника, всем больным с болезнью Крона показана ирригоскопия для исключения поражения толстого кишечника.

Рис. 4.44. Рентгенограмма тонкой кишки у больной с болезнью Крона. Объяснение в тексте

На рис. 4.45 представлена рентгенограмма больной с множественными дивертикулами тонкой кишки.

Рис. 4.45. Дивертикулез тонкого кишечника

4.2.4.Толстый кишечник. Ирригоскопия

Основным методом рентгенологического исследования толстой кишки является ирригоскопия. Метод заключается в ретроградном введении контрастного вещества через прямую кишку с помощью аппарата Боброва, что позволяет добиться тугого наполнения органа и подробно изучить положение, форму, размеры и особенности

контура толстой кишки. После дефекации и опорожнения толстой кишки в условиях малого наполнения органа изучают рельеф и мелкие патологические изменения слизистой оболочки. Используют также метод двойного контрастирования.

Подготовка к ирригоскопии и техника исследования

Перед проведением ирригоскопии предварительно должны быть осуществлены пальцевое исследование прямой кишки и

ректороманоскопия. Ирригоскопию назначают не раньше чем через 48–72 ч после ректороманоскопии.

За день до исследования из рациона исключают грубую пищу, содержащую клетчатку (овощи, фрукты), а также продукты, способствующие газообразованию в кишечнике (черный хлеб, молоко и др.), назначают обильное питье (при отсутствии противопоказаний — до 2 л в сутки).

Накануне исследования пациент получает слабительные средства (20–30 г магния сульфата и 2–3 таблетки бисакодила по 0,005 или 30–40 г касторового масла внутрь). Вечером и утром в день исследования ставят две очистительные клизмы. Ирригоскопия может быть осуществлена в амбулаторных условиях, хотя пациентов старше 75 лет целесообразно все же госпитализировать для проведения этой процедуры.

Интерпретация результатов

Интерпретация рентгенологической картины основана на тех же принципах, что и анализ результатов рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с применением перорального контрастирования. Диагностике помогает, в частности, выявление рентгенологических синдромов

расширения или сужения толстой кишки, определение «ниши», дефектов наполнения, изменений рельефа слизистой оболочки и оценка двигательной активности кишечника.

Следует помнить, что при тугом наполнении органа во время ирригоскопии просвет толстой кишки по понятным причинам выглядит значительно шире, чем при пероральном контрастировании. Кишка заполняется контрастным веществом равномерно, гаустры выражены умеренно (рис. 4.46 и 4.47).

В табл. 4.1. перечислены наиболее частые причины диффузного и локального расширения и сужения толстой кишки.

Рис. 4.46. Ирригоскопия. Прямая и сигмовидная кишки при тугом наполнении контрастным веществом

Рис. 4.47. Нормальная рентгенологическая картина толстого кишечника при двойном контрастировании (контрастное вещество и газ)

Таблица 4.1

Основные причины расширения и сужения толстой кишки

Заслуживает внимания описание рентгенологических признаков хронического колита, неспецифического язвенного колита и ишемического колита.

Хронический (неязвенный)

колитрентгенологически характеризуется патологической перестройкой рельефа слизистой оболочки, нарушением тонуса и эластичности стенки кишечника и

двигательными расстройствами. При ирригоскопии обращают на себя внимание неодинаковый просвет ободочной кишки, многочисленные асимметричные сокращения и спастические сужения вплоть до полного его прерывания (преходящего), которое приводит к задержке бария («симптом шнура»). Слизистая отечна, складки расширены, число их

уменьшено. Для хронического неязвенного колита характерно также наличие множественных асимметричных гаустраций. Наиболее частая

локализация патологического процесса — сигмовидная кишка (сигмоидит).

