6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Рис. 3.311. Коронароангиограмма в норме (а) и при окклюзии передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (б)

Запомните

Наиболее тяжелое течение заболевания и наихудший прогноз отмечаются при поражении ствола ЛКА. Имеется также четкая зависимость тяжести течения ИБС и числа пораженных КА: наихудший прогноз наблюдается при

гемодинамически значимом сужении трех основных КА (ПМЖВ, ОВ и ПКА).

Степень сужения КА также имеет важное прогностическое значение. Гемодинамически значимым считают сужение просвета венечных артерий на 70% и более. Стеноз КАдо 50% расценивается как гемодинамически незначимый. Однако следует иметь в виду, что конкретные клинические проявления ИБСзависят не только от степени сужения КА, но и

от многих других факторов, например от степени развития коллатерального кровотока, состояния системы гемостаза, вегетативной регуляции сосудистого тонуса, склонности к спазму венечных артерий и др. Иными словами, даже при относительно малом сужении КА или при его отсутствии (по данным КАГ) при определенных обстоятельствах может развиться обширный острый ИМ. С другой

стороны, нередки случаи, когда при хорошо развитой сети коллатеральных сосудов даже полная окклюзия одной КА длительное время может не сопровождаться возникновением ИМ.

Оценка характера коллатерального кровообращения имеет, таким образом, важное диагностическое значение. Обычно при значительном и распространенном поражении КА и длительном течении ИБС при КАГ выявляется хорошо развитая сеть коллатералей, тогда как у больных с «коротким»ишемическим анамнезом и стенозом одной КА коллатеральное кровообращение

выражено хуже. Последнее обстоятельство имеет особое значение в случаях внезапного тромбоза, сопровождающегося, как правило,

возникновением распространенного и трансмурального некроза сердечной мышцы (например у сравнительно молодых больныхИБС).

Запомните

К числу признаков нарушения коронарного кровообращения, выявляемых у больных ИБС при КАГ и имеющих особенно неблагоприятное прогностическое значение, относятся:

1.Поражение ствола ЛКА.

2.Трехсосудистое поражение КА (ПМЖВ, ОВ и ПКА).

3.Сужение просвета венечных артерий на 70% и больше (особенно окклюзия КА).

4.Слабое развитие коллатерального кровообращения.

Следует также помнить, что в некоторых случаях у больных с типичной клинической картиной ИБС при обычном коронароангиографическом исследовании описанные изменения КА не выявлются вообще. В этих случаях, как правило, речь идет о преобладании

функциональных нарушений венечных сосудов. Нередко у таких

больных (например у пациентов с вариантной стенокардией Принцметала) введение во время

КАГ мощного стимулятора a-адренорецепторов эрготамина сопровождается возникновением выраженного локального спазма КА, что дает возможность объективно подтвердить диагноз ИБС и уточнить основной механизм коронарной недостаточности.

3.8.Радионуклидные методы исследования

Спектр использования радионуклидных (радиоизотопных) методов исследования в современной

кардиологической клинике весьма многообразен, хотя они находят применение, как правило, в крупных диагностических центрах, оснащенных соответствующей аппаратурой. Наибольшее распространение получили следующие методы:

1) радиокардиография; 2) радиоизотопная вентрикулография; 3) сцинтиграфия миокарда с 201Тl; 4) сцинтиграфия миокарда с 99mTeSu — пирофосфатом; 5) радиоизотопная ренография с 131I- гиппураном.

3.8.1.Радиокардиография

Радиокардиография относится к числу многочисленных методов разведения индикаторов (см. выше) и используется для определения показателей гемодинамики (УО,МО, ОЦК и др.). В качестве индикатора обычно применяют 131I-альбумин,

который вводят внутривенно в дозе 0,4–0,5 мкКи на 1 кг массы тела.

Гамма-излучение регистрируют над областью сердца в III–IV межреберье слева от грудины, получая двугорбую кривую, соответствующую прохождению крови вначале через правые, а затем через левые отделы сердца (рис. 3.312).

Рис. 3.312. Радиокардиограмма.

I — фаза правого желудочка, II — фаза левого желудочка, III — фаза равновесия (плато), h — высота плато равновесия, ТМК — время циркуляции крови в малом круге кровообращения

После того, как на радиокардиограмме регистрируется так называемый равновесный уровень радиоактивности — плато (обычно через 10–15 мин после введения 131 I-альбумина),

из другой руки берут 5 мл крови для калибровки радиокардиограммы и

расчета показателей ОЦП и ОЦК. Планиметрически определяют также площадь под кривой радиокардиограммы (см2).

Объем циркулирующей плазмы (ОЦП)рассчитывают по формуле:

ОЦП = I / Апробы ,

где ОЦП — объем циркулирующей плазмы, I—

суммарная радиоактивность введенного индикатора (имп х мин– 1), Апробы —активность индикатора в 1 мл пробы крови, взятой через 10–15 мин после его введения (имп х мин–1).

Зная ОЦП, рассчитывают объем циркулирующей крови (ОЦК):

ОЦК = ОЦП / 100 - Ht х 0,91,

где ОЦК — объем циркулирующей крови, Ht— гематокрит, 0,91 — коэффициент.

Величину МО определяют по следующей формуле:

МО = I х h х Тр / Апробы х S (л х мин–1),

где I — активность введенного индикатора (имп х мин–1), h — высота плато (см), Тр — скорость протяжки ленты самописца (см х мин–1), Апробы — активность индикатора в 1 мл пробы крови (имп х мин–1), S — площадь радиокардиограммы

(см2), определяемая планиметрически.

