Вегетации на трикуспидальном клапане
Инфекционный эндокардит. Диагностика.
Основные критерии DUKE для клинической диагностики ИЭ
Положительная гемокультура, характерная для ИЭ |
|
||||||
для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух |
- Типичный |
||||||
|
|
||||||
bovis, |
флаконов: зеленящие стрептококки, Streptococcus |
|
|||||
бактерии группы НАСЕК, внебольничный штамм |
|
||||||
Staphylococcus |
aureus или энтерококки при отсутствии |
- |
|||||
первичного очага. |
|
|
|
|
|
||
Повторные положительные гемокультуры, характерные для ИЭ: |
|||||||
образцах крови, взятых с интервалом более 12 ч |
|
||||||
во всех 3, в 3 из 4 или в большинстве другого числа образцов |
|||||||
крови, взятых на посев с более чем часовым промежутком |
|
||||||
между первым и последним образцами |
|
|
|
||||
Доказательства вовлечения эндокарда |
|
|
|||||
• Наличие характерных ЭхоКГ-признаков: |
|
|
|
||||
|
|
- вегетации на клапанах или других |
|
||||
структурах, по ходу протоков |
|
регургитации крови, на |
|
||||
имплантированных материалах в |
|
отсутствие других |
|
||||
анатомических отклонений |
|
|
|
|
|
||
|
- абсцессы |
- измененные искусственные - |
|
||||
клапаны |
|
|
|
||||
Инфекционный эндокардит. Диагностика.
Дополнительные критерии DUKE для клинической диагностики ИЭ
1.Предшествующие заболевания сердца или внутривенное введение наркотиков
2.Лихорадка выше 38oС
3.Сосудистые проявления - крупные артериальные эмболы, септические инфаркты легких, микотическая аневризма, внутричерепные кровоизлеяния, геморрагии в конъюктиву
4.Иммунные нарушения - гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительная проба на ревматоидный фактор
5.Микробиологическое подтверждение - положительный результат посева крови с выделением микроорганизмов, не соответствующих основным критериям, или серологическое подтверждение активной инфекции в отсутствие микроорганизма, обычно вызывающего ИЭ
6.ЭхоКГ - признаки, сходные с таковыми при ИЭ, но не соответствующие основным критериям
Инфекционный эндокардит. Диагностика.
Критерии DUKE для клинической диагностики ИЭ
Диагноз: становится на основании 2 основных критериев или 1 основного и 3 малых крите
или 5 малых критериев
Инфекционный эндокардит искусственного клапана.
встречается у 1-4% больных после протезирования.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Ранний эндокардит (в течение 2 месяцев после операции) Поздний эндокардит (более чем 2 месяца после операции
Основные возбудители
Ранний послеоперационный бактериальный эндокардит
Staph. aureus, Staph. epidermidis, грамотрицательные палочки, Candida spp. и другие условно-патогенные микроорганизмы.
Поздний послеоперационный бактериальный эндокардит
зеленящий стрептококк
Инфекционный эндокардит. Диагностика.
Диагностическая концепция
Врачу поликлиники следует подозревать инфекционный эндокардит в каждом случае лихорадки неясного генеза.
Наиболее надежный тест - посев крови. Забор крови 3 раза из разных вен на высоте лихорадки.
Инфекционный эндокардит. Диагностика.
Критерии диагноза.
I. Достоверный |
Лихорадка, шум в сердце, эмболии, бактериемия, |
диагноз |
вегетации |
II. Вероятный |
Лихорадка, шум в сердце, эмболии, бактериемия, |
диагноз |
вегетаций нет |
III. Возможный |
Лихорадка неясного генеза, эмболии или шум в |
диагноз |
сердце. |
Прогноз: зависит от лечения. При адекватной антибактериальной терапии 70% выживает в течение 5 лет.
Пациент с подозрением на инфекционный эндокардит должен быть немедленно госпитализирован.
Лечение: ведущее - антибактериальная терапия. Выбор препарата зависит от типа клапана (естественный/искусственный)
Инфекционный эндокардит. Лечение.
Инфекционный эндокардит стрептококковой этиологии
Стрептококковый ИЭ встречается в 55–65% случаев.
Значения минимальных подавляющих концентраций (МПК) пенициллина для зеленящих стрептококков и Streptococcus bovis могут широко варьировать.
К пенициллинорезистентным относятся штаммы стрептококков с МПК более 0,5 мг/л.
В зависимости от значения МПК выбирают различные режимы антибактериальной терапии
Инфекционный эндокардит. Лечение.
Инфекционный эндокардит стрептококковой этиологии
антибиотик |
Режим терапии |
Длительность |
|
|
терапии |
||
|
|
|
|
А. Пенициллиночувствительные штаммы, МПК<0,1 мг/л |
|||
Бензилпенициллин |
12–24 млн/ЕД/сут внутривенно в виде |
4 недели |
|
или цефтриаксон |
непрерывной инфузии или в равных |
|
|
|
дозах каждые 4 ч 2 г/сут внутривенно |
|
|
|
или внутримышечно однократно |
|
|
Бензилпенициллин |
Вышеуказанная доза |
|
2 недели |
+ Гентамицин |
3 мг/кг/сут внутривенно или |
|
|
или тобрамицин |
внутримышечно в 2–3 введения |
|
|
Цефтриаксон |
Вышеуказанная доза |
|
2 недели |
+ Нетилмицин |
4 мг/кг/сут внутривенно однократно |
|
|
или гентамицин |
3 мг/кг/сут внутривенно или внутримышечно |
||
|
однократно |
|
|
Ванкомицин |
30 мг/кг/сут внутривенно в 2 введения |
4 недели |
|
10 мг/кг внутривенно или внутримышечно |
|||
или |
каждые 12 часов (9 доз), затем 10 мг/кг |
|
|
тейкопланин |
ежедневно |
|
|
Инфекционный эндокардит. Лечение.
Инфекционный эндокардит стрептококковой этиологии
антибиотик |
Режим терапии |
Длительность |
|
терапии |
|||
|
|
Б. Чувствительность к пенициллину >0,1 мг/л - <0,5 мг/л или ИЭ скусственных клапанов, вызванный штаммами с МПК пенициллина <0,1 мг/л
Бензилпенициллин |
Вышеуказанная доза |
или цефтриаксон |
|
+ |
|
Гентамицин |
Вышеуказанная доза |
или тобрамицин |
|
или нетилмицин |
|
Ванкомицин |
Вышеуказанная доза |
|
или тейкопланин |
||
|
4-6 недель
4-6 недель
4-6 недель