Язвенный неспецифический колит — это хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки,

характеризующееся развитиемнекротизирующего воспаления слиз истой оболочки, множественных язв, эрозий, псевдополипов и других изменений. При рентгенологическом исследовании в начальной стадии можно выявить пятнистый,

мелкосетчатый рельеф слизистой, мелкие остроконечные выступы на контурах кишки, иногда диффузное расширение кишки с отдельными циркулярными спастическими

сокращениями. Характерны рентгенологические признаки язв и эрозий, которые лучше выявляются при двойном контрастировании толстой кишки, а также исчезновение гаустраций.

Рельеф слизистой со временем приобретает «лоскутный» характер: островки неизмененной слизистой чередуются с участками, лишенными складок, — рубцами, образующимися на месте язв, и скоплениями псевдополипов. Просвет кишки может значительно суживаться, и кишка превращается в узкую ригидную трубку.

Наиболее серьезными осложнениями язвенного неспецифического колита являются:

1.перфорация язвы (на обзорной рентгенограмме выявляется свободный газ в брюшной полости или в забрюшинной клетчатке);

2.пенетрация язвы в субсерозный слой (при рентгенографии выявляется тонкая полоска газа в стенке кишки);

3.острая токсическая дилатация толстой кишки — местное или диффузное расширение более 6–10 см, способствующее перфорации;

4.образование ограниченных стриктур толстой кишки.

Запомните

При подозрении на перфорацию, пенетрацию или при острой токсической дилатации толстой кишки проведение ирригоскопии с тугим наполнением органа контрастной массой противопоказано.

Синдром раздраженной толстой кишкипредставляет собой функциональное заболевание толстой кишки, проявляющееся нарушением моторной, транспортной, всасывательной и

секреторной функций. Наличие в клинической картине симптомов (болевой синдром, запоры, чередующиеся с неустойчивым жидким стулом) заставляет дифференцировать эти функциональные расстройства с некоторыми органическими заболеваниями толстой кишки (хронический неязвенный колит, язвенный неспецифический колит и др.). Ирригоскопия, как правило, позволяет исключить органическую патологию и выявить разнообразные функциональные нарушения: неравномерные

гаустрации, участки спастического сокращения и атонии толстой кишки, а также неполное опорожнение от контрастного вещества после акта дефекации (рис. 4.48).

Рис. 4.48. Ирригоскопия с двойным контрастированием у больной с синдромом раздраженной толстой кишки а — горизонтальное положение пациентки: выявляется неравномерный просвет толстой кишки: чередование

участков спатического сокращения и дистонии толстой кишки; б — вертикальное положение после дефекации: определяется неравномерный просвет и неполное опорожнение толстой кишки после дефекации

Болезнь Крона. Как было указано выше, патологический процесс при этом заболевании может локализоваться в любом отделе кишечника (чаще в терминальной части подвздошной кишки). При поражении толстого кишечника ирригоскопия или

двойное контрастирование позволяют выявить неравномерное уменьшение просвета, ригидность стенок, нечеткость и деформацию контура кишки, сглаженность гаустраций, плоские язвы, стриктуры, свищи и изменение рельефа слизистой по типу «булыжной мостовой» (рис. 4.49).

Рис. 4.49. Ирригоскопия у больного с болезнью Крона и поражением тонкого и толстого кишечника. Видна стриктура подвздошной кишки

Рак толстой кишки. Рентгенологическая диагностика рака толстой кишки складывается из анализа рентгенологической картины, полученной как при тугом

наполнении органа, так и в условиях малого ее наполнения (после опорожнения толстой кишки). Наиболее характерными рентгенологическими признаками рака толстой кишки являются:

1.дефект наполнения (краевой, циркулярный или центральный);

2.ограниченное сужение кишки, сопровождающееся ее расширением выше и ниже пораженного опухолью сегмента (рис.

4.50, б);

3.неровность контура кишки, атипичный рельеф слизистой, обрыв складок и отсутствие гаустр в области поражения

(рис. 4.50, в);

4.ригидность стенок кишки;