6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Рис. 4.12. Особенности строения слизистой оболочки тонкой кишки.

а — круговые складки Керкринга, б — ворсинки, располагающиеся на круговых складках, в — строение ворсинок, г — микроворсинки, расположенные на энтероцитах

Функциональной единицей слизистой является ворсинка с ее внутренним содержимым и лежащими под ней структурами и крипта, разделяющая соседние ворсинки (рис. 4.13). Внутри каждой ворсинки расположен центральный лимфатический капилляр, который соединяется с лимфатическими сосудами подслизистого слоя, и сплетение кровеносных капилляров. Кровь, оттекающая от ворсинок, поступает в воротную вену. Эпителий ворсинок

представлен энтероцитами, участвующими в переваривании и

всасывании веществ, хотя на ворсинках имеются также бокаловидные и другие клетки.

Рис. 4.13. Строение ворсинки слизистой оболочки кишечника (по Yamada et al., 1995, в модификации)

Ворсинки отделены друг от друга криптами, в глубине которых образуются относительно недифференцированные цилиндрические

клетки. Пролиферируя и созревая, они очень быстро (в течение 24–36 ч) мигрируют к вершине ворсинки, восполняя слущенные или поврежденные клетки ворсинок. Всасывание различных компонентов пищи происходит в

основном в верхней части ворсинки, а секреция — в криптах. Микроворсинки представляют собой микроскопические выросты на поверхности энтероцита, обращенной в просвет кишечника. Каждый энтероцит содержит от 650 до 3500 таких микроворсинок. В тонком кишечнике

микроворсинки покрыты дополнительным волокнистым слоем — гликокаликсом, в котором присутствуют пищеварительные ферменты. Гликокаликс покрыт тонким слоем воды, плотно с ним связанным («неперемешивающийся водный слой»).

Всасывание воды в кишечнике

Общее количество жидкости, поступающей в желудочнокишечный тракт за сутки, составляет в среднем около 8,5–9 л (пища, слюна, кишечный и панкреатический соки, желчь) (рис. 4.14). Из них у здорового человека всасывается обратно в тонком кишечнике более 7 л, в толстом — около 1,5–2,0 л. Таким образом, с калом за сутки выделяется всего около 1% жидкости (100 мл).

Всасывание воды в кишечнике всегда сопряжено с всасыванием осмотически активных веществ (ионов Na+,

глюкозы, лактозы и др.). В норме восстановление осмолярности химуса происходит в течение нескольких минут.

При гиперосмолярности вода поступает в просвет кишечника, при гипоосмолярности, наоборот, быстро всасывается. При некоторых видах патологии (дисахаридазная недостаточность) резкое увеличение осмолярности кишечного содержимого, так же как и непосредственное повреждение энтероцитов (энтериты), может сопровождаться уменьшением всасывания воды в тонком кишечнике и увеличением ее экскреции с калом (диарея). Процессы переваривания и всасывания в тонком кишечнике углеводов, белков, жиров и минеральных веществ подробно рассматривались в главе 1.

Рис. 4.14. Поступление и всасывание воды в желудочно-кишечном трате. Объяснение в текте

4.1.3.Толстый кишечник

Основная функция толстой кишки заключается в превращении жидкого содержимого подвздошной кишки в плотные каловые массы. Это обеспечивается обратным всасыванием воды и электролитов, непропульсивными

сокращениями кишечника, способствующими перемешиванию содержимого кишечника и «отжиманию» влаги, а также перистальтическими сокращениями, продвигающими каловые массы к анальному отверстию.

Следует помнить, что в норме в толстом кишечнике преобладают неупорядоченные непропульсивные сокращения циркулярных мышц, происходящие иногда одновременно в нескольких местах.

Запомните

Моторная функция кишечника усиливается сразу после приема пищи, что объясняется возникновением так называемого желудочно-кишечного рефлекса, возникающего под действием пищеварительной (желудочной)

стимуляции блуждающего нерва и высвобождения гастрина и холецистокинина — основных гуморальных стимуляторов двигательной активности толстого

кишечника. Секретин, глюкагон и нейроны межмышечного нервного сплетенияугнетают моторную активность кишечника.