Анализ радиокардиограммы позволяет рассчитать время кровотока в малом кругекровообращения (Тмк) — интервал между максимальными точками первого и второго пиков радиокардиограммы. Объем циркулирующей крови в легких (ОЦКЛ) вычисляют по формуле:

ОЦКЛ = СИ - Тмк / 60 (мл х мин–1 х м–2), где СИ — сердечный индекс, Тмк — время циркуляции крови в малом круге.

3.8.2.Радиоизотопная вентрикулография

Радиоизотопная вентрикулография — один из наиболее информативных и в то же время безопасных методов оценки сократительной способности и локальной функции левого желудочка, который все шире применяется при обследовании больных ИБС, в том числе острым инфарктом миокарда.

В отличие от рентгеноконтрастной вентрикулографии метод не требует катетеризации полостей сердца:

радиоактивный индикатор (99 mТс-пертехнетат или 99 mТсальбумин) вводится внутривенно.

Регистрацию радиоактивности в прекардиальной области осуществляют с помощью сцинтилляционной гамма-

камеры. Анализируют либо первое прохождение индикатора по правым и левым отделам сердца, либо суммарную радионуклидную информацию, полученную на

основании компьютерной обработки 300–500 сердечных

циклов уже после наступления равновесного состояния, т. е. после полного разведения препарата в крови. В том и другом случае радионуклидную информацию синхронизируют с ЭКГ и разбивают на отдельные кадры, длительность каждого из которых не превышает 40–50 мс.

Таким образом получают серию изображений левого желудочка в период систолы и диастолы.

На основании этих данных рассчитываютфракцию выброса

(ФВ):

ФВ = Икд - Икс / Икд ,

где Икд и Икс — суммарная радиоактивность в проекции левого желудочка соответственно в конце диастолы и в конце систолы желудочка.

Рассчитанная таким образом ФВ интегрально отражает сократительную функцию левого желудочка (или при необходимости —правого желудочка).

Кроме того, радиоизотопная вентрикулография позволяет достаточно хорошо оценить движение стенки левого желудочка на протяжении сердечного цикла и выявить локальные нарушения сократимости миокарда, характерные для больных ИБС(гипокинезия, акинезия и дискинезия).

Повторные изображения сердца и его полостей могут быть получены на протяжении 20 ч после введения индикатора, что дает возможность оценить динамику ФВ и локальной сократимости миокарда после проведения функциональных нагрузочных тестов или после приема различных лекарственных препаратов и других воздействий. Например, у больных ИБС после физической нагрузки отсутствует

прирост ФВ и выявляются локальные нарушения сократимости, а

после приема нитроглицерина может наблюдаться кратковременное увеличение ФВ.

Таким образом, метод радиоизотопной вентрикулографии, отличаясь высокой информативностью, безопасностью для больного и возможностью проведения повторных исследований, может быть использован для диагностики и количественной оценки:

1.ИБС (хронических форм ИБС и острого инфаркта миокарда);

2.недостаточности митрального клапана;

3.постинфарктной аневризмы;

4.разрывов межжелудочковой перегородки у больных острым инфарктом миокарда;

5.нарушений сократимости миокарда у

больных ИБС, миокардитами, кардиомиопатиями и другими заболеваниями сердца.

3.8.3.Сцинтиграфия миокарда

Сцинтиграфия миокарда — это метод визуализации сердечной мышцы, основанный на способности интактного или,

наоборот, некротизированного миокарда накапливать некоторые радионуклидные соединения. В клинической практике наиболее широко применяют два метода сцинтиграфии

миокарда: перфузионную сцинтиграфию с201Тl и сцинтиграфию с 99Те.

Сцинтиграфия миокарда с 201Тl (таллием) используется для выявления локальных нарушений коронарного кровотока у больныхИБС. Метод основан на способности интактного миокарда активно накапливать201Тl. При нормальном

коронарном кровоснабжении около 85–90% введенного внутривенно таллия захватывается миокардом. При нарушении коронарного кровотока у

больных ИБС уровень экстракции этого вещества в бассейне стенозированной коронарной артерии заметно снижается. Исследования выполняют в специальном помещении, предназначенном для проведения радионуклидных исследований и оборудованном сцинтилляционной гаммакамерой, позволяющей получать изображение сердца в трех

стандартных проекциях (рис. 3.313): передней прямой, левой передней косой (при повороте больного на 45°) и левой боковой (поворот на 90°). В каждой из этих проекций в течение 3–5 мин происходит накопление импульсов гаммаизлучения, возникающего при распаде 201Тl, захваченного

интактным миокардом. Чем лучше перфузия миокарда, тем более высокая степень радиоактивности регистрируется на экране компьютера. Наоборот, при локальном нарушении перфузии миокарда (ишемия, некроз, постинфарктный рубец) на сцинтиграммах выявляются «холодные» зоныснижения или отсутствия радиоактивности.

Рис. 3.313. Стандартные проекции перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Tl: а — передняя прямая проекция, б — левая передняя косая проекция, в — левая боковая проекция. Слева показано положение грудной клетки пациента по отношению к датчику, в центре — проекции сердца, справа — схематические изображения сцинтиграмм миокарда с выделением нескольких сегментов: 1 — переднебокового, 2 — верхушечного, 3 — заднедиафрагмального (нижнего), 4 — перегородочного, 5 — бокового, 6 — заднебазального сегментов; 7 — проекция передней стенки ЛЖ