Вслизистой оболочке толстого кишечника отсутствуют ворсинки, хотя на поверхности эпителиальных клеток имеются микроворсинки. Толстый кишечник, особенно в области аппендикса, содержит большое количество лимфоидной ткани иплазматических клеток, обеспечивающих иммунную защиту организма.

Внорме верхние отделы тонкого кишечника

практически стерильны. В подвздошной кишке число бактерий составляет 106/мл химуса, а в толстом кишечнике, за пределами илеоцекальной заслонки, 1011 — 1012/мл. В толстом кишечнике присутствуют более 400 видов бактерий. Большая часть из них представлена

строгими анаэробами Bifidus и Bacteroides. Аэробные бактерии типа E. coli, энтерококков, лактобактерий составляют всего 1– 2% от общего числа бактерий. Бактерии составляют около 50% сухого вещества каловых масс.

Под действием бактериальных липаз в толстом кишечнике может происходить расщепление непереваренных и невсосавшихся в тонком кишечнике жиров пищи с образованием жирных кислот. Часть жирных кислот с короткой цепью всасывается здесь путем пассивной неионной

диффузии. Белки, углеводы, жирные кислоты с длинной цепью и глицериды в толстом кишечнике не всасываются.

4.2.1.Техника исследования

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника — это один из основных высокоинформативных методов инструментальной диагностики заболеваний этих органов. В клинике используется несколько способов рентгенологического исследования:

1.Обзорная рентгенограмма брюшной полости.

2.Искусственное контрастирование пищевода, желудка и кишечника путем приема внутрь водной взвеси сульфата бария («контрастный завтрак»).

3.Ирригоскопия — ретроградное контрастирование

толстой кишки путем введения бариевой взвеси через задний проход.

4.Пневмография пищевода и желудка — раздувание пищевода и желудка газом.

5.Париетография — раздувание пищевода или желудка газом в сочетании с введением газа в медиастинальную клетчатку (париетография пищевода) или в брюшную полость (париетография желудка).

6.Релаксационная дуоденография — введение бариевой взвеси в кишку в условиях ее гипотонии, вызванной действием фармакологических средств.

7.Чреззондовое ретроградное контрастирование тонкой кишки — введение бариевой взвеси в кишку через зонд.

8.Двойное контрастирование толстой кишки — раздувание воздухом толстой кишки после введения в нее небольшого количества бариевой взвеси и др.

Из приведенных способов рентгенологического исследования органов пищеварения три первых используются

наиболее часто, а остальные являются вспомогательными методами исследования.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости в

вертикальном положении пациента наиболее информативна при наличии симптомов острого живота:

1. при динамической или механической непроходимости кишечника (горизонтальные уровни жидкости в брюшной полости);

2.при перфорации желудка или кишечника (скопление газа под куполом диафрагмы);

3.при остром панкреатите (сегментарное скопление газа в тощей кишке и симптом «дежурной петли»).

Некоторые рентгенологические признаки, выявляемые при обзорной рентгенографии брюшной полости при этих патологических состояниях, описаны ниже.

Искусственное контрастирование пищевода, желудка и кишечника путем приема внутрь водной взвеси бария сульфата («контрастный завтрак») является наиболее

распространенным способом рентгенологического исследования этих органов. Такой метод позволяет изучить строение пищеварительного канала, практически на всем его протяжении, хотя наиболее ценная информация может быть получена при исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию. За 2–3 дня до исследования пациенту назначают диету,

исключающую продукты, способствующие газообразованию в кишечнике (черный хлеб, овощи, молоко и др.). У больных, страдающих метеоризмом, целесообразно

назначить активированный уголь. Исследование проводится утром натощак, поэтому последний прием

пищи допускается не позднее 20 ч накануне исследования. Если пациент страдает запорами, накануне вечером и утром за 2 ч до исследования ему ставят очистительные клизмы. Если функция кишечника не нарушена, необходимости в этой процедуре нет.

Техника исследования. Рентгенологическое исследование проводят утром натощак. Вначале производят обзорную рентгеноскопию, а при необходимости — рентгенографию органов брюшной полости, обращая внимание на наличие горизонтальных уровней, газа в брюшной полости и других патологических признаков (см. ниже).

Затем предлагают пациенту выпить один глоток бариевой взвеси и обращают внимание на ее прохождение по пищеводу, поступление в желудок и распределение бария между складками слизистой. Это позволяет изучить рельеф слизистой этих органов в условиях так называемого малого наполнения.

После этого пациент быстро проглатывает оставшееся количество бариевой взвеси (около 200 мл), и исследование желудка и двенадцатиперстной кишки продолжают

в условиях так называемого тугого наполненияэтих органов. Таким образом, в зависимости от количества введенной бариевой взвеси можно добиться разной степени наполнения этих органов контрастным веществом.

Запомните

При тугом (большом) наполнении пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки создаются оптимальные условия для

изучения положения, формы, величины и структуры тени исследуемого органа, а также его смещаемости и моторной функции. При малом

наполнении органов контрастным веществом барий локализуется между складками слизистой, что дает возможность изучить рельеф слизистой и выявить в нем мелкие патологические образования, как бы обмазанные налетом бария.

Следует добавить, что рельеф слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях малого наполнения можно изучать также после перехода контрастного вещества в нижележащие органы, т. е. через некоторое время после создания их тугого наполнения. Желудок полностью опорожняется от бариевой взвеси через 1,5–3,0 ч.

Метод перорального приема контрастного вещества не позволяет добиться «тугого» наполнения тонкой и толстой кишки, и исследование проводится в условиях их малого наполнения, что дает возможность изучить рельеф слизистой и моторную функцию кишечника. Следует помнить, что петли тонкой кишки заполняются контрастным веществом в течение 3–5 ч, слепая и восходящая ободочная кишка — 6–9 ч, а вся толстая кишка — через 24 ч после приема бария внутрь.

Тугое наполнение двенадцатиперстной и тощей кишки достигается путемчреззондового введения контрастного вещества в соответствующие отделы кишечника, а толстой кишки

— только ретроградным введением бариевой взвеси, например с помощью аппарата Боброва (ирригоскопия). В последнем случае после акта дефекации и опорожнения толстой кишки возможно изучение рельефа слизистой в условиях малого наполнения кишечника.

Наконец, с целью лучшего контрастирования могут применяться дополнительное введение газа в пищевод, желудок или толстый кишечник (метод пневмографии), а также сочетание этой методики с введением газа (закиси азота, углекислого газа) вокруг исследуемого органа (париетография).

Запомните

Метод пневмографии позволяет контрастировать внутреннюю поверхность исследуемого органа и изучать преимущественно рельеф слизистой,

а способ париетографии дает возможность получать изображение всей стенки органа.

При париетографии пищевода последний раздувают воздухом и одновременно газ вводят в медиастинальную клетчатку (пневмомедиастинография) путем ее пункции.

Париетография желудка заключается во введении газа в брюшную полсть (пневмоперитонеум) и раздувании желудка воздухом. При париетографии толстой кишки сочетают пневмоперитонеум с раздуванием кишки воздухом. При исследовании толстого кишечника иногда используют также метод двойного контрастирования —

раздувание воздухом толстого кишечника после введения в

нее небольшого количества бария.

4.2.2.Интерпретация результатов рентгенологического исследо вания

При рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и кишечника многочисленные патологические изменения этих органов могут быть описаны в виде нескольких рентгенологических синдромов (Л.Д.Линденбратен и др.):

1.синдрома расширения пищеварительного канала (диффузного или локального);

2.синдрома сужения пищеварительного канала (диффузного или локального);

3.синдрома неровности контура с наличием ниши;